郭勇教授辨治肝癌經(jīng)驗(yàn)探析

袁凱施 李冰谷建鐘 馬艷紅 郭勇

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

郭勇，浙江省名中醫(yī)，教授，博士生導(dǎo)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任，國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)腫瘤病學(xué)科帶頭人，浙江省重點(diǎn)學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)科帶頭人。從醫(yī)35年，對(duì)肝癌的診治有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師臨證學(xué)習(xí)，見證其治療思想的顯著臨床療效，故將所學(xué)所獲總結(jié)如下。

1 中醫(yī)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

2015年1月美國政府提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，自此精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念便迅速成為了學(xué)術(shù)界關(guān)注焦點(diǎn)。按照美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的定義，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一種將個(gè)人基因、環(huán)境與生活習(xí)慣差異考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防與治療的新方法[1]。而中醫(yī)的因人、因地、因時(shí)制宜及同病異治、異病同治也同樣體現(xiàn)了此種精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)思想。中醫(yī)治療腫瘤時(shí)，絕大多數(shù)腫瘤患者或多或少接受過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，郭教師認(rèn)為中醫(yī)藥可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)很好地配合發(fā)揮作用。同時(shí)，現(xiàn)代干預(yù)治療，如手術(shù)，放、化療，TACE，靶向藥物等，均可通過不同的作用機(jī)制對(duì)患者身體產(chǎn)生不同的毒副反應(yīng)，進(jìn)而差異性地改變患者的證候特點(diǎn)。因此現(xiàn)代中醫(yī)治療腫瘤，絕不可拋開現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的背景去實(shí)施，而應(yīng)掌握及熟悉各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段價(jià)值及其毒副作用特點(diǎn)。同時(shí)隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的進(jìn)步，先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)拓展了中醫(yī)傳統(tǒng)四診的內(nèi)涵，理化指標(biāo)己經(jīng)延伸為微觀的癥，成為用藥的靶點(diǎn)，而現(xiàn)代藥理研究的一些成果也讓藥物的挑選更具針對(duì)性。以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，參照現(xiàn)代檢查指標(biāo)及現(xiàn)代藥理研究的結(jié)果，使遣方用藥針對(duì)性加強(qiáng)從而提高療效。

1.1 外科手術(shù)對(duì)肝癌患者中醫(yī)證候的影響 手術(shù)仍是原發(fā)性肝癌首選治療手段，而外科手術(shù)從中醫(yī)角度來看，屬于一種外傷、金刃或勞損的范疇，金刃切割，經(jīng)傷絡(luò)損，耗散氣血。故郭老師認(rèn)為本病早期正氣雖虛于內(nèi)，仍以實(shí)證為主，而手術(shù)過后，其虛則顯現(xiàn)。同時(shí)經(jīng)絡(luò)受金刀損傷后，易致機(jī)體氣行不暢。本病病位在肝，與脾密切相關(guān)，故術(shù)后常以脾氣虛、陰液虧、氣機(jī)滯為其辨證特點(diǎn)，尤其當(dāng)手術(shù)較大時(shí)，則傷津耗血更明顯，此時(shí)患者陰虛證易表現(xiàn)突出。同時(shí)，手術(shù)中麻醉藥物也直接地影響人體內(nèi)氣機(jī)暢達(dá)，導(dǎo)致氣滯的發(fā)生，從而引起臨床常見的胃腸氣機(jī)不通暢，如納差、腹脹等，而術(shù)后長期臥床，不能活動(dòng)，更加重氣滯的癥狀。

1.2 消融治療對(duì)中醫(yī)證候的影響 肝癌消融治療是作為除外科手術(shù)之外的重要的根治性治療手段，它作成肝癌的一線治療手段之一，具有療效肯定，可重復(fù)性好，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，但是僅為局部治療，難以達(dá)到器官整體治療的水平[2]。郭老師認(rèn)為這種通過高溫使局部腫瘤凝固壞死的治療手段對(duì)于機(jī)體整體屬于較弱的火熱之邪。雖火熱之邪日久易生風(fēng)、耗氣傷津，但因邪留時(shí)短、邪傷之位局限，故機(jī)體的氣血運(yùn)行仍可暢通于各經(jīng)絡(luò)通道，從而對(duì)患者整體的中醫(yī)證型也不會(huì)產(chǎn)生很大的影響，所以，一般情況下中醫(yī)遣方用藥時(shí)?？刹挥杼厥庾⒁?。

1.3 肝動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)中醫(yī)證候的影響 另一項(xiàng)肝癌局部治療手段是可作為中晚期肝癌最佳姑息治療手段的肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）。郭老師認(rèn)為TACE對(duì)患者中醫(yī)證型的影響首先是具有化療特點(diǎn)，它屬一種動(dòng)脈介入化療，而化療藥物有易傷脾胃的特點(diǎn)，因此，易導(dǎo)致脾胃虛弱，土不制水，引起濕濁停滯，所以術(shù)后經(jīng)常發(fā)生化療所導(dǎo)致的脾胃受損、濕濁內(nèi)蘊(yùn)的證候，如并發(fā)惡心、嘔吐、呃逆、納差等癥狀。同時(shí)由于TACE術(shù)栓塞了肝臟血管，即阻塞脈道，致血行不暢，而氣隨血行，故易血瘀氣滯。有臨床觀察也發(fā)現(xiàn)[3]，TACE術(shù)后確實(shí)容易發(fā)生氣滯血瘀證，臨床表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀。故TACE術(shù)后以脾虛濕蘊(yùn)證、氣滯血瘀證或兩者夾雜為證型特點(diǎn)，術(shù)后當(dāng)重點(diǎn)針對(duì)此類易出現(xiàn)的證型進(jìn)行預(yù)防或治療用藥。

1.4 放療對(duì)中醫(yī)證候的影響 第三種局部肝癌治療手段則是放射治療，目前，隨著放療技術(shù)發(fā)展，如三維適形放療、四維放療、放療栓塞等技術(shù)的出現(xiàn)，放療治療肝癌已經(jīng)從單純的姑息性治療向治愈性治療手段演變了。肝癌放療最常見的不良反應(yīng)為射線損傷附近臟器如胃、十二指腸等及放射性肝損傷，中醫(yī)學(xué)則將放療認(rèn)為是一種火熱毒邪，郭老師認(rèn)為“熱毒”若灼傷中焦，中焦氣機(jī)異常，氣化不利，濕熱內(nèi)生，而現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等濕熱蘊(yùn)結(jié)證?！盁岫尽比站茫瑒t耗氣傷陰，出現(xiàn)乏力、低熱盜汗、口干等氣陰兩虛證候。

1.5 化療對(duì)患者中醫(yī)證候的影響 肝癌因其最初癥狀不明顯，多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于中晚期，此時(shí)便需考慮選擇全身藥物治療。隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不斷積累，含奧沙利鉑的一些化療方案的療效漸漸被證明，但是化療藥物易傷脾胃，郭老師及其研究團(tuán)隊(duì)的研究[4]中都證實(shí)了含奧沙利鉑的化療方案可傷及脾胃功能，使脾虛濕阻證增多尤為明顯。究其原因，則為化療藥物易傷脾胃，脾失運(yùn)化，津液輸布失利，濕從中生，聚而成痰，發(fā)為脾虛濕蘊(yùn)證，癥見納差、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等。

1.6 職業(yè)、飲食、生活環(huán)境等因素對(duì)腫瘤患者證候的影響 郭老師在臨床上發(fā)現(xiàn)職業(yè)、飲食習(xí)慣、季節(jié)、生活環(huán)境、氣候等因素對(duì)證候也有重要影響，不容忽視。如腦力勞動(dòng)者較體力勞動(dòng)者及無業(yè)、退休人員多見肝郁脾虛型；喜愛辛辣刺激或冷飲的患者氣滯血瘀證候更容易出現(xiàn)，喜好肥甘厚膩的患者則痰濕證較明顯；冬天喜好牛羊肉的患者則熱證易見，夏季則容易出現(xiàn)暑濕證；而對(duì)于地域而言，南方人較北方人熱證偏多，北方人則寒證偏多，另有“西北高燥，東南卑濕”[5]之說，臨床上也不難發(fā)現(xiàn)東部濕證較多見，西部燥證較多見。另外還有各種因素影響著證型，在此不一一列舉。

總之，在對(duì)腫瘤的辨證時(shí)，要綜合考慮疾病類型，現(xiàn)代治療手段及患者職業(yè)、飲食習(xí)慣、季節(jié)、生活環(huán)境、氣候等各種因素對(duì)證型的影響，以求辨證的精確。

2 肝癌治療的“四階段”論

郭老師在30余年的臨床實(shí)踐中注意到，腫瘤從發(fā)生、發(fā)展、演變直至歸宿是處在一個(gè)不同質(zhì)的過程中的，存在圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪期和姑息治療期的四個(gè)不同的階段，據(jù)此提出了中醫(yī)腫瘤的“四階段”理論[6]。肝惡性腫瘤四階段亦各有其證候特點(diǎn)，肝癌圍手術(shù)期患者，因受手術(shù)、麻醉、心理創(chuàng)傷等因素的影響，造成肝癌圍手術(shù)期有其特殊證候表現(xiàn)。術(shù)前，應(yīng)該用扶正中藥改善患者的一般情況，以利于手術(shù)順利進(jìn)行，如四君子、八珍湯等，再結(jié)合中醫(yī)辨證加減，以提高手術(shù)切除效率。對(duì)于術(shù)后恢復(fù)期患者，因手術(shù)耗傷氣血，影響氣機(jī)，此時(shí)治療上，應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)腸胃，理其氣機(jī)，助機(jī)體快速復(fù)原。而對(duì)于西藥的肝癌術(shù)后輔助治療缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)肝癌隨訪期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無明確有效的防復(fù)發(fā)治療，所以此階段和隨訪期的肝癌患者中醫(yī)藥治療常扮有重要角色。此時(shí)，因患者體質(zhì)差異，其證候情況也通常比較復(fù)雜，故正確、精準(zhǔn)的辨體與辨證施治的結(jié)合在此期間就尤為重要，而在臨床中觀察到較常見證型為陰虛內(nèi)熱、氣虛痰阻證。因此，治療上可采用養(yǎng)陰清熱，益氣化痰或疏肝健脾為主要治法調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，最終目的為防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。姑息治療階段，如果患者行姑息化療，其治療則根據(jù)化療對(duì)中醫(yī)證候影響的特點(diǎn)，治以補(bǔ)益受損之脾胃、為主，輔以降逆止嘔及和胃化濕，以減輕化療不良反應(yīng)，使患者順利完成化療及助患者體質(zhì)恢復(fù)。常用方藥為四君子湯合二陳湯加減，方中加用木香、豆蔻仁、陽春砂仁行氣化濕，醒脾開胃，炒米仁、炒山藥、麥冬等益氣養(yǎng)陰，健脾利水。若為放療患者，則因其“熱毒”特性，易耗氣傷陰，故治當(dāng)以益氣養(yǎng)陰中藥為基礎(chǔ)，以求增效減毒的目的。而對(duì)于體力評(píng)分較差的姑息治療期患者，考慮只能接受最佳支持治療，當(dāng)注重對(duì)脾胃的調(diào)理，補(bǔ)益氣血之不足，治療上以益氣健脾、養(yǎng)陰疏肝為法，盡量改善患者體力，提高生活質(zhì)量。

3 辨證與辨病的權(quán)重靈活變化

郭老師認(rèn)為辨病論治也是治療肝癌的一個(gè)重要手段，臨床上經(jīng)常以一些基礎(chǔ)方藥組成針對(duì)性治療肝癌，并隨病情加減，能得到良好療效。常用藥物有貓爪草、貓人參、仙鶴草、山慈菇、白花蛇舌草、郁金、八月札、沙參、麥冬等。對(duì)于肝癌早期，未計(jì)劃行手術(shù)之前的患者，當(dāng)加大辨病論治的權(quán)重，增加上述具有解毒散結(jié)作用、可針對(duì)性治療肝癌的中藥的應(yīng)用，以達(dá)控制腫瘤生長的目的。圍手術(shù)期則主要以辨證論治為主，如加強(qiáng)補(bǔ)益、理氣，以使患者更好耐受手術(shù)及體質(zhì)盡快從手術(shù)的損傷中恢復(fù)。肝癌術(shù)后，中醫(yī)輔助治療期或隨訪期，臨床上已處于無瘤狀態(tài)，此時(shí)預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是臨床治療目的，需以辨證為主，將患者體質(zhì)調(diào)節(jié)最適合狀態(tài)。在姑息治療期，僅接受中藥治療者，若患者體質(zhì)尚好，則又可增加上述藥物中針對(duì)肝癌特點(diǎn)的疏肝健脾，解毒散結(jié)，養(yǎng)陰清熱等中藥配伍的應(yīng)用，即以辨病為主導(dǎo)。若接受姑息性放、化療的患者，當(dāng)以辨證論治為主，助患者順利完成放、化療或增強(qiáng)其治療敏感性，減少辨病常用中藥的運(yùn)用，以免加重對(duì)肝腎功能的損傷。

4 辨體施治

不同人群在相同環(huán)境下，腫瘤發(fā)生情況往往是不一樣的，同時(shí)相同疾病范疇，相同證型患者的治療結(jié)果卻也常各異的結(jié)局，其原因在于患者體質(zhì)的差別，體質(zhì)的差異與疾病發(fā)生、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后密切相關(guān)。體質(zhì)屬于證候形成的背景，體質(zhì)與證候關(guān)系密切，在此理論下，王琦教授進(jìn)一步提出了“辨體論治”[7],這是一種通過判斷患者體質(zhì)的類型，對(duì)患者不同體質(zhì)“因人制宜”地進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)的思想，在肝癌診治方面，辨體論治思想同樣適用。胡學(xué)軍等[8]分析151例肝癌患者的體質(zhì)，便發(fā)現(xiàn)氣虛證、陽虛質(zhì)和濕熱質(zhì)預(yù)后不佳。因此，在肝癌治療過程中需要提高對(duì)其的重視。辨體論治特別是在對(duì)隨訪期患者治療指導(dǎo)中意義重大，此時(shí)患者常無明顯癥狀，甚至常出現(xiàn)無證可辨的情況，卻處于隨時(shí)有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)，我們治療主要目的當(dāng)為調(diào)整體質(zhì)的偏頗，使腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)喪失，如平素憂郁，遇事不舒者，常屬氣郁質(zhì)，當(dāng)注重疏肝理氣；年邁體衰者，則扶正為主；喜食肥甘厚膩者，體胖而苔膩者，常屬痰濕質(zhì)，當(dāng)注意化痰燥濕等等。

5 病例舉隅

患者，劉某，女，67歲，慢性乙型肝炎病史10余年，自訴平素愛操心各類小事，常情緒較抑郁而寡歡，因“偶有兩脅疼痛、肝區(qū)隱痛半月余”，于2013年9月至浙江省中醫(yī)院就診。來院時(shí)見B超提示：肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變（大小約4.5*3.1cm）。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP定量240μg·L-1。腹部CT+增強(qiáng)提示：肝右葉（近第一肝門部）低占位伴異常強(qiáng)化，病理穿刺：肝細(xì)胞型肝癌。結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及患者基本情況，予行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE），術(shù)后兩周患者兩脅時(shí)感脹滿，納食差，易疲乏，偶有便溏。舌淡，苔白膩，脈滑細(xì)，要求中醫(yī)治療。辨證：脾虛肝郁。予參苓白術(shù)散加減，方藥組成：黨參 20g，白術(shù) 15g，茯苓 15g，炙甘草 6g，山楂 15g，柴胡 6g，郁金 12g，八月札 12g，陳皮 6g，薏苡仁15g、陽春砂6g，白扁豆12g，山慈菇6g，白花蛇舌草、七葉一枝花各15g，六神曲12g。服藥兩周后，患者體力好轉(zhuǎn)，納食較前改善，肝功能等達(dá)到手術(shù)指針，TACE術(shù)后2月余再行部分肝左葉切除術(shù)。術(shù)后8周，患者無明顯不適，稍有肢軟乏力，納欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈緩。辨證：脾氣虛證。繼續(xù)予以中藥辨證調(diào)服，健脾理氣為主，方藥：黨參15g，茯苓15g，白術(shù)12g，炙甘草 6g，郁金 12g，八月札 15g，淡竹葉 6g，白花蛇舌草15g，七葉一枝花15g，貓爪草、貓人參各30g。以此方為基礎(chǔ)方，一直隨證加減服用，其后定期復(fù)查AFP指標(biāo)未見明顯異常，至今未見復(fù)發(fā)征象。

按：患者確診為肝癌，予行TACE術(shù)，根據(jù)術(shù)中所用的化療藥物易傷脾胃的特點(diǎn)及患者納差、乏力、便溏等一系列脾虛癥狀，方中加入黨參、茯苓、白術(shù)以健脾扶正，補(bǔ)益受損之脾胃，另加六神曲以加強(qiáng)健脾和胃的功效。同時(shí)，患者的情緒較抑郁的性格特點(diǎn)亦不容忽視，情志太過時(shí)久必成七情內(nèi)傷，于體內(nèi)產(chǎn)生邪氣，再加得知病情及侵入性治療對(duì)患者的影響，加重患者情志異常，根據(jù)患者兩脅脹滿或疼痛等癥狀，可知患者情志不暢，氣機(jī)郁滯，故當(dāng)調(diào)肝，肝疏泄得當(dāng)則情志能暢，方中用柴胡、八月札、郁金，便是取其疏肝解郁之功用。同時(shí)患者病屬肝積，處于外科手術(shù)干預(yù)之前體質(zhì)尚好的階段，考慮可適當(dāng)應(yīng)用解毒散結(jié)中藥加強(qiáng)抗腫瘤治療，故加入山慈菇、白花蛇舌草、七葉一枝花。另有山楂、陳皮既可健脾又能行氣，而薏苡仁、白扁豆、陽春砂既可健脾又可防范土不制水的發(fā)生。二診，患者處于隨訪期，考慮患者為此階段常見的氣虛證，且以脾氣虛為主，脾虛則水谷運(yùn)化不利，故可見納食欠佳，同時(shí)脾為后天之本，氣血生化之源，故患者脾虛，氣血不能上榮于舌及被充分鼓動(dòng)于脈道，故見舌淡脈緩。方藥則再加入四君子湯以益氣健脾，由于肝癌總體預(yù)后差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，此時(shí)患者屬于中醫(yī)防止轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的靶人群（獲益人群），故加入辨病用藥的治療思路，如白花蛇舌草、七葉一枝花、貓爪草、貓人參等具有解毒散結(jié)的中藥，同時(shí)還加入郁金、八月札以調(diào)暢氣機(jī)，針對(duì)患者長期的氣郁質(zhì)的體質(zhì)辨體用藥，最后淡竹葉，利水清熱，可防止脾土不能制水及氣郁化火等病機(jī)出現(xiàn)。

6 結(jié)語

目前外科手術(shù)為早期原發(fā)性肝癌根治性手段中的首選，或者當(dāng)病灶≤3cm時(shí)，消融治療也可作為一種根治手段起到與其相似的療效[9]。然而目前為止對(duì)肝癌治療總體效果仍不讓人滿意，因而在腫瘤綜合治療的時(shí)代，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)顯得十分必要。郭老師根據(jù)傳統(tǒng)病因?qū)W理論認(rèn)為本病既有臟腑氣血虧虛，加之六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食失宜或外傷等病因，造成肝郁、氣滯、血瘀的病機(jī)，再與外來毒邪或內(nèi)生病理產(chǎn)物交互膠結(jié)，日久積聚成塊。并且在國內(nèi)較早提出將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的影響作為腫瘤的一種特殊病因，它影響著疾病證候的發(fā)生、發(fā)展，如手術(shù)易耗散氣血，化療易傷脾胃、易致濕邪內(nèi)蘊(yùn)，放療易致濕熱內(nèi)蘊(yùn)、日久易耗氣傷陰等等。而其在肝癌治療中尤重病機(jī)，重視顧護(hù)脾胃，調(diào)理氣機(jī)，以通為本。同時(shí)將飲食、環(huán)境、地域、季節(jié)等狀不同因素均納入辨證過程中，以求對(duì)疾病辨證準(zhǔn)確。強(qiáng)調(diào)辨證與辨病結(jié)合及不同情況下各自權(quán)重靈活變化，個(gè)體體質(zhì)影響預(yù)后治療，并結(jié)合其首創(chuàng)的腫瘤“四階段”理論，目的是使中醫(yī)藥與現(xiàn)代治療手段充分配合，最終讓肝癌患者得到最好治療效果。

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