歸芍地黃湯的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

明越 許勇

歸芍地黃湯出自《癥因脈治》卷二，吐血咯血總論，外感吐血：發(fā)熱煩躁，面赤目赤，口干唇紅，夜不得臥，從口吐出，純血無痰，此外感吐血之癥也。若脈芤而澀者，歸芍地黃湯，組成當(dāng)歸、白芍藥、生地、丹皮、茯苓、山藥、山茱萸、澤瀉。1996年天津科學(xué)技術(shù)出版社出版的由張浩良主編，劉珀、肖蓬、瞿融等副主編的《中國方劑精華辭典》對此方做了如下方義分析：此為臨床常用方，方即六味地黃丸加歸、芍而成。方中生地、山茱萸、山藥滋補肝腎之陰；茯苓、丹皮、澤瀉清熱利濕。六味相配，補中有瀉，開合得宜。再配當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血益陰，使陰血充足，則肝腎陰虧諸證自可痊愈。此方解簡明扼要，將歸芍地黃湯的配伍與功用敘述直白易懂。筆者認(rèn)為，歸身補血加六味地黃丸平補肝脾腎，而白芍酸收而斂陰，以阻氣隨血脫之歹，外感鼻血，乃是表邪，現(xiàn)今吐血乃是熱邪在里，故不用麻桂劑。

本文應(yīng)用計算機(jī)在中國知網(wǎng)CNKI系列數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文章，檢索詞“歸芍地黃湯”。對所檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，納入有關(guān)歸芍地黃湯在月經(jīng)病、不孕癥、更年期綜合征以及其他雜病的治療應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 對治療月經(jīng)病的臨床應(yīng)用研究

月經(jīng)病是婦科常見病，包括月經(jīng)過少，月經(jīng)后期、前期，閉經(jīng)等跟月經(jīng)行經(jīng)相關(guān)的疾病。古有“寧治十男，不治一女”的說法，可見婦科疾病在治療上的復(fù)雜與棘手。筆者通過文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)歸芍地黃湯在治療婦科月經(jīng)病方面有不可小覷的療效。沈雨倩[1]將70名月經(jīng)過少患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用歸芍地黃湯加減治療，對照組用雌孕激素序貫療法，同樣治療3個月經(jīng)周期，愈顯率治療組85.7%明顯高于對照組65.7%。包紅霞等[2]則對歸芍地黃丸對避孕藥導(dǎo)致的月經(jīng)過少及其子宮內(nèi)膜的影響進(jìn)行了臨床療效觀察，同樣是3個月的治療期，在月經(jīng)第14～16天采用TVCDS、彩色多普勒血流顯像觀察子宮內(nèi)膜的厚底、分型及血流情況，并進(jìn)行shalle評分。結(jié)果統(tǒng)計顯示對于月經(jīng)量的增加及經(jīng)期延長效果顯著，并且發(fā)現(xiàn)避孕藥所致月經(jīng)過少與服藥時間和服藥年齡有正相關(guān)關(guān)系。而子宮內(nèi)膜也明顯增厚，shalle評分明顯提高，都表明歸芍地黃丸在治療月經(jīng)過少方面效果顯著，理應(yīng)推廣。鄭月萍[3]至今對歸芍地黃湯治療青春期功能性出血療效顯著，而對照組的西醫(yī)療法療效有效率不及，中藥在治療上可以辨證加減配伍，針對性治療，故治療靈活性更強，增強療效。李芳等[4]則對歸芍地黃湯加減對腎虛型月經(jīng)后期療效進(jìn)行觀察。38名患者中治愈率39.47%，顯效率26.31%，有效率23.68%，總有效率89.47%。并且行經(jīng)時腰酸、痛，頭暈等臨床癥狀也明顯改善，對于性激素的調(diào)節(jié)FSH降低，血清E2升高，LH亦有所改善，說明歸芍地黃湯對性激素也有積極影響。趙建群等[5]對歸芍地黃湯治療繼發(fā)性閉經(jīng)進(jìn)行了研究，隨機(jī)分組，治療組160例，對照組100例，治療組給予歸芍地黃湯治療，對照組給予醋酸甲羥孕酮或者黃體酮注射液常規(guī)西藥治療。結(jié)果治療組明顯好于對照組，并且歸芍地黃湯無擾亂內(nèi)分泌的副作用，尤其適合青春期女性功能性閉經(jīng)的治療，而中西醫(yī)結(jié)合療效往往更加，也是一個治療的方向。石峻等[6]則對此方治療抗精神藥所致的藥源性閉經(jīng)的療效和安全性進(jìn)行了研究。作者將收集到的86例符合條件的患者隨機(jī)分組，3個療程為觀察期，期間觀察月經(jīng)情況以及內(nèi)分泌的指標(biāo)變化。歸芍地黃湯聯(lián)合溴隱組總有效率93.0%高于對照組溴隱的72.1%，PRL低于對照組，LH和E2高于對照組，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明安全可靠。并且在治療后的半年內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪，了解停藥后復(fù)發(fā)情況。對于月經(jīng)病，中醫(yī)治法多以調(diào)補肝腎，養(yǎng)血通經(jīng)，調(diào)暢沖任等為主，歸芍地黃湯以六味地黃丸為基礎(chǔ)配合臨床靈活加減，完全可以對肝腎虛損，氣血不足，經(jīng)絡(luò)不暢等問題造成的月經(jīng)病起到很好的調(diào)節(jié)和改善作用。

2 對不孕癥治療的臨床應(yīng)用研究

王進(jìn)進(jìn)[7]對40名因卵泡發(fā)育不良患者隨機(jī)分組，試驗組采用歸芍地黃湯聯(lián)合克羅米芬治療方案，對照組僅采用西藥克羅米芬治療。兩組均觀察治療3個周期，對比治療前后患者臨床癥狀、基礎(chǔ)體溫、排卵日卵泡最大直徑、子宮內(nèi)膜厚度、卵泡早期及排卵期激素(FSH、LH、E2)水平、黃體期激素(E、P)水平、排卵率、最終妊娠與否，從而得出試驗組治愈率、妊娠率明顯高于對照組，且子宮內(nèi)膜厚度增長較對照組明顯；對E2也有所提高。黃貴松[8]同樣的分組方式及藥物，不過對照組是純歸芍地黃湯治療，與治療組歸芍地黃湯加克羅米芬聯(lián)合治療進(jìn)行比較，更能看出歸芍地黃湯的療效與醫(yī)藥的不足之處，所以作者得到結(jié)論是加味歸芍地黃湯能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜正常發(fā)育，甚至出現(xiàn)三線征，降低子宮動脈血流阻力，增加內(nèi)膜血液灌注，為胚胎著床提供條件；還能促進(jìn)卵泡正常發(fā)育，增加子宮頸分泌清晰透明的黏液利于精子活動，提高妊娠概率；歸芍地黃湯還能克服西藥克羅米芬所致的子宮內(nèi)膜畸形和宮頸黏液過稠的副作用。吳恩新等[9]對今年來運用歸芍地黃湯治療不孕癥的病例與運用補佳樂治療進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)中藥的辨證用藥對子宮內(nèi)膜厚度的增加，卵泡發(fā)育和雌激素水平也有積極影響，西藥的副作用相比較明顯。綜上，可以證明歸芍地黃湯在增加子宮內(nèi)膜厚度，改善卵泡發(fā)育和雌激素情況方面有明顯效果，而增進(jìn)不孕癥患者懷孕的機(jī)會，且較西藥安全可靠。盡管如此，治療時不能一邊倒，在治療時應(yīng)該根據(jù)患者具體情況，辨證用藥，中西醫(yī)結(jié)合用藥有時也會收到很好的療效。

3 對更年期綜合征的治療應(yīng)用

任曉鳴等[10]應(yīng)用歸芍地黃湯合生脈散治療更年期綜合征，觀察發(fā)現(xiàn)各組治療后庫帕曼評分明顯下降，各項激素水平也向好的方向改善。關(guān)素珍[11]同樣用歸芍地黃湯合生脈散對此病的治療進(jìn)行臨床研究。對48例患者同樣進(jìn)行了治理前后的庫帕曼評分和性激素水平的變化觀察統(tǒng)計。研究結(jié)果證明歸芍地黃湯合生脈散能明顯緩解更年期綜合征的相關(guān)癥狀，改善性激素水平，臨床療效大多滿意。

4 對眼科疾病的治療應(yīng)用

目前歸芍地黃湯在眼科方面的應(yīng)用主要用于治療滲出型年齡相關(guān)性黃斑變性(ESMD)，治療主要從視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜上新生血管入手。在相關(guān)的研究中福建中醫(yī)藥大學(xué)的劉安教授的研究是比較前沿的，劉安等[12-13]分別在2008年和2013年做了歸芍地黃湯聯(lián)合經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǖ膭游飳嶒?，通過觀察視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織中MMP-2、MMP-9的變化而了解該療法對脈絡(luò)膜新生血管的抑制作用和聯(lián)合光動力療法治療肝腎不足型ESMD的臨床療效觀察。動物實驗表明歸芍地黃湯聯(lián)合經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼苷{(diào)節(jié)MMP-2、MMP-9的表達(dá)，調(diào)控基質(zhì)的降解和合成，進(jìn)而抑制新生血管生成。臨床觀察通過對95只眼隨機(jī)分光動力療法組、中藥治療組、聯(lián)合治療組，結(jié)果顯示在視力改善和滲出吸收方面中藥組和聯(lián)合組均優(yōu)于光動力療法組，雖然光動力療法和中藥治療都有效，但二者結(jié)合效果更佳。張婧文[14]則將歸芍地黃湯聯(lián)合光動力療法和經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ㄟM(jìn)行了對比研究，發(fā)現(xiàn)兩種聯(lián)合均有療效，但聯(lián)合經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ㄉ朴谝种茲B漏，聯(lián)合光動力療法優(yōu)于治療黃斑中心下新生血管，可重復(fù)使用。曹明芳等[15]則研究了歸芍地黃湯聯(lián)合經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ㄒ种泼}絡(luò)膜新生血管細(xì)胞因子的表達(dá)，內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、色素上皮衍生因子與新生血管的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，作者的實驗研究證明該聯(lián)合療法能使前兩種細(xì)胞因子下調(diào)，后一種細(xì)胞因子上調(diào)，并調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞因子和色素上皮衍生因子的比值，促使新生血管消退吸收，幫助患者視力恢復(fù)。最新報道是陳冬梅[16]對歸芍地黃湯聯(lián)合經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ㄖ委烢SMD的療效觀察，總有效率96.8%，是目前ESMD最適宜的治療方式。

5 在雜病治療中的應(yīng)用研究

歸芍地黃湯在臨床的治療中應(yīng)用廣泛。顧仁艷等[17]將歸芍地黃湯與中藥熱敷結(jié)合應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)炎的治療，47例患者與40例服用塞來昔布膠囊的患者進(jìn)行療效對比，總有效率95.75%高于對照組的81.40%，治療組療法靈活加減藥物，顯著減輕患者臨床癥狀，西藥卻不能根本解決病灶。黎漢文等[18]則用加減歸芍地黃湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎55例，對照組服用保泰松治療亦55例，觀察3個療程，通過治療前后的癥狀，類風(fēng)濕因子和紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白的比較，最后中藥組總有效率96.36%遠(yuǎn)高于對照組的67.27%，并且能較好的緩解患者癥狀，提高生活質(zhì)量，安全可靠。韓亞利[19]用歸芍地黃湯治療腰痛30例，總有效率93.3%，患者癥狀消失。周翎[20]使用歸芍地黃湯治療老年型皮膚瘙癢癥49例，總有效率93.8%，最重要的是能很好的緩解瘙癢癥狀，改善患者生活質(zhì)量。高蓉等[21]用歸芍地黃丸和杞菊地黃丸治療高原缺氧的療效對比，結(jié)果顯示歸芍組耗氧率明顯低于杞菊組，歸芍地黃丸有顯著的抗缺氧能力。李巧莉[22]用歸芍地黃丸加減聯(lián)合常規(guī)療法治療肝血虧虛型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，并且對免疫功能影響進(jìn)行研究，觀察組68例歸芍地黃丸聯(lián)合左旋咪唑片，對照組66例則只服用左旋，總有效率觀察組明顯高于對照組，對于免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)亦優(yōu)于對照組，有效減輕機(jī)體炎癥水平。廖越[23]用歸芍地黃丸治療帕金森病30例，療效顯著，總有效率83.3%。以上文獻(xiàn)說明歸芍地黃湯(丸)在臨床治療的應(yīng)用相當(dāng)廣泛，不斷有新的研究發(fā)現(xiàn)，并且療效可喜，值得臨床推廣。

6 小結(jié)

通過對近幾年文獻(xiàn)的檢索發(fā)現(xiàn)歸芍地黃湯在臨床治療上應(yīng)用廣泛，對許多疾病有顯著的療效，尤其像不孕癥、ESMD等臨床的疑難病癥上仍有令人可喜的療效。相信隨著臨床應(yīng)用的推廣與開發(fā)，歸芍地黃湯會在更多疾病治療上發(fā)揮其作用，見證其療效。但根據(jù)文獻(xiàn)，目前的研究大多偏于臨床療效的觀察，而對于歸芍地黃湯的配伍比例、藥理研究、有效成分以及相關(guān)作用機(jī)制等的實驗室研究尚嚴(yán)重欠缺，這也為以后對該方的研究提供了更多的方向和目標(biāo)。

[1]沈雨倩.歸芍地黃湯加味治療月經(jīng)過少35例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32(7)：64-65.

[2]包紅霞，宋卓敏.歸芍地黃丸、加味逍遙丸、血府逐瘀膠囊對避孕藥致月經(jīng)過少及子宮內(nèi)膜的影響[J].中藥藥理與臨床，2015，31(2)：166-167.

[3]鄭月萍.歸芍地黃湯加減治療青春期功能失調(diào)性子宮出血50例臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4(18)：91-92.

[4]李芳，趙亮.歸芍地黃湯加減治療腎虛型月經(jīng)后期療效觀察[J].山西中醫(yī)，2015，31(3)：36，38.

[5]趙建群，戴劍華，王戰(zhàn)軍.歸芍地黃湯加減治療繼發(fā)性閉經(jīng)160例療效觀察[J].河北中醫(yī)，2009，31(4)：529.

[6]石峻，仁蓉，張婧.歸芍地黃湯聯(lián)合溴隱亭治療抗精神藥所致的藥源性閉經(jīng)的療效及安全性研究[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，21(20)：41-43.

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[8]黃貴松.加味歸芍地黃湯對不孕婦女增殖期子宮內(nèi)膜影響的研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2010：48.

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[10]任曉鳴，黨曉玲，高顯蘭.歸芍地黃湯合生脈散治療圍絕經(jīng)期綜合征73例臨床觀察[J].新疆中醫(yī)藥，2011，29(2)：14-16.

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[17]顧仁艷，周文濤，王家平，等.歸芍地黃湯加減方配合中藥熱敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎47例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014，48(2)：59-61.

[18]黎漢文，杜嫦燕.歸芍地黃湯加減治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎55例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，(326)：20-22.

[19]韓亞利.歸芍地黃湯加昧治療腰痛30例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，16(37)：14-15.

[20]周翎.歸芍地黃湯治療老年性皮膚瘙癢癥49例[J].福建中醫(yī)藥，2009，40(6)：44.

[21]高蓉，馬文卓，蒲文靜，等.歸芍地黃丸和杞菊地黃丸抗高原缺氧研究[J].哈爾濱醫(yī)藥，2016，36(2)：177-178.

[22]李巧莉.歸芍地黃丸加減聯(lián)合常規(guī)療法治療肝血虧虛型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍療效及對免疫功能影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26(15)：1668-1670.

[23]廖越.歸芍地黃丸治療帕金森病30例臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2013，4(21)：52-53.