2例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者術(shù)后觀察要點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)

王克南

（北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院，北京 100044）

從法國(guó)首次實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)之后，此手術(shù)迅速發(fā)展。和傳統(tǒng)手術(shù)相比，此種手術(shù)成功率為96.9%，能夠降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷。但是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)具有一定并發(fā)癥，比如血管并發(fā)癥、瓣周漏、腦卒中等，對(duì)患者的生命造成了嚴(yán)重的威脅[1]。所以，就要密切觀察患者術(shù)后的生命體征，并且配以積極的護(hù)理治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例分析

病例1：患者間斷胸悶、憋氣3年，在疾步走及上三層樓梯后加重，休息后減輕，外院查心臟彩超示主動(dòng)脈瓣狹窄，長(zhǎng)期服用利尿劑等改善心功能治療。最近一年出現(xiàn)日常生活后喘憋加重，不能平臥休息。1周前查心臟超聲示主動(dòng)脈瓣狹窄（重度）、心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓等，行經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣生物瓣膜置換術(shù)，術(shù)后喘憋癥狀明顯減輕，住院期間考慮有左房血栓、右下肢肌間靜脈血栓，現(xiàn)術(shù)后口服華法林1.5 mg pd抗凝治療。

病例2：患者間斷胸悶、憋氣15年，于疾步走及上三層樓梯后加重，休息后可減輕，長(zhǎng)期口服阿司匹林等藥物二級(jí)預(yù)防治療。之前兩次在外院進(jìn)行冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后開始口服阿司匹林、波立維雙抗治療，癥狀改善，日常生活輕度受限。1月前上述癥狀再次加重，外院查心臟彩超示主動(dòng)脈瓣狹窄，于1周前查心臟超聲示主動(dòng)脈瓣狹窄（重度）、心房左大等，行經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣生物瓣膜置換術(shù)，術(shù)后喘憋癥狀明顯減輕。

2 術(shù)后觀察和護(hù)理

2.1 病情觀察

在患者進(jìn)入到CCU立刻進(jìn)行連續(xù)心電血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，持續(xù)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)患者的出入量、體溫、血壓、血糖、心率、心律、脈搏等生命體征變化進(jìn)行觀察，以患者病情補(bǔ)充血容量，經(jīng)外周靜脈輸血，維持有效循環(huán)血容量。在患者中心靜脈壓＞10 cm H2O、心率＜100次/min、平均動(dòng)脈壓75 mmHg、尿量充足及末梢溫暖，表示血容量充足。維持體液平衡，對(duì)每小時(shí)的出入量進(jìn)行記錄。對(duì)靜脈補(bǔ)液量進(jìn)行控制，降低心臟負(fù)擔(dān)。靜脈輸液的速度要均衡，尿量和末梢循環(huán)將患者循環(huán)情況、心臟功能、腎功能充分的反映出來(lái)，所以要準(zhǔn)確記錄尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)尿、少尿的情況[2]。

2.2 出血護(hù)理

此手術(shù)過(guò)程中的穿刺點(diǎn)比較多，所以在必要的時(shí)候通過(guò)血管活性藥物控制血壓到正常范圍中，并且針對(duì)穿刺點(diǎn)及切開的傷口地方不同，觀察其是否出現(xiàn)皮下血腫、滲血等情況。為患者進(jìn)行抗凝治療，對(duì)患者是否出現(xiàn)全身無(wú)出血征兆的情況進(jìn)行全面觀察，包括患者大便的顏色、形狀和量，或者是否出現(xiàn)牙齦出血、口腔黏膜及皮下出血點(diǎn)等。

2.3 重視患者主訴

護(hù)理人員要無(wú)時(shí)無(wú)刻的對(duì)患者主動(dòng)關(guān)心，為患者準(zhǔn)備生活必需品，使患者的日常生活需求得到滿足。并且耐心傾聽患者的主訴，重視患者的不良癥狀，比如頭痛、頭暈、胸痛等。案例1患者在手術(shù)后查房表示精神弱，對(duì)患者心率及血壓的情況及時(shí)檢查，檢查后表示正常，心電圖也均正常，尿液顏色正常。因?yàn)榛颊咴谑中g(shù)過(guò)程中血液稀釋及出血，在急診化驗(yàn)血常規(guī)，輸入紅細(xì)胞2 U之后情況好轉(zhuǎn)[3]。

2.4 急性腎功能衰竭的預(yù)防護(hù)理

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)手術(shù)過(guò)程中使用對(duì)比劑，在心血管腔中操作大直徑導(dǎo)管，并且手術(shù)患者都為彌漫性主動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)病率較高，使患者手術(shù)之后具有膽固醇栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此使患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭。相關(guān)研究人員表示，此手術(shù)患者的急性腎衰竭發(fā)病率為11.7%。為了降低患者發(fā)病幾率，利用國(guó)際推薦使用的水化療法，在手術(shù)前12 h到手術(shù)之后24 h，進(jìn)行生理鹽水1.0～1.5 ml/（kg*h）速度輸注，并且重視患者腎功能、血壓及血凝功能，本文討論患者均沒有出現(xiàn)急性腎功能衰竭的情況[4]。

2.5 留置管路護(hù)理

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)經(jīng)血管入路的有創(chuàng)操作比較多，包括漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、臨時(shí)起搏器導(dǎo)線置入、橈動(dòng)脈測(cè)壓管等。對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)面和引流管、管路穿刺部分是否具有紅腫、滲血及分泌物的發(fā)生，每隔三天或者必要的時(shí)候更換敷料，實(shí)現(xiàn)無(wú)菌操作，避免感染。預(yù)防外源性感染，及早將管路拔出，拔管之后進(jìn)行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)[5]。手術(shù)之后常規(guī)留置心包和胸腔引流管，相關(guān)研究表示，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)手術(shù)之后心包積液的發(fā)生率為15%～20%，心臟壓塞發(fā)生率為2%。每個(gè)小時(shí)擠壓引流管負(fù)壓裝置避免引流不暢導(dǎo)致出現(xiàn)心臟壓塞，對(duì)患者引流液性質(zhì)及量進(jìn)行觀察，假如連續(xù)三個(gè)小時(shí)每小時(shí)的引流量＞4 ml/kg，要及時(shí)對(duì)醫(yī)生報(bào)告。對(duì)患者切口是否紅腫進(jìn)行密切觀察，引流管是否有血腫、滲血，對(duì)右側(cè)肋間切口患者觀察胸壁是否對(duì)稱，從而能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下血腫[6]。

3 小 結(jié)

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)屬于最近研發(fā)的全新微創(chuàng)瓣膜植入技術(shù)，全球已經(jīng)開展了五萬(wàn)多例。因?yàn)榇耸中g(shù)不需要開胸及體外循環(huán)，在不停跳的心臟中，不需要取出原瓣環(huán)，也是高齡、高風(fēng)險(xiǎn)且嚴(yán)重癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者人群最有效的治療手段，此手術(shù)復(fù)雜，并且具有高風(fēng)險(xiǎn)，參與人員較多，具有較高的并發(fā)癥及發(fā)生率。國(guó)際臨床使用經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)手術(shù)只有十年，國(guó)內(nèi)臨床只有三年，還處于起步探索階段，手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，所以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。那么，就要在手術(shù)過(guò)程中密切觀察患者體征，針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行留置管路護(hù)理、急性腎功能衰竭的預(yù)防護(hù)理、重視患者主訴、出血護(hù)理及病情觀察。