胃黏膜活檢病理與臨床的探討

朱志剛

（內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市巴林右旗醫(yī)院檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古 赤峰 025150）

自美國(guó)首先介紹纖維胃鏡至今，胃黏膜活檢病理研究取得很大進(jìn)展，為胃的各種疾病的診斷、治療、隨訪提供了豐富的信息和依據(jù)[1,2]?，F(xiàn)將胃黏膜活檢的臨床病理進(jìn)行討論。

1 胃的病理組織學(xué)分區(qū)

我國(guó)胃癌病理協(xié)作組根據(jù)各部位胃黏膜組織形態(tài)將胃劃分為四個(gè)區(qū)。胃體：小凹較淺，占粘膜層1/4～1/5，固有腺直管分枝少，由黏液細(xì)胞、壁細(xì)胞、主細(xì)胞組成；胃竇：小凹較深，占1/2～1/3，固有腺為分枝管泡狀粘液腺；賁門：包括食道下口2 cm范圍內(nèi)，小凹與胃體相似，固有腺與胃竇相似，可夾雜壁細(xì)胞；移行部：體、竇之間約2 cm的狹窄區(qū)，小凹介于體、竇黏膜之間，腺體為體、竇混合。

病理組織學(xué)上的這種劃分，對(duì)明確活檢部位及黏膜的組織類型具有重要意義，不同于臨床上胃癌分期按等分法將胃分為上區(qū)（C）、中區(qū)（M）、下區(qū)（A）。

2 常見病變與疾病

2.1 慢性胃炎

2.1.1 慢性淺表性胃炎

其特征為炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)為主，而無固有腺的破壞或不明顯。炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)黏膜淺層1/3者為輕度，1/3～2/3者為中度，2/3以上者為重度。慢性淺表性胃炎是可以恢復(fù)的，臨床上應(yīng)給予積極治療。當(dāng)淋巴、漿細(xì)胞大量侵潤(rùn)并有淋巴濾泡形成時(shí)，可稱慢性濾泡性胃炎，此時(shí)常用腺體的減少，是淺表性胃炎向萎縮性胃炎的轉(zhuǎn)變階段，同時(shí)意味著胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）的形成，應(yīng)與低度惡性MALT淋巴瘤鑒別并密切作胃黏膜活檢復(fù)查，警惕其發(fā)生。

2.1.2 慢性萎縮性胃炎

最主要的改變?yōu)槲腹逃邢袤w的破壞、減少以至消失，可以伴有或不伴有炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)，胃小凹常延長(zhǎng)、扭曲及上皮增生，常伴有腸腺化生，可出現(xiàn)淋巴濾泡、脂肪侵潤(rùn)、黏膜肌層增厚。腺體損失在1/3以內(nèi)者為輕度，1/3～2/3者為中度，2/3以上者為重度。萎縮性胃炎不易恢復(fù)，臨床上治療較困難，是一種重要的癌前病變。有資料顯示，隨診10～20年后約8%病例發(fā)生胃癌。

2.2 腸腺化生

腸腺化生一般認(rèn)為起源于固有腺的頸部多潛能上皮，腸化腺體主要由吸收細(xì)胞組成，之間有杯狀細(xì)胞，底部有潘氏細(xì)胞。常見于萎縮性胃炎，有時(shí)也可出現(xiàn)于淺表性胃炎，組織化學(xué)染色可分為小腸腺化生和大腸腺化生，后者容易癌變。

2.3 不典型增生

慢性胃炎發(fā)展成胃癌必須經(jīng)過不典型增生階段，不典型增生是指胃黏膜腺管上皮的生長(zhǎng)形態(tài)偏離了正常的組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞分化的一種異型性改變。根據(jù)細(xì)胞的異型性、細(xì)胞分泌功能減退或消失、腺管排列結(jié)構(gòu)紊亂的程度，分為輕、中、重三級(jí)。目前常用的縮寫字GIN系指胃黏膜上皮內(nèi)改變的連續(xù)譜。不典型增生的臨床處理：輕度不典型增生一般不須隨訪；中度及重度不典型增生應(yīng)盡快對(duì)病人進(jìn)行活檢復(fù)查，以排除附近可能有未被檢出的癌，因?yàn)榘┡责つこ０橛胁坏湫驮錾缥床槌霭﹦t應(yīng)定期活檢復(fù)查，因重度不典型增生癌變的可能性很大，它本身也是手術(shù)治療的適應(yīng)癥。

2.4 潰瘍病

潰瘍病的組織學(xué)觀察，由4層組成，滲出層、壞死層、肉芽層、疤痕層?；顧z一般取在潰瘍邊緣，可能包括壞死組織、肉芽組織及黏膜，活檢的目的是鑒別良、惡性潰瘍。

慢性胃炎與胃潰瘍的關(guān)系：對(duì)比研究表明，胃潰瘍病人合并慢性胃炎比十二指腸潰瘍及正常人多，胃潰瘍旁100%有炎癥反應(yīng)，而且萎縮性胃炎占97%，形成潰瘍旁的所謂胃炎帶狀區(qū)。

2.5 胃息肉

肉眼或內(nèi)鏡下黏膜局限隆起，在組織學(xué)上是良性上皮增生即稱之，也有把肉眼上呈蕈狀的黏膜隆起叫息肉，而把沒有蒂的息肉叫息肉樣。一般在內(nèi)鏡下實(shí)施酒精注射或電凝切除治療。

2.6 胃癌

胃黏膜活檢的最重要作用是鑒別良惡性病變，典型的病變?cè)\斷一般不困難。胃癌組織分型：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；低分化腺癌；黏液腺癌；印戎細(xì)胞癌；未分化癌；特殊型癌，包括腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌和類癌等。

3 臨床病理聯(lián)系的幾個(gè)問題

（1）胃黏膜活檢未取到黏膜全層，病理檢查無法判定腺體的萎縮情況，只能描述性地診斷為“淺層黏膜慢性炎”，為臨床提供的診斷信息受到限制。

（2）胃鏡醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，看清楚了粘膜下的血管網(wǎng)常認(rèn)為胃黏膜變薄萎縮而診斷為萎縮性胃炎，事實(shí)上，現(xiàn)代胃鏡具有亮度很好的冷光源，正常的胃黏膜也不難見到血管網(wǎng)。相反，一些萎縮性胃炎雖然有腺體萎縮，但伴隨胃小凹的增生、固有腺內(nèi)大量慢性炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)及淋巴濾泡形成，胃黏膜可能并不變薄，從而導(dǎo)致胃鏡診斷與病理診斷不一致[3]。

（3）一次活檢數(shù)塊組織，可能有的呈萎縮性胃炎改變，有的尚為淺表性胃炎，這種情況既反映了慢性淺表性胃炎向萎縮性胃炎的轉(zhuǎn)變，也反映了病變發(fā)展的不平衡。

（4）活檢標(biāo)本一般限于黏膜層，觀察局限，不能判定胃癌侵潤(rùn)深度，因而不能進(jìn)行胃癌的分期，比如不能診斷“早期胃癌”?；顧z所見的組織類型，不一定能代表整個(gè)癌灶的組織學(xué)類型。病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生都應(yīng)了解這些特點(diǎn)，以免造成誤會(huì)。