老年腦卒中患者的人工氣道護(hù)理體會(huì)

江春艷

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

老年腦卒中患者因中樞發(fā)生病變，存在延髓性麻痹而反復(fù)產(chǎn)生吸入性肺炎，在腦血管意外后是成為肺部感染的主要誘因，患者機(jī)體年老體衰，氣道分泌物增加、清除能力降低導(dǎo)致氣道分泌物潴留，常突發(fā)呼吸衰竭。因此維持呼吸道通暢以及進(jìn)行呼吸支持是臨床救治的關(guān)鍵措施[1]。為了確保氣道通暢，充分的氣道引流和有效的氣道保護(hù)可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP），因此人工氣道的護(hù)理非常重要。對(duì)我院18例老年腦卒中患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療，結(jié)果如下。

1 臨床案例資料

選取2017年1月～2017年10月我院收治的老年腦卒中患者中合并呼吸衰竭者18例，其中男13例、女5例，年齡75～90歲，平均年齡83.5歲。經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)治療18例，其中13例經(jīng)治療順利脫機(jī)，并拔除氣管插管或氣管切開(kāi)套后轉(zhuǎn)入康復(fù)治療階段，因機(jī)體功能衰竭迸發(fā)多器官感染者3例，死亡2例。

2 適用于老年腦卒中患者的人工氣道和相關(guān)護(hù)理措施

2.1 人工氣道及其種類

人工氣道（arti fi cial air-path）：將無(wú)菌導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入氣道建立的氣管通道；以及經(jīng)氣管切開(kāi)術(shù)，直接在頸部以無(wú)菌導(dǎo)管建立氣管-氣流連接的有創(chuàng)氣體通道[2]。保持呼吸道-氣道通暢，預(yù)防止誤吸的發(fā)生；及時(shí)清除呼吸道異物及氣道黏膜分泌物；為機(jī)械通氣提供封閉通道。

2.2 種類

簡(jiǎn)易氣道；經(jīng)口-氣道內(nèi)插管；經(jīng)鼻-咽-氣道內(nèi)插管；氣管切開(kāi)置管。老年腦卒中患者多采用經(jīng)口內(nèi)氣管插管，以及經(jīng)鼻或氣管切開(kāi)[3]。

在18例的臨床護(hù)理中，經(jīng)口-氣管內(nèi)插管和氣管切開(kāi)的患者可避免經(jīng)鼻插管病例中出現(xiàn)的鼻黏膜刺，鼻黏膜損傷，且易于固定，吸痰方便，對(duì)氣流阻力小，相對(duì)經(jīng)鼻插管通暢，放置時(shí)間長(zhǎng)，患者可鼻飼。需要指出的是老年患者年老體衰，氣管切開(kāi)術(shù)后，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，拔管后愈合能力下降，易形成氣道瘺。

2.3 相關(guān)管理措施

2.3.1 環(huán)境要求

因建立人工氣道后，周?chē)諝饨?jīng)導(dǎo)管直接或間接進(jìn)入氣道，因此應(yīng)盡量將患者置于有空氣凈化設(shè)施的病室。定期病室消毒，如紫外線消毒每日1次、紫外線循環(huán)風(fēng)消毒（每日3次每次2小時(shí)）、定時(shí)與外界空氣置換。病室內(nèi)溫度需維持在20℃上下，濕度范圍在50%～-60%區(qū)間內(nèi)。

2.3.2 護(hù)理人員的相關(guān)要求

減少病室內(nèi)流動(dòng)人員，進(jìn)入者應(yīng)盡量做到無(wú)菌。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)操作前以及完成操作后必須認(rèn)真洗手，減少交叉感染。嚴(yán)禁有急性感染者進(jìn)入病室。

2.4 導(dǎo)管固定的護(hù)理要求

2.4.1 經(jīng)口-氣道內(nèi)插管

一般用長(zhǎng)30～35 cm、寬約2 cm的膠布，中間部分纏繞導(dǎo)管與牙墊2～5圈、兩端分別固定面頰部，并在膠布上注明插管的深度或外露部分。若膠布松脫或口內(nèi)分泌物溶濕膠布，應(yīng)及時(shí)更換、重新固定。

2.4.2經(jīng)鼻-咽-氣道內(nèi)插管

插管深度一般在25～28 cm。完成插管后，用干紗布檫凈面部油漬、汗?jié)n；將用于固定的膠布裁剪成適當(dāng)大小的“Y”字形態(tài)，寬長(zhǎng)段粘貼于鼻翼兩側(cè)，另外兩側(cè)分別粘接在插管上。

2.4.3氣管切開(kāi)：備兩條用于固定的細(xì)繩分別系于套管兩側(cè)，長(zhǎng)端繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)與另一端接觸，松緊度為1-2指，接觸端打手術(shù)結(jié)；翻身時(shí)注意保持頭部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，防止在搬動(dòng)患者過(guò)或變換患者體位時(shí)發(fā)生導(dǎo)管移位。機(jī)械通氣時(shí)螺紋管應(yīng)輔以有效支架扶托[4]。值得注意的是，氣管插管的路徑的一般選擇經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種。兩者有相同的適應(yīng)癥，但在臨床選擇上特別是對(duì)于老年腦卒中患者的選擇上存在一定的差異。結(jié)合特定患者年老體衰，耐受較差，中樞受損，神經(jīng)功能障礙[5]等特點(diǎn)：經(jīng)鼻氣管插管可減少對(duì)喉后部和杓狀軟骨出的壓力，固定性較好，在護(hù)理和人工呼吸時(shí)滑動(dòng)較少，且置留時(shí)間比經(jīng)口長(zhǎng)，但隨著置留時(shí)間的增加，易發(fā)生置管則鼻翼黏膜壓迫和鼻竇炎，以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

2.5 人工氣道濕化的護(hù)理措施

2.5.1 人工氣道的濕化

鼻、鼻竇、咽腔、呼吸道在正常情況下對(duì)吸入氣體有加溫、濕化和凈化功能，從而保證了到達(dá)呼吸性氣道和肺泡吸入氣體的溫度為37℃和水蒸氣飽和度大100%，無(wú)論外界的氣溫高低，吸入的氣體經(jīng)鼻腔后均可達(dá)到32℃。人工氣道建立濕化機(jī)制的目的就在于避免患者因吸入氣體濕化，呼出氣體的水分喪失過(guò)多，造成氣道黏膜干燥、黏液纖毛清除系統(tǒng)損傷。預(yù)防呼吸道黏膜糜爛、潰瘍、細(xì)菌感染，增強(qiáng)異物清除能力。

2.5.2 確定濕化量

臨床護(hù)理過(guò)程中，有學(xué)者提出采用定時(shí)向氣道內(nèi)注入濕化液5 mL或持續(xù)滴注10 mL/h給予氣道濕化；但實(shí)際操作中，更多地根據(jù)痰液粘稠度確定初始濕化速度（或濕化液的補(bǔ)充量），根據(jù)濕化效果調(diào)整濕化過(guò)程中的濕化速度（或濕化液的補(bǔ)充量）。

2.5.3 濕化液的種類

包括蒸餾水，主要用于機(jī)械通氣患者；0.9%和0.45%氯化鈉注射液（半張氯化鈉注射液）[6]，主要用于無(wú)呼吸支持的氣道開(kāi)放者；1.25%碳酸氫鈉注射液，主要用于感染痰液粘稠或者吸痰前的氣道沖洗，弱酸鹽環(huán)境使痰痂軟化，黏痰變稀薄，易于吸出。

2.5.4 濕化的護(hù)理措施

（1）加熱濕化器濕化法，主要用于機(jī)械通氣。

（2）持續(xù)泵注濕法，用微泵控制濕化液，將濕化液穩(wěn)定、緩慢持續(xù)注入呼吸道，達(dá)到有效的濕化功能[7]。

（3）間斷推注濕化法，是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法。

（4）被動(dòng)型濕熱交換器法，即人工鼻，模擬人體解剖濕化系統(tǒng)制作而成，其濾篩有吸水材料和親水化合物構(gòu)成[7,8]。

2.6 吸痰護(hù)理

老年CVA患者建立人工氣道后，仍存在氣道排痰障礙。痰液起源于呼吸道炎性分泌，痰液在氣道的不斷積累可導(dǎo)致氣道狹窄、氣流阻力增加，加重肺部感染。因此，吸痰是一項(xiàng)對(duì)保持氣道通暢、改善通氣和控制感染都是極為重要的護(hù)理操作。

2.6.1 適時(shí)吸痰

過(guò)頻的吸痰可增加氣管-支氣管損傷的機(jī)會(huì)，反而使分泌物增多。老年CVA患者病情相對(duì)危重，存在不同程度的心、腦血管和肺疾患，氣道吸痰刺激長(zhǎng)出現(xiàn)心律加快、頻繁期前收縮和氧合惡化等危象，故主張按需適時(shí)吸痰[9]。

2.6.2 吸痰指征

（1）血氧飽和度（SPOE）監(jiān)測(cè)：當(dāng)SpO2明顯下降，檢查氣道有痰鳴音者應(yīng)立即吸痰，SpO2可在15 min內(nèi)恢復(fù)正常。

（2）氣道壓力、潮氣量監(jiān)測(cè)：除常規(guī)指征外，痰液覆蓋氣管、支氣管黏膜時(shí)管道變細(xì)，氣道阻力明增加。呼吸機(jī)容量控制呼吸時(shí)潮氣量的下降。

2.6.3 吸痰的方法

臨床上常用的方法有3種：常規(guī)開(kāi)放式吸痰；封閉式氣管內(nèi)吸引；支氣管肺泡灌洗吸痰。（1）常規(guī)開(kāi)放式吸痰：臨床最常采用的吸痰方法，吸痰前給予提高吸入氧濃度，翻身、排背，如痰液粘稠可先行氣管內(nèi)滴注化痰藥物3～10 mL。調(diào)節(jié)負(fù)壓在80～120 mmhg，痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)（機(jī)械通氣者先斷開(kāi)呼吸機(jī)），動(dòng)作輕巧，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，切不要在同一部位吸引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)邊退邊吸引以免損傷氣道黏膜，并緩緩拔出吸痰管。每次吸痰時(shí)間在15 s內(nèi)，連續(xù)次數(shù)越少越好，最好做到一次性吸盡。切不可因壓力過(guò)大造成氣道黏膜損傷，表現(xiàn)為出血、肉芽增生、氣管食管瘺等[10]；更不可因多次頻繁吸痰而造成心、腦、肺損傷，引起心律失常、顱內(nèi)壓身高、呼吸衰竭。吸痰后應(yīng)給予患者有效吸氧。嚴(yán)格無(wú)菌操作，必要時(shí)帶無(wú)菌手套，吸痰管做到一吸一換，先吸氣管內(nèi)，后吸口腔、氣道內(nèi)的痰液。（2）封閉式氣管內(nèi)吸引：吸引時(shí)不脫離呼吸機(jī)，可持續(xù)的供氧。機(jī)械通氣時(shí)，吸痰應(yīng)以淺至深，不可一插到底。（3）支氣管肺泡灌洗痰液：將灌洗液如生理鹽水加抗生素的液體100～200 mL，經(jīng)纖維支氣管鏡注入肺段或亞肺段灌洗用回收液。吸痰要領(lǐng)與常規(guī)開(kāi)放式相仿[8]。

2.7 其他基礎(chǔ)護(hù)理

2.7.1 口腔護(hù)理

（1）手法輕柔，有耐心，不可因操作之過(guò)急而損傷口腔黏膜對(duì)病人造成痛苦

（2）所醮棉球濕度適中，以防多余的消毒液沿人工氣道外壁進(jìn)入呼吸道

（3）對(duì)口腔黏膜有潰瘍的，應(yīng)以安撫為主，盡量不要激惹傷口造成疼痛

2.7.2 翻身排背

一般2-3小時(shí)翻身，翻身后同時(shí)排背，促進(jìn)患者咳反射。注意力度適中，不可對(duì)患者造成傷害。翻身過(guò)程要注重人工氣道的固定，慎防滑出，翻身后要注意人工氣道露出部分的的長(zhǎng)度與原記錄長(zhǎng)度是否一致。

3 結(jié) 論

本組18例老年腦卒中患者因中樞受損，神經(jīng)功能障礙，呼吸衰竭，肺部感染，病情危重，在建立人工氣道，在人工氣道置管治療中，我科護(hù)理人員強(qiáng)化病室周?chē)h(huán)境管理，完善導(dǎo)管固定護(hù)理以及濕化控制，并且在正確有效的吸痰和感染控制等護(hù)理措施下，顯著提高了老體衰患者脫離心腦血管意外的危險(xiǎn)期，為轉(zhuǎn)入康復(fù)治療階段打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1] 黎毅敏,黃紅川.老年人呼吸衰竭[J].中華老年多器官疾病雜志,2007,6(4):222

[2] 胡艷寧,氣管切開(kāi)后呼吸道管理的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2005,19,(8):1507

[3] 沈?qū)W艷,周 謹(jǐn).經(jīng)鼻氣管插管術(shù)的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2005,19(8):1516

[4] 郭振輝,鄧青南,周 娟.老年氣管切開(kāi)留置與氣管食管瘺的發(fā)生[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2004,18(6):327

[5] 林春艷,郭振輝,李艷春.氣管切開(kāi)置管并發(fā)氣管食管瘺6例的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(7):93

[6] Laws CC.Guidelines for the care of patients with tracheotomy tubes[J].St Gorae *s Healthcare NH S Trust,2000,13(3):1

[7] 胡艷寧,王秀葵.氣道內(nèi)持續(xù)微量注射泵推注濕化液的臨床效果分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,21(1):151

[8] 劉利榮,王欣榮.人工鼻在人工氣道中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2005,19,(10):2081

[9] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,8(10):93-103,607-626

[10] 張 波,桂 莉.急危重癥護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012,7(19):281.