高危非致殘性缺血性腦血管事件與認(rèn)知障礙

周知微，馬萌萌，何俐

缺血性腦血管病是世界范圍內(nèi)致殘致死的主要原因。按照缺血性腦血管病的病情嚴(yán)重程度和臨床結(jié)局，可將其分為致殘性缺血性腦血管事件（遺留殘疾）和非致殘性缺血性腦血管事件（non-disabling ischemic cerebrovascular events，NICE）（不遺留殘疾）。一部分NICE患者在一段時間內(nèi)復(fù)發(fā)成為嚴(yán)重的卒中，稱為高危非致殘性缺血性腦血管事件（high risk non-disabling ischemic cerebrovascular events，HR-NICE）[1]。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中常見的并發(fā)癥，不僅降低患者生命質(zhì)量，而且顯著縮短卒中患者的生存時間，給家庭及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。HR-NICE所致認(rèn)知障礙癥狀隱匿，不易察覺，影響患者精細(xì)工作能力及社會活動，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，需要高度重視。本文對HR-NICE及HRNICE所致認(rèn)知障礙進行全面綜述，為臨床實踐提供參考。

1 定義

HR-NICE是一類醫(yī)學(xué)急癥，包括以下三類人群：①發(fā)病時間＜24 h的高危短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）（ABCD2≥4分）和輕型卒中；②急性多發(fā)性腦梗死；③顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%[2]。認(rèn)知功能包括記憶、注意、語言、執(zhí)行、推理、計算和定向力等多個領(lǐng)域。認(rèn)知障礙指上述領(lǐng)域中的一項或多項功能受損，可以不同程度影響患者的社會功能和生活質(zhì)量，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致患者死亡。PSCI是指在卒中這一臨床事件發(fā)生后6個月內(nèi)出現(xiàn)的達到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性，包括了非癡呆性卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment nodementia，PSCIND）和卒中后癡呆（poststroke dementia，PSD）。除顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%外，HR-NICE所致認(rèn)知障礙大多屬于PSCI定義的范疇。

2 HR-NICE及其所致認(rèn)知障礙的流行病學(xué)及危害

2.1 流行病學(xué) 中國每年約有900萬人發(fā)生輕型卒中。我國2010年TIA流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國TIA的患病率約為2.27%，給社會和經(jīng)濟帶來巨大的負(fù)擔(dān)[3]。無癥狀性頸動脈狹窄（狹窄≥50%）的總體患病率為4.2%，而中國南方人群頸動脈狹窄（狹窄≥50%）的患病率為9.4%，中國北方頸動脈狹窄（狹窄≥50%）的患病率較南方高，為17.3%[2，4-5]。

既往研究提示TIA和小卒中患者的認(rèn)知障礙患病率為5%～70%[2]，各研究的認(rèn)知障礙患病率不同，可能與各研究間使用的認(rèn)知障礙篩查量表不同有關(guān)。使用簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）量表、蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和成套神經(jīng)心理測驗（neuropsychological test battery）評估認(rèn)知功能障礙的研究，其總體認(rèn)知障礙患病率分別為17%、54%和39%。頸動脈狹窄患者認(rèn)知障礙的患病率為26.51%，頸動脈狹窄程度越重，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險越高。

2.2 危害 HR-NICE的臨床表現(xiàn)之一為短暫性認(rèn)知功能下降（transient cognitive impairment，TCI），即TIA或小卒中患者在1個月內(nèi)MMSE評分較基線評分升高≥2分，部分TCI會持續(xù)存在，增加此類患者發(fā)生認(rèn)知障礙的易感。盡管HR-NICE患者肢體功能可能完全恢復(fù)，部分患者的認(rèn)知功能下降可持續(xù)存在[6]，導(dǎo)致HR-NICE后認(rèn)知障礙。

HR-NICE認(rèn)知障礙以PSCIND為主，PSCIND發(fā)展為癡呆的風(fēng)險是正常人的6.4倍。HR-NICE患者三大最常見受損的認(rèn)知領(lǐng)域是視覺運動速度、注意力/執(zhí)行功能、視空間能力[7-8]。HR-NICE認(rèn)知障礙不但影響患者的生存率，且嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和社會功能，與患者的長期預(yù)后不佳有關(guān)[9]。

3 HR-NICE認(rèn)知障礙的識別

HR-NICE認(rèn)知障礙的危害極大，因此盡早識別HR-NICE患者具有十分重要的臨床意義，由于PSCI包括大部分HR-NICE類型，因此主要參考《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》的建議對HR-NICE患者綜合評估[10]，包括以下幾個方面。

3.1 臨床評估 臨床評估包括病史采集和體格檢查兩個方面。

3.1.1 病史采集 采集患者的一般情況，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)等；詳細(xì)采集認(rèn)知障礙的起病時間、起病形式、具體表現(xiàn)；認(rèn)知障礙是否對日常生活和社會功能產(chǎn)生影響；是否有缺血性卒中病史與認(rèn)知障礙，以及是否有其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病或病史。

3.1.2 體格檢查 進行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，尋找支持腦血管病的局灶體征，如構(gòu)音障礙、中樞性面舌癱、偏癱、感覺障礙、共濟失調(diào)、病理征等。

3.2 神經(jīng)心理評估 神經(jīng)心理檢查可以客觀反映患者的認(rèn)知功能，監(jiān)測療效和病情轉(zhuǎn)歸。

3.2.1 認(rèn)知功能評估量表

3.2.1.1 認(rèn)知功能篩查量表 MMSE是應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表，還有記憶障礙自評量表、簡易認(rèn)知評估量表、美國神經(jīng)病學(xué)和卒中協(xié)會/加拿大卒中網(wǎng)（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）5 min測驗。

3.2.1.2 單項認(rèn)知評估量表 記憶力評估：Wechsler成人記憶量表、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院心理研究所成人記憶量表等。執(zhí)行功能評估：威斯康星卡片分類測驗、倫敦塔測驗、數(shù)字-符號轉(zhuǎn)換測驗、符號數(shù)字模式測驗、連線測驗、Stroop測驗、語音流暢性測驗、語義流暢性測驗等。語言能力評估：包括Boston命名測驗、詞語流暢性測驗、漢語失語成套測驗。視空間結(jié)構(gòu)能力評估：圖形臨摹、畫鐘測驗、積木測驗等。卒中后語言障礙評估：波士頓命名測驗、詞語流暢性測驗、北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語失語成套測驗和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法。

3.2.1.3 全認(rèn)知域評估測驗 MoCA、NINDSCSN 30 min和60 min測驗。

3.2.2 日常生活和社會能力的評估 常用量表包括日常生活能力量表、工具性日常能力、社會功能問卷。

3.2.3 精神和行為癥狀的評估 包括神經(jīng)精神問卷、漢密頓抑郁量表。

4 HR-NICE認(rèn)知障礙的綜合干預(yù)

4.1 HR-NICE認(rèn)知障礙的預(yù)防 HR-NICE所致的認(rèn)知障礙，其主要危險因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥及顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化等卒中危險因素及卒中本身（如卒中類型、病變部位、病灶特點及卒中次數(shù)等）。HR-NICE認(rèn)知障礙的預(yù)防包括一級預(yù)防（控制HR-NICE的危險因素，減少HR-NICE的發(fā)生及嚴(yán)重程度）和二級預(yù)防（對于已經(jīng)發(fā)生了HR-NICE或HR-NICE后認(rèn)知障礙的患者，最佳的急性治療和強化二級預(yù)防來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和卒中的嚴(yán)重程度，以預(yù)防或減緩HR-NICE認(rèn)知障礙的進展）。HRNICE認(rèn)知障礙的危險因素及預(yù)防手段，可參考PSCI的專家共識推薦（表1）。

4.2 HR-NICE認(rèn)知障礙的治療 HR-NICE所致認(rèn)知障礙大部分屬于PSCI，且目前尚無HRNICE認(rèn)知障礙的治療指南，其治療主要參考PSCI及最近的研究進展（表2）[10-13]。

5 HR-NICE認(rèn)知障礙后精神行為癥狀的識別與治療

抑郁是HR-NICE認(rèn)知障礙患者的常見精神行為癥狀，研究表明有效的抗抑郁治療能改善患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量[14]。其他常見的精神行為癥狀類似PSCI還包括抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠倒錯、激越、沖動攻擊行為等。目前對于HR-NICE認(rèn)知障礙患者精神行為癥狀的治療原則首先考慮非藥物治療，其次為改善認(rèn)知療法。若患者因癥狀加重而痛苦或出現(xiàn)激越、沖動、攻擊行為使患者或他人處于危險之中時，可短期使用非典型抗精神病藥物，并且應(yīng)遵循謹(jǐn)慎使用、個體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、非典型首選的原則，盡可能選用心血管不良反應(yīng)小，錐體外系反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜作用弱和無肝腎毒性的藥物。

表1 HR-NICE認(rèn)知障礙的預(yù)防危險因素推薦表

表2 HR-NICE認(rèn)知障礙的藥物推薦使用表

6 HR-NICE認(rèn)識障礙的康復(fù)訓(xùn)練

HR-NICE認(rèn)識障礙的恢復(fù)可能有賴于受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和皮質(zhì)重建，而強化功能訓(xùn)練可加速皮質(zhì)重建過程?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)該個體化，并需要一個長期的目標(biāo)，以盡可能地使患者能夠恢復(fù)一些生活能力。

HR-NICE的患病率高，HR-NICE認(rèn)知障礙患者數(shù)量日益增加，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量及生存率，給社會帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。如何盡早識別、診斷并有效治療HR-NICE認(rèn)知障礙，減少HR-NICE認(rèn)知障礙的發(fā)病率，延緩HR-NICE認(rèn)知障礙患者的病情進展等是迫切需要關(guān)注與進一步研究的重要問題。

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