布魯桿菌性脊柱炎的診斷及治療

李社軍

布魯桿菌病簡(jiǎn)稱布病，是由布魯桿菌引起人畜共患具有傳染性的變態(tài)反應(yīng)性疾病。布魯桿菌侵襲脊柱引起的感染稱為布魯桿菌性脊柱炎[1]，其在布魯桿菌病中的發(fā)病率為2%～53%[2]，以腰椎發(fā)病最為常見，常常累及脊髓、神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)，甚至截癱[3]。并且容易誤診為強(qiáng)直性脊柱炎與脊柱結(jié)核,使患者不能及時(shí)得到治療。本文對(duì)2011年3月—2015年3月間我院24例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例，男18例，女6例；年齡34～64歲，平均（45.6±12.2）歲。病史3個(gè)月～8年，平均4.2年。均為急性起病，出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、多汗。發(fā)熱體溫最低38.5℃，最高40.1℃。15例為典型的波浪熱，3例為稽留熱，6例為不規(guī)則發(fā)熱。17例發(fā)熱與腰背部疼痛同時(shí)出現(xiàn)；4例先出現(xiàn)發(fā)熱，隨后1周內(nèi)出現(xiàn)腰背部疼痛；3例先出現(xiàn)腰背部疼痛，于1～2周后出現(xiàn)發(fā)熱。腰背部疼痛均為活動(dòng)后加重，休息略減輕，3例伴有坐骨神經(jīng)痛。腰背部活動(dòng)受限，病變局部有明顯的壓痛、叩擊痛。20例有明確牛羊接觸史，4例有牛羊肉食用史。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 布魯桿菌試管凝集試驗(yàn)均為陽(yáng)性，血沉增快，血沉速度為32～93 mm/h，平均速度38 mm/h。血常規(guī)未見異常，CRP為28～65 mg/L，平均（37.76±5.29） mg/L；PCT為2.43～4.65 μg/L，平均（3.72±0.49） μg/L。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) X線片顯示均有不同程度的椎間隙變窄。椎體表現(xiàn)為蟲蝕樣，邊緣出現(xiàn)骨質(zhì)增生，有的出現(xiàn)骨橋。CT表現(xiàn)為椎體多個(gè)小的破壞灶，常常位于椎體邊緣，破壞灶邊緣有骨硬化。核磁表現(xiàn)為T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，侵襲的椎間盤為不均勻高信號(hào)，椎間隙狹窄。椎體兩旁可見膿腫，界限不清。發(fā)病部位L3/4者7例，L4/5者6例，L2/3者4例，L1/2者3例，T12/L1者2例，T11/T12者2例。

1.4 治療方法 均采用聯(lián)合用藥方案治療，口服利福平0.45 g，qd；鏈霉素0.5 g，bid，肌肉注射；四環(huán)素0.5 g，4次/d，用藥4周；停1周，共1～2個(gè)療程。布魯桿菌凝集試驗(yàn)顯示陰性后，繼續(xù)用藥2周。高熱者采用物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛藥物，腰背部疼痛采用非甾體類抗炎藥。同時(shí)檢測(cè)肝腎功能，根據(jù)情況予以保肝治療。囑咐患者臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

手術(shù)治療指證：經(jīng)藥物治療無(wú)效；疾病影響到脊柱的穩(wěn)定性；椎旁膿腫；脊髓或神經(jīng)根受壓。本組24例采用手術(shù)治療，經(jīng)前外側(cè)入路，清除壞死組織，及時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)與病理檢查。清除破壞的椎間盤與死骨，透視下予以釘棒系統(tǒng)固定，椎間植入自體骨融合。病灶處放置鏈霉素粉末及引流管。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]。治愈：隨訪半年以上，無(wú)發(fā)熱，臨床癥狀、體征消失；血沉、PCT、CRP恢復(fù)正常，脊柱功能恢復(fù)；X線片顯示骨愈合。好轉(zhuǎn)：無(wú)發(fā)熱，臨床癥狀、體征明顯改善；血沉、PCT、CRP接近正常，脊柱功能明顯恢復(fù)；X線片顯示骨基本愈合。無(wú)效：尚有發(fā)熱，臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善；血沉、PCT、CRP升高，脊柱功能無(wú)明顯恢復(fù)；X線片顯示骨愈合不良，布魯桿菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，或僅有短時(shí)期的癥狀改善。

2 結(jié)果

本組23例患者術(shù)后切口2周愈合。1例糖尿病史5年，通過(guò)控制血糖，切口于3周愈合。隨訪半年到1年，平均8.6個(gè)月。布魯桿菌凝集試驗(yàn)均為陰性，發(fā)熱消失。22例腰背部癥狀消失、脊柱功能得到恢復(fù)血沉、CRP、PCT恢復(fù)正常。2例接近正常，腰部癥狀明顯減輕；復(fù)查X光片骨折均愈合良好（典型病例影像學(xué)表現(xiàn)見圖1）。治愈率91.67%。

圖1 典型病例影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

布魯桿菌為革蘭陰性桿菌，分為羊、牛、豬、鼠、綿羊及犬布魯桿菌6種。其中牛、羊最容易感染，這些動(dòng)物的皮毛、分泌物以及其肉制品、乳制品均可帶有布魯桿菌[5]。我國(guó)主要有牛、羊、豬布魯桿菌，最長(zhǎng)見的為羊布魯桿菌。布魯桿菌主要通過(guò)皮膚、黏膜接觸感染，可累及全身多個(gè)器官，尤其容易侵襲骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，常常累及脊柱，可累及椎體、椎間盤及椎旁組織，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞[6]。布魯桿菌病導(dǎo)致的脊柱炎發(fā)病率差別比較大，約為2%～53%。布魯桿菌性脊柱炎影像學(xué)表現(xiàn)通常在臨床癥狀3～12周后，最常累及的是L4/5與L5/S1節(jié)段[7]。本研究中，24例中20例有明確的牛羊接觸史，4例有牛羊肉食用史，與布魯桿菌病史一致。本組布魯桿菌性脊柱炎累及L3/4與L4/5節(jié)段最多。

布魯桿菌脊柱炎具有明顯的潛伏性，起初癥狀表現(xiàn)不明顯，特異性差。布魯桿菌脊柱炎與脊柱結(jié)核都表現(xiàn)為慢性增生性類肉芽腫性炎[8]，容易誤診為脊柱結(jié)核，甚至強(qiáng)直性脊柱炎等。布魯桿菌診斷的診斷主要依靠臨床癥狀，血布魯桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性、或布魯桿菌血清凝集試驗(yàn)＞1：160。有研究報(bào)道，通過(guò)患者腰背痛病史，午后高熱、大汗，血常規(guī)、血沉和C反應(yīng)蛋白明顯增高，椎間盤和鄰近椎體炎癥，血清學(xué)檢查陽(yáng)性，可以基本確診[9]。本研究中，布魯桿菌血清凝集試驗(yàn)均為陽(yáng)性結(jié)果，血沉、CRP、PCT顯著升高。

有研究通過(guò)對(duì)布魯桿菌性脊柱炎患者X線片、CT、核磁分析，得出核磁對(duì)布魯桿菌性脊柱炎檢測(cè)陽(yáng)性率最高[10]，早期核磁表現(xiàn)為受損椎體、終板、椎間盤在 T1WI 為低信號(hào)，T2WI 為高信號(hào)；后期T1WI 和 T2WI為不均一信號(hào)。X光片與CT檢查表現(xiàn)為椎間隙的狹窄、局部的骨破壞、骨質(zhì)增生等變化，對(duì)判別脊柱布魯桿菌病和腰椎間盤退變、腰椎間盤突出癥的意義不大[11]。本研究中X線片與CT檢查無(wú)明顯特異性，核磁表現(xiàn)為不均一信號(hào)。由于影像學(xué)上表現(xiàn)沒(méi)有特異性，因此早期評(píng)估血沉、CRP、PCT顯得尤為重要。在臨床上，對(duì)腰椎間盤突出、脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、強(qiáng)直性脊柱炎診斷的同時(shí)，一定將布魯桿菌性脊柱炎考慮在內(nèi)，以防誤診、漏診。

根據(jù)Sanford 《抗微生物治療指南》[12]推薦，布魯桿菌病一線用藥為四環(huán)素類、鏈霉素和氨基糖甙類，替代治療為聯(lián)合應(yīng)用利福平或多西環(huán)素，推薦治療周期為6～8周，或更長(zhǎng)時(shí)間。有研究采用聯(lián)合環(huán)丙沙星（1000 mg/d，＞12周）和利福平（600 mg/d ，＞ 12 周）、聯(lián)合多西環(huán)素（200 mg/d）和鏈霉素（1 g/d）治療布魯桿菌性脊柱炎，血沉與CRP 高于正常值，膿腫形成和手術(shù)治療前血沉與CRP 升高更為明顯，尚需要大樣本的調(diào)查研究[13]。手術(shù)的目的在于清除病灶及周圍的瘢痕組織，改善局部的循環(huán)，使得藥物能更好的作用于病灶部位[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后能顯著的改善腰背部疼痛的癥狀，清除病灶減輕菌血癥臨床表現(xiàn)。同時(shí)聯(lián)合用藥，加強(qiáng)對(duì)布魯桿菌的殺菌效果，治療效果滿意。

我們要對(duì)本病有深入的認(rèn)識(shí)，對(duì)椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生，局部有膿腫時(shí)，一定考慮到布魯桿菌性脊柱炎，結(jié)合患者的接觸史，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查，做到早期診斷。治療上可采用手術(shù)清除病灶，結(jié)合三聯(lián)用藥，效果比較滿意。

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