骨水泥固定融合治療腰椎退行性疾病合并骨質(zhì)疏松效果研究

吳浩 何興 王凱

(1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100053; 2武警總醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科，北京 100039)

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng)度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。老年男性和絕經(jīng)后女性是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群[1]。許多研究表明，骨質(zhì)疏松癥與脊柱骨質(zhì)疏松性骨折、退行性脊柱畸形(包括脊柱后凸，脊柱側(cè)彎，脊柱旋轉(zhuǎn)畸形)、腰椎間盤退變突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)滑脫及骨質(zhì)增生退變、退行性頸椎病的發(fā)病均有密切的關(guān)系[2]。腰椎退行性疾病的手術(shù)方式較多，多采用椎弓根螺釘?shù)裙潭?，以便獲得堅(jiān)強(qiáng)固定效果，從而有效維持脊柱的穩(wěn)定性，但骨質(zhì)疏松患者脊柱手術(shù)中螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度顯著降低，容易發(fā)生繼發(fā)骨折、融合、固定失敗等并發(fā)癥[3-7]，進(jìn)一步影響了術(shù)后臨床癥狀的改善。2013年1月至2015年2月，我們應(yīng)用椎弓根螺釘固定治療合并骨質(zhì)疏松癥的腰椎退行性疾病患者64例，并對(duì)應(yīng)用骨水泥聯(lián)合椎弓根螺釘固定效果、臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

本組64例，所有患者均診斷為骨質(zhì)疏松伴腰椎退行性疾病，均為首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的住院患者，其中男27例，女37例，年齡45～93歲，平均年齡(66.34±21.21)歲，平均骨密度絕對(duì)值62.55±14.37。腰椎失穩(wěn)患者17例，腰椎管狹窄癥22例，腰椎間盤突出癥25例，所有患者均為3節(jié)段以下腰椎受累，其中單節(jié)段受累者39例，多階段受累患者25例。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組30例和對(duì)照組34例。隨機(jī)分組遵循以下原則：①醫(yī)生和患者不能事先知道或決定患者將分配到哪一組接受治療；②醫(yī)生和患者都不能從一個(gè)患者已經(jīng)進(jìn)入的組別推測(cè)出下一個(gè)患者將分配到哪一組。隨機(jī)組別的產(chǎn)生應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)組采用椎弓根螺釘加骨水泥強(qiáng)化治療，對(duì)照組采用單純椎弓根螺釘固定治療。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀：所有患者均出現(xiàn)腰部疼痛，行走功能明顯受限等癥狀。②符合國(guó)家2011年版骨質(zhì)疏松診療指南中推薦的參照世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并采用定量CT法測(cè)量骨密度，患者骨密度絕對(duì)值小于80 mg/cm3即診斷為骨質(zhì)疏松。③對(duì)于腰椎滑脫患者均為退變型腰椎滑脫。④對(duì)于腰椎管狹窄的患者，測(cè)量椎管的矢狀徑<10 mm，側(cè)隱窩的前后徑均在3 mm以下。⑤X線顯示腰椎退行性變,骨贅形成，腰椎生理前突減少或反常。⑥CT顯示多個(gè)椎間盤膨出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚。⑦腰椎MRI：提示椎間盤膨出或突出。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合骨質(zhì)疏松診斷的患者；②僅出現(xiàn)腰部或下肢的輕微的癥狀，沒(méi)有出現(xiàn)行走功能受限等臨床表現(xiàn)，基本的生活受影響程度較小的患者；③單純腰椎間盤突出癥，或腰椎椎體真性滑脫及退行性滑脫>Ⅱ度以上患者；④椎管狹窄腰椎矢狀徑>10 mm，側(cè)隱窩的前后徑>3 mm；⑤合并有椎體骨折、嚴(yán)重腰椎側(cè)彎(Cobb角>30°)以及病理性骨質(zhì)疏松的患者；⑥4個(gè)階段以上內(nèi)固定患者；⑦不能堅(jiān)持隨診復(fù)查者。

三、方法

1.手術(shù)方法：所有患者均采用全身麻醉，取俯臥位，C臂輔助下置入空心椎弓根螺釘，調(diào)制骨水泥，透視下注入骨水泥，每枚空心椎弓根螺釘注入骨水泥2～3 mL，常規(guī)行腰椎椎體間融合術(shù)置入融合器。腰椎中央椎管狹窄者，行開(kāi)窗椎管減壓術(shù)，切除椎板黃韌帶及椎間盤，安裝雙側(cè)縱形連接棒及橫向連接，常規(guī)沖洗縫合切口，必要時(shí)術(shù)區(qū)放置引流管。術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)其早期下地行走。囑患者出院后常規(guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物。

2.療效及安全性評(píng)價(jià)方法：分別于術(shù)前及術(shù)后1 w、1月、6個(gè)月、2年，采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)定疼痛情況，采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)腰痛疾患療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定綜合療效。術(shù)后進(jìn)行X線等影像檢查，觀察椎弓根螺釘位置、骨水泥分布及腰椎融合等情況，隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

一、患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

手術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后第1周兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1月、6月及2年VAS評(píng)分較對(duì)照組患者顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表1)。

二、患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較

手術(shù)前二組患者JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后半年及術(shù)后2年JOA功能評(píng)分較對(duì)照組患者顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。

三、患者術(shù)后融合及主要術(shù)后并發(fā)癥比較

所有患者隨訪2年，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組相比融合率顯著提高，術(shù)后主要并發(fā)癥包括：融合不良、椎管感染、螺釘松動(dòng)或脫出、腰椎失穩(wěn)、融合器移位、融合器陷入椎體及遺留神經(jīng)癥狀，組間并發(fā)癥比較無(wú)顯著性差異(P>0.05, 表3)。

GroupPre-operative1wpost-operation1monthpost-operation6monthspost-operation2yearspost-operation Experiment8．17±0．646．33±0．555．35±0．312．25±0．191．04±0．17 Control8．23±0．586．58±0．625．76±0．353．11±0．222．05±0．21 Pvalue0．8450．7350．0450．0390．025

GroupPre-operative1monthpost-operation6monthspost-operation2yearspost-operation Experiment13．45±1．2722．76±1．4425．28±1．6827．61±1．92 Control13．22±1．3217．38±1．6519．04±1．8820．26±1．89 Pvalue0．8240．0410．0290．010

表3 兩組患者術(shù)后椎體融合情況及術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

Tab 3 Comparison of vertebral fusion and complications after operation (n)

ItemExperimentalgroupControlgroup Harmfulbonetransplantation01 Spinalcanalinfection10 Looseningorprolapseofscrews01 Lumbarinstability10 Fusionshift01 Fusioncollapse01 Accompanyingnervoussystemsymptoms11 Total35 Statisticalanalysisχ2=0．32P=0．57

討 論

許多文獻(xiàn)表明，骨質(zhì)疏松癥與脊柱骨質(zhì)疏松性骨折、退行性脊柱畸形(包括脊柱后凸，脊柱側(cè)彎，脊柱旋轉(zhuǎn)畸形)、腰椎間盤退變突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)滑脫及骨質(zhì)增生退變、退行性頸椎病的發(fā)病均有密切的關(guān)系[2]。而且，許多研究已經(jīng)證實(shí)，在脊柱固定手術(shù)中固定螺釘?shù)睦?、扭力矩與患者的骨密度值呈正比，骨質(zhì)疏松患者螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度會(huì)顯著降低，容易發(fā)生繼發(fā)骨折、固定失敗等并發(fā)癥[3-7]。在骨質(zhì)疏松患者固定融合手術(shù)中應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化能起到優(yōu)良的生物力學(xué)作用，顯著增強(qiáng)固定系統(tǒng)與脊柱的穩(wěn)定性，本研究顯示患者在骨水泥強(qiáng)化治療術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后半年及術(shù)后2年JOA評(píng)分均高于單純固定融合治療的患者，VAS評(píng)分亦是如此，提示：骨水泥強(qiáng)化固定椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病不但減少對(duì)患者創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后功能的恢復(fù)、改善臨床癥狀，還能夠顯著降低患者術(shù)后的疼痛感。

文獻(xiàn)報(bào)道，骨質(zhì)疏松患者脊柱固定失敗在術(shù)后早(<3個(gè)月)晚期(≥3個(gè)月)均可發(fā)生[8]。脊柱后路植入物融合失敗的可能原因?yàn)楣琴|(zhì)疏松導(dǎo)致的固定螺釘、融合器的松動(dòng)和脫落、塌陷等[9-11]。通過(guò)向椎弓根內(nèi)注入骨水泥，使得內(nèi)固定螺釘?shù)靡缘玫嚼喂痰腻^著點(diǎn)，同時(shí)向骨質(zhì)疏松的壓縮骨折椎體內(nèi)灌注骨水泥，可有效地恢復(fù)病變椎體的生物力學(xué)性能，并在一定程度上恢復(fù)病變椎體的高度，預(yù)防術(shù)后椎體塌陷，有效地增強(qiáng)骨折椎體的強(qiáng)度，從而能夠顯著降低患者手術(shù)治療后再次發(fā)生椎體骨折的可能性。Choma等[12]在體外骨質(zhì)疏松椎體實(shí)驗(yàn)中對(duì)實(shí)心螺釘、PMMA強(qiáng)化實(shí)心螺釘、PMMA強(qiáng)化部分空心側(cè)孔螺釘(Pfens)、PMMA強(qiáng)化全部空心側(cè)孔螺釘(Ffens)的最大軸向拔出力及不同黏度PMMA強(qiáng)化Pfens進(jìn)行比較，結(jié)果Pfens組軸向拔出力最大。Kebaish等[13]的實(shí)驗(yàn)表明在近端固定椎體和近端臨近椎體中應(yīng)用骨水泥進(jìn)行椎體成形，能夠顯著減少骨折的發(fā)生。在本組研究中對(duì)照組患者術(shù)后存在螺釘松動(dòng)或脫出融合器移位、融合器陷入椎體等并發(fā)癥的發(fā)生，但是總體并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)組間并無(wú)顯著差異，分析原因可能與隨訪時(shí)間較短，患者樣本量較少有關(guān)。但本研究提示在骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化治療存在減少并發(fā)癥的發(fā)生的趨勢(shì)。Schrieber等[14]的一項(xiàng)回顧性分析表明，骨質(zhì)疏松會(huì)對(duì)脊髓融合手術(shù)術(shù)后椎體融合率產(chǎn)生顯著的影響，而且骨質(zhì)疏松患者腰椎融合術(shù)后CAGE的塌陷率也顯著增高[15]。通過(guò)對(duì)本組患者兩年的隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者有融合不良的病例發(fā)生，提示骨質(zhì)疏松患者術(shù)后需密切觀察椎體融合情況，必要時(shí)需進(jìn)行二次翻修手術(shù)。另外骨質(zhì)疏松患者脊柱固定手術(shù)后容易并發(fā)近端交界性后凸(proximal junctional kyphosis, PJK)和近端交界性失敗(proximal junctional failure, PJF)，文獻(xiàn)報(bào)道PJK在成人骨質(zhì)疏松脊柱矯形術(shù)后發(fā)生率約為39%，患者年齡較大且術(shù)前存在矢狀不平衡者，術(shù)后PJF的發(fā)生率可高達(dá)38%，而且其中有近1/3的患者需要進(jìn)行二次翻修手術(shù)[16]。但本組研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者均無(wú)PJK和PJF的發(fā)生，可能與患者隨訪時(shí)間較短有關(guān)，有待進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述，在骨質(zhì)疏松伴腰椎退行性變的患者應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化固定融合治，能夠顯著緩解術(shù)后患者疼痛、改善臨床癥狀、增加增加螺釘固定的強(qiáng)度，有減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的趨勢(shì)，是一項(xiàng)值得推廣的手術(shù)方案。

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