氣管切開術(shù)后氣道濕化的臨床護理進展

榮燕 江智霞 丁娟 丁彩俠

【摘要】本文主要闡述氣道濕化方式、氣道濕化液的臨床進展以及濕化效果衡量指標(biāo)現(xiàn)狀，同時結(jié)合該領(lǐng)域的研究前景進行初步探討。期望為護理人員把握人工氣道濕化臨床動態(tài)，為患者選擇合適的濕化方法提供借鑒，以有效減少人工氣道并發(fā)癥，提高氣管切開術(shù)后氣道管理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 氣道濕化 濕化液 痰液 ASL

【中圖分類號】R473.6 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0656-02

安徽中醫(yī)藥大學(xué)青年基金項目（編號：2012qn012）

氣管切開術(shù)是搶救急危重癥的重要措施之一，除了用于機械通氣，也用于氣道分泌物的引流。術(shù)后氣道濕化可以稀釋呼吸道分泌物，保持氣道通暢、濕潤，維持呼吸道的正常功能，防止下呼吸道感染發(fā)生。氣道濕化的效果直接反映出人工氣道護理質(zhì)量。近年來，護理工作者在進行有效氣道濕化方面也在不斷研究。本文就人工氣道濕化液以及濕化方式的進展報告如下。

1.氣道濕化方式的選擇

1.1 氣道外濕化

氣道濕化對病房環(huán)境以室溫20 ℃-22 ℃、濕度60% ～ 70%為宜。病房采用加濕器加濕，水的總量一般每日300ml 左右[1]。地面以灑水、濕式拖地以保證濕潤度。機械通氣時要求吸入氣體溫度32 - 36℃，相對濕度100%[2]。同時，霧化罐內(nèi)保證加無菌蒸餾水，生理鹽水或藥液不可使用，其中的溶質(zhì)不蒸發(fā)，會在霧化罐內(nèi)形成沉淀。

1.2 氣道內(nèi)濕化

1.2.1間歇濕化法 患者吸氣末給藥，以引起患者嗆咳，此時給予吸痰以清除呼吸道分泌物，可預(yù)防痰液粘附管壁形成的痰痂，保持呼吸道通暢。這種給藥引起的刺激性嗆咳會使病人發(fā)生喘憋，血氧飽和度降低；反復(fù)的藥物滴入使得污染、感染的幾率也增加；滴入的濕化液分布不均，會使得濕化不全面。然而，間歇給藥在吸痰前給予濕化可以對氣道有一定的刺激帶來咳嗽反射，使深部痰液咳出，加上此法對病人的自控能力增加，因此臨床針對適用的患者依舊沿用。

1.2.2 持續(xù)濕化法

1.2.2.1輸液管持續(xù)滴注 將靜脈頭皮針軟管放入人工氣道內(nèi)，一般以5-8cm為宜，以0.2-0.4ml/min的速度連續(xù)滴注。該方法既可持續(xù)濕化，不易形成痰痂，又可以避免反復(fù)多次滴液引發(fā)刺激性咳嗽，避免操作次數(shù)過多帶來氣道感染，氣道損傷或氣道出血的危險，操作簡便。管道每天只需更換一次，液體每天更換3-4 次[3]。因為考慮外界壓力等因素，該方法的濕化液速度控制有一定的缺陷，有時無法保證勻速、定量的滴入。

1.2.2.2微量泵持續(xù)注入

郎云琴[4]初次提出鎮(zhèn)痛泵用于氣管切開術(shù)后氣道濕化是一種安全有效的途徑。有研究者認(rèn)為，鎮(zhèn)痛泵將濕化液持續(xù)定量、勻速地滴入氣道，氣道始終處于濕化狀態(tài)，直接降低痰液黏稠度，利于痰液吸出，保證氣道通暢，避免了傳統(tǒng)注射器間斷滴藥所致的醫(yī)源性感染，此法操作簡便，大大減輕護士工作量。鎮(zhèn)痛泵濕化符合人體氣道濕化的需求，還可隨時依據(jù)病人痰液的黏稠情況來調(diào)節(jié)滴入速度。鎮(zhèn)痛泵裝置濕化并發(fā)癥少，效果明顯優(yōu)于間歇滴入法，并且還同時解決了輸液器持續(xù)給藥濕化、靜脈泵輸入的缺陷。

2.氣道濕化液的進展

2.1濕化液的選擇

2.1.1 0.45%氯化鈉溶液 該溶液為中低滲濕化液，水分吸收后再濃縮，其濃度接近生理鹽水。避免了生理鹽水濃縮成高滲液。它能維持呼吸道纖毛正常運動，不易形成痰痂或痰栓，對氣道刺激性小，是臨床氣道濕化較為理想的濕化液。

2.1.2 1.25%碳酸氫鈉溶液 章潔[5]等研究表明，1.25% 碳酸氫鈉溶液具有皂化功能，進行呼吸道沖洗，氣道內(nèi)可形成弱堿性環(huán)境，利于痰痂軟化，黏痰變稀薄。但是用量過大時依然可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒，從而加劇肺水腫，所以，必需控制好濕化液的量。

2.1.3鹽酸氨溴索（沐舒坦） 一種常用的粘液溶解劑，近年來作為用于人工氣道的祛痰藥，主要以提高呼吸道粘膜漿液腺分泌，減少粘液腺分泌來降低痰液粘稠度；沐舒坦還可促進肺表面活性物質(zhì)分泌，增加支氣管纖毛運動，使痰液易于咳出。此類新型藥物的應(yīng)用還需要更多深入研究來支持，才能進一步在臨床推廣和運用。

3.1.4藥物濕化液 0.9%Nacl+ 抗菌藥物+ 糜蛋白酶+ 地塞米松是臨床上應(yīng)用較為遍及的一種濕化液。但近年來發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物和免疫抑制劑的長時間應(yīng)用，會降低機體抵抗力，增加耐藥菌株。糜蛋白酶的長期使用，還會引發(fā)氣道粘膜糜爛、潰瘍。沐舒坦+生理鹽水進行霧化吸入，能有效稀釋痰液，尤其是氣道深部痰液，從而大大提高吸痰的有效性。有研究者[6]觀察到，應(yīng)用生理鹽水+ 沐舒坦+ 普米克令舒進行霧化吸入治療小兒毛細(xì)支氣管炎，可以使哮鳴音、濕啰音以及咳嗽明顯減少甚至消失。

3.氣道濕化效果衡量標(biāo)準(zhǔn)

3.1呼吸道生理狀況觀察 臨床報告， 不同的氣道濕化方式在判定是否達到呼吸道生理需求這一要求時， 常用六大項來觀察，具體包括： 1） 每日平均痰液量； 2） 每日吸痰次數(shù)； 3） 濕化不足， 表現(xiàn)為痰液濃厚、痰痂形成； 4） 濕化過度，表現(xiàn)為呼吸短促， 痰液稀薄呈水樣； 5）呼吸道刺激征， 表現(xiàn)為刺激性嗆咳、血性痰或肺部哮鳴音； 6） 呼吸道阻力增加， 癥狀為呼吸頻率增加， 呼吸頻率增加5 次/ min 以上或出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。

3.2痰液性狀及是否引流通暢的衡定指標(biāo) 榮燕[7]等人按照比較客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)，即痰液成分，具體為痰液的pH值及其所含的糖蛋白、鈣離子等反映痰液粘稠度。痰液中所含細(xì)菌的DNA 通過鈣離子與糖蛋白交聯(lián)， 也參與構(gòu)成痰液凝膠網(wǎng)。DNA 還可通過抑制內(nèi)源性蛋白水解酶的活性， 使得凝膠網(wǎng)不容易被分解而維持粘稠狀態(tài)。因而痰液的粘稠度隨著痰液pH 值的降低及其所含糖蛋白、鈣離子和細(xì)菌DNA 量的增長而提高

4.氣道濕化的研究前景

近年來，人們把呼吸道表面液體層（ ASL） 這一概念逐步深入到氣道濕化研究中[8]。呼吸道表面液體層（ airway surface liquid， ASL） 是覆蓋在呼吸道上皮細(xì)胞表面很薄的液體層， 分為水相和粘液相兩層。其中溶有鈉、鉀、氯及其他離子成份， 且有與呼吸道免疫相關(guān)的溶菌酶、防御素、免疫球蛋白等， 是呼吸道上皮與外界接觸的第一道屏障。ASL 在維持呼吸道濕化、上皮細(xì)胞功能、呼吸道防御等方面有重要相關(guān)作用，且ASL 與某些氣道疾病的產(chǎn)生也密切相關(guān)。如果機械通氣建立人工氣道后濕化不足，破壞了ASL，不僅造成纖毛系統(tǒng)運動減弱、痰液粘稠不容易排出，且肺部感染的機率也大大增加，因此在人工氣道建立后如何維護呼吸道表面液體層的功能，是臨床值得摸索和研究的方向。另外，由于臨床上受到檢測設(shè)備和條件限制，對氣道內(nèi)濕度的評定仍然局限在患者的臨床癥狀和體征，其客觀性和科學(xué)性不足。因而除了針對氣道濕化中呼吸道表面液體層功能的維護和改善之外，制定理論上客觀的指標(biāo)來衡量其效果，以進一步研究科學(xué)可行地臨床療效，保證患者安全，也是我們臨床研究迫切解決的方向。

參考文獻

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