尿流改道術(shù)后并發(fā)泌尿系結(jié)石的研究進(jìn)展

解海杰，張保朝，劉春雨

根治性膀胱切除術(shù)后行尿流改道是目前治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[1-2]。目前，根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的方式主要有可控性尿流改道和非可控性尿流改道，前者主要包括原位新膀胱術(shù)和尿糞合流術(shù)，后者主要包括回腸代膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造瘺術(shù)。接受尿流改道患者術(shù)后泌尿系結(jié)石的患病率為3%～43%[3]，是尿流改道術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響著患者術(shù)后的健康及生活質(zhì)量[4]。本文對(duì)其發(fā)病因素及其治療方法作一綜述，以探討尿流改道術(shù)后并發(fā)泌尿系結(jié)石的原因及治療。

1 尿流改道術(shù)后泌尿系結(jié)石的發(fā)病因素

1.1 感染因素 尿路感染是引起泌尿系結(jié)石的主要因素之一。在尿流改道之后，發(fā)生泌尿系感染的概率為14%～96%[3]。Holmgren等[5]曾 報(bào) 道 在 1325例 上 尿 路結(jié)石的住院病人中有374例（28%）尿培養(yǎng)陽性。在泌尿系結(jié)石治愈后，無癥狀性菌尿、復(fù)發(fā)性泌尿系感染以及尿路積水等的持續(xù)存在可使泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～32%[6]。產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌在分解尿素過程中產(chǎn)生的氨與二氧化碳不僅能夠與尿液中的成分發(fā)生反應(yīng)形成鳥糞石和碳酸磷灰石，而且氨對(duì)尿路上皮細(xì)胞損害還能夠促進(jìn)細(xì)菌的黏附和定植[7]。此外，細(xì)菌產(chǎn)生的檸檬酸裂解酶可降低尿液中枸櫞酸的水平，導(dǎo)致尿液過堿性，從而促進(jìn)尿液中晶體成分的析出，而細(xì)菌也可以黏附于尿液中的晶體上，進(jìn)一步促進(jìn)泌尿系結(jié)石的形成[8-9]。在原位新膀胱術(shù)和回腸代膀胱術(shù)后，長(zhǎng)期的間斷性自我導(dǎo)尿、代謝的改變、外源性物質(zhì)的存在（例如不可吸收縫線和吻合釘）、新膀胱或回腸導(dǎo)管中粘液的產(chǎn)生以及排尿或?qū)蚝竽蛞旱臏舳际谴龠M(jìn)術(shù)后泌尿系感染的高危因素。

1.2 尿路梗阻因素 尿路梗阻能夠促進(jìn)泌尿系結(jié)石的形成。腎盂輸尿管連接部梗阻患者發(fā)生腎結(jié)石的概率為16%～30%，在尿流改道后導(dǎo)致尿路梗阻的主要原因是吻合口狹窄（包括輸尿管腸管吻合口狹窄、新膀胱尿道吻合口狹窄及輸尿管皮膚吻合口狹窄）。一方面，尿路梗阻后尿液的滯留所引起的晶體成分的沉積、聚集可直接導(dǎo)致泌尿系結(jié)石的形成；另一方面，尿路梗阻引起的尿路感染間接導(dǎo)致泌尿系結(jié)石的形成[10]。

1.3 代謝因素 代謝因素可分為全身代謝因素以及尿流改道相關(guān)代謝因素。 Jeong等[11]研究表明在調(diào)整混雜因素之后，代謝綜合征與腎結(jié)石的形成有明顯的關(guān)聯(lián)。胰島素抵抗可以干擾腎臟內(nèi)氨的產(chǎn)生并增加血漿游離脂肪酸的含量，后者可以進(jìn)入腎臟近端小管上皮細(xì)胞并干擾腎臟產(chǎn)氨過程中谷氨酰胺的利用，從而導(dǎo)致尿液pH降低；血壓變化導(dǎo)致的腎小管的損害導(dǎo)致尿液中鈣離子濃度的增加，進(jìn)而引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[12]，而酸性尿、高尿鈣及甲狀旁腺功能亢進(jìn)都是泌尿系結(jié)石形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 尿流改道術(shù)的類型 不同類型的尿流改道術(shù)后發(fā)生泌尿系結(jié)石的概率也不同[13]。Gilbert等[14]對(duì)1565例接受尿流改道術(shù)患者5年隨訪發(fā)現(xiàn)，回腸導(dǎo)管術(shù)后發(fā)生泌尿系結(jié)石的概率為1.1%，而可控性尿流改道術(shù)后發(fā)生泌尿系結(jié)石的概率為5.4%。因此似乎接受可控性尿流改道術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生代謝性結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)更高?；啬c導(dǎo)管術(shù)后發(fā)生上泌尿系結(jié)石與輸尿管回腸吻合口尿液的返流有關(guān)，下尿路結(jié)石發(fā)生率較低則是因?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)形成的結(jié)石容易從較粗的回腸導(dǎo)管排出；可控性尿流改道術(shù)后較低的泌尿系結(jié)石發(fā)生率是因?yàn)閲?yán)格的儲(chǔ)尿囊管理和積極治療菌尿，而較低的上尿路結(jié)石發(fā)生率是因?yàn)榭煽匦阅蛄鞲牡佬g(shù)沒有輸尿管腸管吻合口的返流。

2 尿流改道術(shù)后上尿路結(jié)石的治療

治療方式的選擇主要取決于結(jié)石的大小、位置、成分（硬度）及術(shù)者的操作水平。隨著體外沖擊波碎石術(shù)和內(nèi)窺鏡取石術(shù)的發(fā)展，目前多數(shù)泌尿系結(jié)石均可通過微創(chuàng)的方式得到治療。但是由于尿流改道術(shù)后解剖的改變以及較高的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率，使得尿流改道術(shù)后泌尿系結(jié)石的治療仍然存在著一定困難。

2.1 體外沖擊波碎石術(shù) 體外沖擊波碎石術(shù)可作為單一的治療方式治療直徑＜ 2 cm的上尿路結(jié)石及作為結(jié)石負(fù)荷量較大患者的二期治療方式。根據(jù)新近文獻(xiàn)報(bào)道，體外沖擊波碎石術(shù)治療尿流改道術(shù)后上結(jié)石的總體結(jié)石清除率為81.5%，而需要重復(fù)體外沖擊波碎石的概率為44%，需要其他手術(shù)方式（如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、順行或逆行輸尿管鏡碎石取石術(shù)）治療的概率為18.5%[15]。因此，體外沖擊波碎石術(shù)可作為單一治療方式治療較小的尿流改道術(shù)后泌尿系結(jié)石，但是存在多次治療以及需要其他手術(shù)方式二次治療剩余殘石或并發(fā)癥的可能。

2.2 順行手術(shù) 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或順行輸尿管鏡取石術(shù)治療尿流改道術(shù)后上尿路結(jié)石的總體結(jié)石清除率為75%～87.5%，順行手術(shù)治療尿流改道術(shù)后上尿路結(jié)石發(fā)生需要輸血治療的大出血、尿外滲以及集合系統(tǒng)穿孔在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%～38%[15]。順行手術(shù)具有較高的清石率，多數(shù)泌尿外科醫(yī)師更傾向于選擇順行腔內(nèi)碎石治療尿流改道術(shù)后的上尿路結(jié)石。

2.3 逆行手術(shù) 在施行逆行手術(shù)時(shí)，尿流改道術(shù)后解剖的改變使得尋找輸尿管口及輸尿管鏡通過輸尿管新膀胱或輸尿管管腸管吻合口變得困難。因此，單一使用逆行輸尿管鏡取石術(shù)治療尿流改道術(shù)后上尿路結(jié)石的案例不是很多?？傮w來說，與原位新膀胱術(shù)相比，逆行輸尿管鏡取石術(shù)治療回腸導(dǎo)管術(shù)后上尿路結(jié)石的成功率更高。原位新膀胱術(shù)后輸尿管近端的迂曲限制了輸尿管軟鏡的操作，使得逆行輸尿管鏡取石術(shù)的成功率降低[16]。然而Hyams等[17]的研究卻與這相反，他們發(fā)現(xiàn)在對(duì)15例尿流改道術(shù)后28次逆行手術(shù)中，在接受原位新膀胱術(shù)的患者成功率最高，為90%（9/10）；回腸導(dǎo)管術(shù)次之，為73% （11/15） , Indiana儲(chǔ)尿囊最低，為33%(1/3)，輸尿管新膀胱吻合口或輸尿管腸管吻合口狹窄是逆行輸尿管鏡操作失敗的主要原因。但是由于安全性較高，逆行手術(shù)在一定條件下仍可以作為尿流改道術(shù)后上尿路疾病的一線治療方式。2.4 順行手術(shù)聯(lián)合逆行手術(shù) 順行手術(shù)聯(lián)合逆行手術(shù)治療可以提高尿流改道術(shù)后上尿路結(jié)石的清除率。Delvecchio等[18]采用順行手術(shù)聯(lián)合逆行手術(shù)的方法成功治愈了5例尿流改道術(shù)后患者的腔內(nèi)并發(fā)癥。作者在順行經(jīng)皮腎造瘺時(shí)采用X線定位，能夠清楚的顯示尿流改道術(shù)后被黏膜皺褶遮蓋的狹窄段位置，安全導(dǎo)絲聯(lián)通上下尿路之后能夠最大限度的保證半硬性或軟性輸尿管鏡通過狹窄段從而增加逆行手術(shù)的成功率。

3 尿流改道術(shù)后下尿路結(jié)石的治療

下尿路結(jié)石包括儲(chǔ)尿囊和新膀胱內(nèi)結(jié)石，其形成多數(shù)是因?yàn)槟蚵分亟ê竽蛞旱臏?、腸管黏液的產(chǎn)生、細(xì)菌的定值及異物的存在（吻合釘、不可吸收縫線等）。

3.1 逆行內(nèi)窺鏡手術(shù) 輸尿管鏡、腎鏡等是治療儲(chǔ)尿囊結(jié)石和新膀胱內(nèi)結(jié)石最簡(jiǎn)單的方法。但是經(jīng)造瘺口內(nèi)窺鏡取石術(shù)治療儲(chǔ)尿囊內(nèi)結(jié)石有損傷經(jīng)皮控尿機(jī)制的風(fēng)險(xiǎn)，因此逆行內(nèi)窺鏡手術(shù)治療儲(chǔ)尿囊結(jié)石往往僅適合較小的結(jié)石；激光、彈道及超聲碎石機(jī)均可用于經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡取石術(shù)治療新膀胱內(nèi)結(jié)石，碎石過程中鏡鞘的使用可減少內(nèi)窺鏡反復(fù)進(jìn)出下尿路時(shí)的損傷[3]。

3.2 經(jīng)皮途徑取石 經(jīng)皮途徑是治療儲(chǔ)尿囊結(jié)石和新膀胱結(jié)石常用的方式之一。Loeb等[19]對(duì)經(jīng)皮新膀胱取石術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，并成功清除了大體積新膀胱結(jié)石：經(jīng)皮穿刺置入Amplatz工作鞘，經(jīng)該工作鞘置入腎鏡并使用彈道進(jìn)行碎石；結(jié)石粉碎后將Urovac吸引器與Amplatz工作鞘相連接并將結(jié)石碎塊吸出。

3.3 開放切開取石 手術(shù)切開取石治療尿流改道術(shù)后儲(chǔ)尿囊結(jié)石或新膀胱結(jié)石有效方式之一，特別對(duì)于較大結(jié)石。由于尿流改道術(shù)后周圍解剖的改變以及腸管的干擾，使得切開取石對(duì)術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)要求較高。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，切開取石已不作為治療儲(chǔ)尿囊結(jié)石或新膀胱結(jié)石的首選治療方式[20-21]。

4 結(jié)論

尿流改道術(shù)后尿路感染的高發(fā)、代謝的紊亂及解剖的改變，使得泌尿系結(jié)石成為接受尿流改道患者常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。尿流改道術(shù)后解剖的改變，使得泌尿系結(jié)石在治療上存在一定的困難?？偟膩碚f，體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎取石術(shù)、順行和逆行輸尿管鏡取石術(shù)以及利用腹腔鏡設(shè)備結(jié)合內(nèi)窺鏡等都可作為尿流改道術(shù)后泌尿系結(jié)石的外科治療方式，泌尿外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、位置、成分（硬度）及自身技術(shù)水平合理的選擇泌尿系結(jié)石的治療方式。

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