人工關節(jié)置換術與PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的近期和遠期療效比較

張威+劉荊陵+肖盛世

[摘要] 目的 探討人工髖關節(jié)置換術和近端防旋髓內釘（PFNA）治療老年股骨轉子間骨折的近期和遠期療效。 方法 2013年2月～2014年7月間選擇株洲市中心醫(yī)院收治的65歲以上股骨轉子間骨折患者共120例為研究對象，分別采用PFNA 或者人工髖關節(jié)置換術治療，PFNA 組62例，人工關節(jié)置換術組58例。觀察比較兩組患者的近期和遠期療效。 結果 PFNA組患者的手術時間明顯短于置換術組，術中出血量明顯少于置換術組，兩組間比較差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組下床活動時間和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后1、3、6個月，兩組患者的Harris評分比較，置換術組患者的評分明顯高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后隨訪1、2、3年，兩組患者的Harris評分比較，PFNA組患者的Harris評分明顯高于置換術組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 關節(jié)置換術對早期髖關節(jié)功能恢復的影響優(yōu)于PFNA 內固定治療，但PFNA 內固定的遠期療效明顯優(yōu)于人工關節(jié)置換術，更適合難以承受大手術的老年患者。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；老年；股骨近端髓內釘內固定；人工關節(jié)置換術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）33-0066-04

[Abstract] Objective To investigate the short-term and long-term curative effects of artificial hip arthroplasty replacement and proximal femoral nail antirotation（PFNA） in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods From February 2013 to July 2014， 120 patients with intertrochanteric fractures aged over 65 who were admitted to Zhuzhou Central Hospital were selected as the study subjects. PFNA or artificial hip replacement were given respectively， with 62 cases in PFNA group， and 58 cases in artificial joint replacement group. The observation indices of short-term and long-term efficacy were compared and observed between the two groups of patients. Results The operation time in the PFNA group was significantly shorter than that in the replacement group. The intraoperative blood loss was significantly less than that in the replacement group. The differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the off-bed activity time and incidence rate of complications during perioperative period between the two groups（P>0.05）. At 1， 3 and 6 months postoperatively， Harris scores were compared between the two groups， and the scores of the patients in the replacement group were significantly higher than those in the PFNA group， there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. In 1， 2， 3 years of follow-up visit after operation， the Harris scores in both groups were compared， and the Harris scores in the PFNA group were significantly higher than those in the replacement group， there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The effect of joint arthroplasty replacement on the recovery of early hip function can be better than that of PFNA， but the long-term efficacy of PFNA fixation is significantly better than that of artificial joint replacement surgery， which is more suitable to the elderly patients who are difficult to bear complicated surgical procedures.endprint

[Key words] Intertrochanteric fractures； Elderly； Proximal femoral nail antirotation（PFNA）； Artificial hip arthroplasty replacement

股骨轉子間骨折是老年常見骨折之一，近年來的發(fā)生率呈上升趨勢。傳統(tǒng)保守治療因老年患者長期臥床引起的并發(fā)癥較多，病死率較高，已逐漸被棄用，目前以早期手術治療為主。手術治療方法常用的有兩大類：人工髖關節(jié)置換（半髖及全髖關節(jié)置換）和內固定術（股骨近端防旋髓內針，proximal femoral nail antirotation，PFNA），臨床對兩種治療方案的療效爭議較多[1，2]。本研究對人工髖關節(jié)置換術和PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的近期和遠期療效進行分析對比，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2014年7月間株洲市中心醫(yī)院收治的65歲以上股骨轉子間骨折患者共120例為研究對象，分別采用PFNA或者人工髖關節(jié)置換術治療，其中男53例，女67例；年齡56～79歲，平均（65.25±1.58）歲。按手術方式分為兩組：PFNA 組，共62例；人工關節(jié)置換術組（包括半髖及全髖置換），簡稱置換術組，共58例，其中全髖關節(jié)置換11例，半髖關節(jié)置換47例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術方法

PFNA 組：患者選擇椎管內麻醉或全身麻醉，患者仰臥，患側墊高，健側外展，內收內旋15°，C型臂X線透視機透視下骨折閉合復位或切開復位。以大轉子前中1/3處作為進針點，沿股骨干方向開口器開口后鉆入導針，通過C型臂透視下確認導針位置良好后，沿導針方向近端擴髓，將合適直徑和長度的髓內釘打入骨髓腔，透視確定并調整髓內釘?shù)奈恢眉吧疃?。沿導針方向空心鉆擴大通道，選擇合適長度的螺旋刀片打入股骨頸，再次透視確定骨折及內固定位置良好，鎖定螺旋刀片。股骨遠端安裝鎖定螺釘，髓內釘安裝尾帽，縫合切口，結束手術。

置換術組患者采用椎管內麻醉，取健側臥位，采用髖關節(jié)后外側入路顯露，逐層切開，止血，于股骨頸基底部上1.5 cm 截斷股骨頸，取出股骨頭，直接進行髓腔擴髓，采用髖臼銼按前傾角15°，外展角45°方向植入假體；針對因轉子間骨折碎塊移位明顯的患者，術中予鋼絲復位固定。關節(jié)復位后，C型臂透視確認假體安置位置滿意，放置引流管，關閉切口。

1.3觀察指標及隨訪

（1）近期療效觀察指標：觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血情況、下床活動時間以及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況，并在患者出院后采用門診及電話聯(lián)系的方法對患者進行隨訪，在術后1、3、6個月采用目前國際公認的Harris評分系統(tǒng)對兩組患者的患側髖關節(jié)進行評分。其評分標準[3]為疼痛、行走、關節(jié)活動度及功能4個方面、10項內容進行評分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。（2）遠期療效觀察指標：對兩組患者進行定期隨訪，采用Harris評分系統(tǒng)對兩組患者術后1、2、3年的活動范圍、功能及疼痛進行評價。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0版本的統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用n或者百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者近期療效比較

PFNA組患者的手術時間明顯短于置換術組，術中出血量明顯少于置換術組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術后住院期間，PFNA 組發(fā)生肺部感染加重4例，心臟衰竭1例；置換術組發(fā)生下肢深靜脈血栓形成1例，肺部感染加重3例，心臟衰竭2例，兩組患者予內科合作治療后均得到緩解。兩組均未出現(xiàn)患者假體松動、內固定失效、壓瘡等其他術后并發(fā)癥。兩組下床活動時間和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后1、3、6個月，兩組患者的Harris評分比較，置換術組患者的評分明顯高于PFNA組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者遠期療效比較

術后隨訪1、2、3年，兩組患者的Harris評分比較，PFNA組患者的Harris評分明顯高于置換術組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

近年來隨著醫(yī)療條件不斷進步、各種內固定器材和各種人工關節(jié)的改進以及醫(yī)師手術技巧不斷積累提高，目前對老年人股骨轉子間骨折一般采用手術治療[4，5]，現(xiàn)常用兩種手術方式：PFNA 及人工關節(jié)置換。由于老年股骨轉子間骨折患者合并全身骨質疏松及多種慢性內科疾病，手術治療風險增大，圍手術期的死亡率增高，如何規(guī)范科學地治療老年人轉子間骨折己經(jīng)成為目前研究的熱點和難點[6，7]。

目前PFNA 及人工關節(jié)置換均越來越廣泛地應用于治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，兩者各具優(yōu)缺點，近期和遠期療效仍有諸多爭議之處[8，9]。一些學者主張行髓內釘固定，認為轉子部血運豐富，利于轉子部骨折愈合，而股骨頭缺血性壞死的概率也極低，且髓內釘固定股骨近端不穩(wěn)定骨折穩(wěn)定性更高，更接近于解剖力線，即使骨折粉碎，也可以通過閉合復位，髓內釘微創(chuàng)固定，對不穩(wěn)定型轉子間骨折的療效肯定[10，11]。而一些主張行關節(jié)置換的學者則認為關節(jié)置換可以達到迅速恢復髖關節(jié)功能的效果，術后早期下床活動，減少臥床并發(fā)癥，解除髖部疼痛，其效果及患者滿意度是髓內釘固定所不能比擬的[12-14]。本研究對人工髖關節(jié)置換術和PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的療效進行分析對比，研究結果顯示PFNA組患者的手術時間明顯短于置換術組，術中出血量明顯少于置換術組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但兩組下床活動時間和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示在下床活動時間和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組患者均達到早期下床活動、減少術后并發(fā)癥的目的，從而達到提高患者生活質量的目的。因此，兩種手術治療方式對老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的近期療效是肯定的。同時，PFNA內固定治療的手術時間明顯短于人工關節(jié)置換術，出血量也相對較少，提示關節(jié)置換術雖然對粉碎性骨折患者具備極強的適用性，且能幫助患者在極短時間內下床活動，但考慮到該手術造成較大創(chuàng)傷，術中出血量較多，在術后恢復中對患者體位要求較高，而PFNA 內固定是一種微創(chuàng)髓內固定方式， 切口小、創(chuàng)傷小且不剝離骨膜和周圍軟組織，有助于控制術后并發(fā)癥的發(fā)生[15，16]，對于無法承受大型手術治療的患者而言，關節(jié)置換術的手術風險可能更大一些，PFNA可能是更合適的選擇。endprint

為全面評估兩種治療方法的優(yōu)缺點，對兩組患者術后近期和遠期髖關節(jié)功能恢復情況進行對比，結果顯示在術后1、3、6個月兩組患者髖關節(jié)功能Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），置換術組患者的評分明顯高于PFNA組，提示關節(jié)置換術對早期髖關節(jié)功能恢復的影響優(yōu)于PFNA內固定治療。而術后隨訪1、2、3年，兩組患者的Harris評分比較，置換術組患者的評分明顯低于PFNA組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明從遠期療效來看，PFNA 內固定治療比人工股骨頭置換能更好地促進髖關節(jié)功能恢復，利于患者康復，更快地恢復到傷前活動水平。

綜上所述，關節(jié)置換術對早期髖關節(jié)功能恢復的影響優(yōu)于PFNA內固定治療，但PFNA 內固定具有操作相對簡單、手術時間短、創(chuàng)傷小、出血量少的特點，而人工關節(jié)置換除手術時間長、創(chuàng)傷大，對術后體位要求較嚴格，導致患者耐受力較低，遠期療效欠佳，PFNA 內固定的遠期療效明顯優(yōu)于人工關節(jié)置換術，更適合難以承受大手術的老年患者選擇。

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（收稿日期：2017-09-14）endprint