單純后路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核臨床療效分析

封亞平 封雨 鄧洵鼎 謝佳芯 張社敏 方芳 石靜

(解放軍昆明總醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650032)

脊柱結(jié)核(spinal tuberculosis)是一個(gè)有著悠久歷史的疾病，埃及木乃伊中就有脊柱結(jié)核的改變，我國(guó)的發(fā)病率為150/10萬(wàn)，是主要的肺外結(jié)核之一，其患病率占所有結(jié)核患者的3%～7%，近年來(lái)脊柱結(jié)核發(fā)病呈上升趨勢(shì)。一般表現(xiàn)為慢性發(fā)病，全身癥狀輕重不一，多有低熱、消瘦、食欲不振等癥狀，血沉快。脊柱結(jié)核并非都需要外科治療，只有當(dāng)出現(xiàn)寒性膿腫、肉芽組織形成、脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)功能障礙等，大約20%的患者在抗結(jié)核治療的同時(shí)需要手術(shù)治療[1-2]。脊柱結(jié)核的治療是依靠藥物和手術(shù)的綜合治療，在有效抗結(jié)核治療的前提下，無(wú)論前路、后路及前后聯(lián)合脊柱結(jié)核手術(shù)或經(jīng)皮穿刺技術(shù)和內(nèi)鏡輔助技術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)治療均能達(dá)到很好的治療效果[3-5]。對(duì)于選擇創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、療效好的手術(shù)方式治療脊柱結(jié)核是脊柱外科醫(yī)師們探討的熱點(diǎn)。本文回顧性分析2009年6月至2015年6月收治胸椎結(jié)核患者56例，均采用單純后入路手術(shù)及術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療，隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組56例均來(lái)自解放軍昆明總醫(yī)院神經(jīng)外科2009年6月至2016年6月收治的胸腰椎結(jié)核病例，其中男37例，女19例；年齡4～76歲，平均43.2歲；病程4～38個(gè)月，平均12.5個(gè)月。

二、臨床表現(xiàn)

入院時(shí)主要表現(xiàn)為：脊柱病變部位疼痛、姿勢(shì)異常、脊柱活動(dòng)受限、脊柱畸形、午后低熱、寒性膿腫及脊髓受壓癥狀等。其中：胸椎(T1-T9)13例、胸腰段(T10-L2)18例、腰骶段(L3-S3)25例。脊髓神經(jīng)功能按ASIA評(píng)分：A級(jí)3例，B 級(jí)5例，C 級(jí)8例，D 級(jí)13例，E級(jí)27例。

三、實(shí)驗(yàn)室

56例患者入院時(shí)均行血、小便及大便常規(guī)、血沉(60～124 mm/h)、C 反應(yīng)蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等檢查。

四、影像學(xué)檢查

常規(guī)行胸部及全脊柱X線、脊柱CT、MRI檢查， 腹腔、椎旁行B超檢查。56例均存在椎旁寒性膿腫，病變椎體前、中、后柱均有不同程度破壞，14例后緣附件受累較嚴(yán)重，16例患者椎管內(nèi)有寒性膿腫、干酪樣壞死組織、后凸畸形造成椎管狹窄、硬脊膜囊受壓；術(shù)前脊柱后凸Cobb 角 (26.5±5.3)°。

五、術(shù)前準(zhǔn)備

嚴(yán)格掌握脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)病灶的部位及病變的程度遵循個(gè)體化治療原則，其中徹底病灶清除是脊柱結(jié)核手術(shù)治療成功的關(guān)鍵[6-8]。除8例ASIA A級(jí)及B級(jí)患者行急診手術(shù)外，其余48例患者入院前均在傳染科進(jìn)行了4 聯(lián)化療(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇)6 w以上，行胸部X 線檢查排除活動(dòng)性肺結(jié)核，并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療3～6 w，結(jié)核中毒癥狀減輕后、血紅蛋白>100 g/L、血沉<60 mm/h(重復(fù)3次血液結(jié)果)時(shí)擇期手術(shù)治療。

六、手術(shù)方法

采用全麻，俯臥位，以病變椎體棘突為中心縱向切開(kāi)，暴露棘突、椎板、椎間關(guān)節(jié)和橫突，在上下相鄰正常椎體置入椎弓根螺釘，并常規(guī)對(duì)病椎植入短的椎弓根螺釘(2.0～3.5 cm)[9-11]，從病變嚴(yán)重一側(cè)或病變雙側(cè)咬除一側(cè)或雙側(cè)椎板，清除椎管內(nèi)、硬脊膜外干酪樣壞死組織，經(jīng)椎間隙清除破壞的椎間盤、刮除椎體內(nèi)游離死骨送病理檢查，吸凈椎管內(nèi)及椎旁膿液，用鏈霉素2 g加生理鹽水1000 mL對(duì)術(shù)野進(jìn)行反復(fù)沖洗，再在病灶內(nèi)放置鏈霉素粉劑2 g，裝上按脊柱生理彎曲預(yù)彎好的連接棒固定、撐開(kāi)、以矯正脊柱側(cè)彎及后凸畸形，恢復(fù)椎間隙高度，將用鏈霉素鹽水浸泡過(guò)的咬除的自體棘突、椎板松質(zhì)骨顆粒或同種異體骨或人工骨植于椎體骨缺損處及兩側(cè)橫突旁，放置多側(cè)孔引流管，逐層嚴(yán)密縫合切口。

七、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和繼續(xù)抗結(jié)核支持治療，術(shù)后2～3 d拔除引流管，若引流量多可以延長(zhǎng)到術(shù)后1 w拔除引流管?；颊吲P床1 w后配戴支具下床活動(dòng)，支具配戴3個(gè)月左右。術(shù)后仍需嚴(yán)格正規(guī)抗結(jié)核治療，繼續(xù)4 聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，3個(gè)月后停用鏈霉素，持續(xù)服用其余3種藥物至12～18個(gè)月[7-8]。術(shù)后3 w內(nèi)，每周復(fù)查血沉、血常規(guī)、肝腎功能1次，以后每2～3個(gè)月復(fù)查上述血液檢查及X線片1次。術(shù)后隨訪18個(gè)月以上。

八、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

術(shù)后病理檢查均證實(shí)為脊柱結(jié)核。術(shù)中、術(shù)后均無(wú)神經(jīng)功能損傷加重患者；術(shù)后無(wú)腦脊液漏、無(wú)皮膚破潰及竇道形成等并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間為(2.5±0.5) h，術(shù)中平均出血量為(350±55) mL，術(shù)中均未輸血，平均住院時(shí)間(15.5±1) d。術(shù)后3～10 w血沉均恢復(fù)正常，術(shù)后隨訪18個(gè)月，脊柱內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂、拔出等，植骨處均已骨性融合。術(shù)前脊髓神經(jīng)功能按ASIA：A級(jí)3例，B 級(jí)5例，C 級(jí)8例，D 級(jí)13例，術(shù)后均恢復(fù)到ASIA E級(jí)(表1)。結(jié)核椎體矢狀面Cobb角的變化由術(shù)前(26.5±5.3)°降低為術(shù)后(3.5±2.8)°(P<0.05)。56例患者植骨融合良好(圖1)，其中26例患者于術(shù)后2～6年取除釘棒內(nèi)固定材料。

表1 術(shù)前術(shù)后ASIA評(píng)分(n)

Tab 1 Pre-operative and post-operative ASIA scores (n)

ASIAgradenASIAAASIABASIACASIADASIAE Pre-operative563581327 Post-operative56000056a

aP<0.05,vspre-operative.

圖1 腰L1、L2椎體結(jié)核術(shù)前術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

Fig 1 Pre-operative and post-operative imaging of L1and L2vertebral tuberculosis

A: Pre-operative X lateral radiographs showed a change in the shape of L1and L2vertebral (arrow); B: Pre-operative MRI showed L1and L2vertebral and disc destruction, anterior vertebral, vertebral, and spinal epidural abscesses (arrow); C: Post-operative CT showed a good placement of pedicle screw at L1(arrow); D: At 1.5 years after operation, three dimensional reconstruction of CT revealed T12, L1, L2, and L3nail bar fixed position, bony fusion, no scoliosis and kyphosis (arrow).

討 論

脊柱結(jié)核在發(fā)病早期，病變累及部位局限、骨破壞輕微、無(wú)寒性膿腫，約80%的患者通常采用單純規(guī)范、聯(lián)合、全程、適量(口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺片四聯(lián))抗結(jié)核治療12～18個(gè)月，無(wú)需手術(shù)治療即可治愈。當(dāng)保守治療無(wú)效，出現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞、椎體塌陷、側(cè)彎及后凸畸形、寒性膿腫、肉芽組織形成、脊髓、神經(jīng)受損而發(fā)生神經(jīng)功能障礙等，大約20%的患者在抗結(jié)核治療的同時(shí)需要手術(shù)治療，但必須嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證[6,12-14]：①有明確結(jié)核病變部位和較大寒性膿腫；②病灶內(nèi)有較大的死骨或空洞；③竇道形成并經(jīng)久不愈；④出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，存在脊髓、馬尾神經(jīng)受壓征象；⑤病變節(jié)段發(fā)生嚴(yán)重的脊柱后凸畸形。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為[1,3,15]：脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的：清除感染病灶、解除脊髓、神經(jīng)根壓迫、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、植骨融合、穩(wěn)定脊柱糾正后凸畸形、恢復(fù)脊柱的失狀位序列、促進(jìn)康復(fù)。常用的手術(shù)方法有：前路病灶清除、植骨融合及前路內(nèi)固定術(shù)；前路病灶清除、植骨融合及后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)；胸腰側(cè)前方病灶清除及后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)；后路病灶清除、植骨融合及后路內(nèi)固定術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)即在影像學(xué)引導(dǎo)下行病灶穿刺、灌洗、引流。

由于前后聯(lián)合或側(cè)后聯(lián)合入路手術(shù)存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，出血多、手術(shù)及住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)較慢等風(fēng)險(xiǎn)，微創(chuàng)手術(shù)不適應(yīng)于脊柱不穩(wěn)的患者；同時(shí)在前路手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了一些弊端[3,12,16]：①不能很好地解決脊柱后方僵硬和后凸畸形；②術(shù)中操作易損傷重要臟器和血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；③術(shù)后易出現(xiàn)骨塊塌陷、假關(guān)節(jié)形成、后凸加重，甚至出現(xiàn)植骨塊壓迫脊髓引發(fā)癱瘓等問(wèn)題；④導(dǎo)致胸、腹腔臟器結(jié)核播散。

研究表明椎弓根螺釘系統(tǒng)是后凸畸形嚴(yán)重及多節(jié)段椎體破壞的脊柱結(jié)核患者的較好選擇[9,12]。本組56例患者，均采用后路病灶清除、鏈霉素鹽水反復(fù)沖洗，病灶內(nèi)放置鏈霉素粉劑，將被鏈霉素鹽水浸泡過(guò)的咬除的棘突、椎板骨?；蛲N異體骨或人工骨植于椎體骨缺損處及橫突旁植骨融合及后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。除3例截癱ASIA A級(jí)及5例進(jìn)行性神經(jīng)功能加重ASIA B級(jí)患者行急診手術(shù)外，其余48例患者入院前均在傳染科進(jìn)行了正規(guī)的4 聯(lián)化療( 異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇) 6 w以上，行胸部X 線檢查排除活動(dòng)性肺結(jié)核，并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療3～6 w，結(jié)核中毒癥狀減輕后、血紅蛋白>100 g/L、血沉<60 mm/h(重復(fù)3 次血液結(jié)果)時(shí)擇期手術(shù)治療。

手術(shù)要點(diǎn)在上下相鄰正常椎體置入椎弓根螺釘?shù)耐瑫r(shí)，常規(guī)對(duì)病椎置入短的椎弓根螺釘(長(zhǎng)度2.0～3.5 cm)，可以避免術(shù)后斷釘、斷棒及后凸畸形等[10-11]；從病變嚴(yán)重一側(cè)或病變雙側(cè)咬除一側(cè)或雙側(cè)椎板，在不影響病變清除的情況下，盡可能保留脊柱的正常結(jié)構(gòu)；徹底清除硬脊膜外干酪樣壞死組織、壞死的椎間盤、椎體內(nèi)游離死骨、椎管內(nèi)及椎旁寒性膿液，對(duì)于CT顯示呈“老鼠洞樣改變”的椎體不需要切除，只要抗結(jié)核治療徹底，這樣的椎體也能愈合[5,15]，避免切除結(jié)核椎體防止鈦籠出現(xiàn)的各種并發(fā)癥；局部使用鏈霉素生理鹽水反復(fù)沖洗后放置鏈霉素粉劑非常重要。我們認(rèn)為在術(shù)前有效地控制患者結(jié)核病情基礎(chǔ)上(血沉、C 反應(yīng)蛋白可控范圍內(nèi))一期植骨(用鏈霉素鹽水浸泡過(guò)的咬除的自體棘突、椎板松質(zhì)骨顆粒或同種異體骨或人工骨植于椎體骨缺損處及兩側(cè)橫突旁)是可行的[12-13]。術(shù)后引流必須徹底，一般術(shù)后2～3 d拔除引流管，若引流量多可以延長(zhǎng)到術(shù)后1 w拔除引流管?；颊咝g(shù)后臥床1 w左右配戴支具下床活動(dòng)，支具配戴3個(gè)月左右[9-10]。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范、聯(lián)合、全程、適量(口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺片)四聯(lián)抗結(jié)核治療12～18個(gè)月[7-8,15]。

術(shù)中、術(shù)后均無(wú)神經(jīng)功能損傷加重患者；術(shù)后無(wú)腦脊液漏、無(wú)皮膚破潰及竇道形成等并發(fā)癥。平均手術(shù)時(shí)間為(2.5±0.5) h，術(shù)中平均出血量為(350±55) mL，術(shù)中均未輸血，平均住院時(shí)間(15.5±1.0) d。術(shù)后3～10 w血沉均恢復(fù)正常，術(shù)后隨訪18個(gè)月，脊柱內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂、拔出等，植骨處均已骨性融合。術(shù)前脊髓神經(jīng)功能按ASIA評(píng)分：A級(jí)3例，B 級(jí)5例，C 級(jí)8例，D 級(jí)13例，術(shù)后均恢復(fù)到ASIA E級(jí)。結(jié)核椎體矢狀面Cobb角的變化由術(shù)前(26.5±5.3)°降低為術(shù)后(3.5±2.8)°(P<0.05)。56例患者植骨融合良好，其中26例患者于術(shù)后2～6年取除釘棒內(nèi)固定材料。

我們認(rèn)為單純后路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核具備以下優(yōu)點(diǎn)：①后入路手術(shù)解剖簡(jiǎn)單、操作熟練、創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短、出血少、并發(fā)癥較少；②清除病灶、及對(duì)神經(jīng)、硬脊膜減壓徹底；③單純后路手術(shù)術(shù)中不需變換體位，避免了前路手術(shù)可能導(dǎo)致胸腹腔臟器結(jié)核播散；④只對(duì)結(jié)核椎體游離死骨進(jìn)行清除，對(duì)于CT顯示呈“老鼠洞樣改變”的椎體不予切除，避免因切除結(jié)核椎體植入鈦籠出現(xiàn)的各種并發(fā)癥；⑤脊柱后路固定系統(tǒng)尤其是對(duì)病椎植入斷釘螺釘，較前路固定系統(tǒng)牢固，矯形效果較好，可完成 360°融合，融合較可靠，重建脊柱的穩(wěn)定性可靠；⑥臨床療效與前路入路、前或側(cè)后路聯(lián)合手術(shù)相比無(wú)明顯差異。是一種可供選擇的安全、有效的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

1張立國(guó), 姚猛. 脊柱結(jié)核外科治療研究進(jìn)展 [J]. 頸腰痛雜志, 2016, 37(5): 433-435.

2SONG J, JING Z, CHEN B, et al. One-stage anterolateral surgical treatment for lumbosacral segment tuberculosis [J]. Int Orthop, 2012, 36(2): 339 -344.

3謝申, 祝少博. 不同術(shù)式治療脊柱結(jié)核療效評(píng)價(jià)及預(yù)后 [J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2015, 23(21): 1943-1946.

4RASOULI M R, MIRKOOHI M, VACCARO A R, et al. Spinal tuberculosis: diagnosis and management [J]. Asian Spine J, 2012, 6(4): 294-308.

5張西峰. 關(guān)于脊柱微創(chuàng)手術(shù)的原則 [J]. 天津醫(yī)藥, 2015, 43(11): 1250-1252.

6張宏其, 陳筱, 郭虎兵, 等. 單純后路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)證及療效評(píng)價(jià) [J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2012, 20(3): 196-199.

7RAJASEKARAN S, KHANDELWAL G. Drug therapy in spinal tubereulosis [J]. Eur Spine J, 2013, Suppl 4: 587-593.

8耿同宇, 陳盈君, 張雷, 等. 藥物治療在脊柱結(jié)核患者中的應(yīng)用效果與對(duì)血液指標(biāo)影響研究 [J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(12): 2794-2796.

9封亞平, 章翔, 封雨. 加強(qiáng)脊髓脊柱術(shù)后不穩(wěn)與重建研究 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2013, 12(2): 97-100.

10FENG Y P, SUN T S, CHEN L, et al. Clinical therapeutic guideline for neurorestoration in spinal cord injury (Chinese version 2016) [J]. J Neurorestoratol, 2017, 5: 73-83.

11封亞平, 朱輝, 謝佳芯, 等. 經(jīng)傷椎椎弓根置釘治療胸腰椎骨折療效分析 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2012, 11(5): 464-465.

12陳勇忠, 王劍火, 張朋, 等. 一期后路病灶清除混合植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核 [J]. 臨床骨科雜志, 2014, 17(6): 626-628.

13梁亮, 鄧強(qiáng), 盛偉斌. 一期后路病灶清除植骨融合釘棒固定治療L5～S1結(jié)核 [J]. 臨床骨科雜志, 2015, 18(2): 129-132.

14MA Y Z, CUI X, LI H W, et al. Outcomes of anterior and posterior nstrumentation under different surgical procedures for treating thoacic and lumbar spinal tuberculosis in adults [J]. Int Orthop, 2012, 36(2): 299-305.

15張西峰, 肖嵩華, 劉鄭生, 等. 局部化療治療頸椎結(jié)核的臨床研究 [J]. 脊柱外科雜志, 2012, 10(1): 29-31.

16LAN X, LIU X M, GE B F. Debridement and bonegrafting with internal fixation via anterior spproachfor treatment of cervicothoracie tuberculosis [J]. Int Surg, 2011, 96(4): 350-362.