預防全髖關節(jié)置換術后雙下肢不等長的術中策略對比研究

余江，胡兆洋，李光勝，胡敏，蒲川成，冉學軍

(四川大學華西廣安醫(yī)院骨科，廣安市人民醫(yī)院骨科，四川 廣安 638001)

預防全髖關節(jié)置換術后雙下肢不等長的術中策略對比研究

余江，胡兆洋，李光勝，胡敏，蒲川成，冉學軍

(四川大學華西廣安醫(yī)院骨科，廣安市人民醫(yī)院骨科，四川 廣安 638001)

目的通過對比全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)術中常用的三種預防雙下肢不等長方法，探討預防全髖關節(jié)置換術后雙下肢不等長的術中最佳策略。方法收集我院2015年1月至2016年12月因單側髖關節(jié)疾病行THA治療的患者，隨機分為三組，采用后外側入路，術中三組采用不同方法評估雙下肢長度，術前、術后拍攝骨盆正位X線片，測量三組術前、術后雙下肢長度差，比較三組患者術前、術后雙下肢長度差異。采用髖關節(jié)Harris評分評估三組患者術前及術后1個月髖關節(jié)功能。采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果共計納入215例因單髖關節(jié)疾病行THA治療的患者，男154例，女61例；年齡55～75歲，平均年齡為(65.3±4.6)歲。三組患者年齡、性別、疾病分布、術中出血量、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術中分別應用髖臼釘結合縫線測量法(A法)、Shuck試驗測量法(B法)及屈膝觸摸對比測量法(C法)評估患肢與健側肢體長度差異，髖臼釘結合縫線測量法能明顯減少術后雙下肢不等長的情況(A/B/C，χ2=35.5，P<0.05；A/B，χ2=34.1，P<0.05；A/C，χ2=12.7，P<0.05)。術后1個月髖關節(jié)Harris評分較術前明顯提高，髖臼釘結合縫線測量法與其余兩種方法相比較，能最大程度改善患者術后髖關節(jié)功能的情況(A/B/C，F=94.9，P<0.05；A/B，t=-141.5，P<0.05；A/C，t=-79.2，P<0.05；B/C，t=-131.2，P<0.05)。平均隨訪3個月(1～6個月)。術后患者無需使用增高鞋墊，無感染、脫位、坐骨神經疼痛、骨折等并發(fā)癥。結論髖臼釘結合縫線測量法是預防THA術后雙下肢不等長的一種相對準確及實用的方法，值得臨床推廣。

全髖關節(jié)置換術；下肢；長度

全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關節(jié)疾患終末期的有效手段，被譽為骨科手術方式中的典范[1]。全髖關節(jié)置換術能有效緩解關節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復和改善關節(jié)的運動功能，改善生活質量。同時，髖關節(jié)假體的穩(wěn)定性及耐用性也在不斷改良[2]。但術后雙下肢不等長是THA常見并發(fā)癥之一，可導致步態(tài)異常、腰背痛、容易引起醫(yī)療糾紛。大量文獻報道預防雙下肢不等長術中策略，各種方法均能有效預防THA術后雙下肢不等長。但文獻報道一般只包含一種單一測量方法的報告，目前未見多種方法對比研究。本研究旨在比較術中不同方法預防術后雙下肢不等長效果，明確預防THA術后雙下肢不等長術中最佳策略，為關節(jié)外科醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1月至2016年12月關節(jié)組因單側髖關節(jié)疾病行THA手術患者共計215例。納入標準：a)單側髖關節(jié)疾病保守治療無效后的初次全髖關節(jié)置換術；b)骨盆無傾斜，無脊柱代償性側彎。排除標準：a)健側下肢畸形或短縮；b)高齡人工半髖關節(jié)置換術；c)髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)繼發(fā)重度骨關節(jié)炎(Crowe Ⅱ-Ⅳ型)；d)股骨頸骨折；e)全身存在活動性感染。手術主刀醫(yī)生為同一主任醫(yī)師，術中采用3種不同下肢長度測量方法，分別為：髖臼釘結合縫線測量法(A法)、Shuck試驗測量法(B法)、屈膝觸摸對比測量法(C法)。采用隨機分組法決定術中測量方法。其中A法72例，B法71例，C組72例。

1.2 術前測量 拍攝站立位骨盆標準X線片，測量影像學上的下肢長度差異。運用我院醫(yī)學影像信息系統(tǒng)，在骨盆片上沿雙側坐骨結節(jié)下緣作一連線，并向兩側延長與股骨近端相交。比較雙側小轉子上緣移行股骨干處與該連線的垂直距離。雙側比較，判斷患者是否存在雙下肢不等長及長度差異程度。將骨盆X線片放大100%，根據假體測量模板，預估假體型號、位置及安裝后對肢體長度的影響。

1.3 手術方法及術中測量方法 患者均采用椎管內麻醉，采用側臥位，后外側入路。參照術前模板測量股骨頸截骨位置，保留股骨矩1.0～1.5 cm放置試模，確認后植入人工髖臼假體和聚乙烯內襯。屈髖屈膝內收內旋患肢，貼緊大轉子內緣在股骨頸斷面開髓，確認股骨髓腔，直視下遞增擴髓滿意后，放置假體試模復位。術中采用以下三種不同方法進行下肢長度判斷。

1.3.1 髖臼釘結合縫線測量法(A法) 脫位髖關節(jié)之前，用電刀在大轉子上作標記點，在股骨縱軸延長線上髖臼12點方向頂點打入1枚髖臼釘，并固定一單根縫線，充分伸直髖膝關節(jié)，沿股骨縱軸牽至標記點，對齊標記點后止血鉗鉗夾縫線，保留縫線及止血鉗以測量假體植入后患肢長度的變化。假體試模植入后，復位髖關節(jié)，恢復脫位前雙下肢所處位置，再次測量大轉子標記點與縫線游離端之間的距離。如果該距離與術前測量的患肢短縮程度相等即表示肢體恢復等長，過長表示肢體延長，反之短縮。如果患肢存在短縮，可以適當增加頸長或更換股骨柄型號進行糾正；如果肢體過度延長，可以減少頸長或進一步擴髓將股骨柄向遠側植入。

1.3.2 Shuck試驗測量法(B法) 假體試模植入后，復位髖關節(jié)，患肢取伸直位，要求適當牽引下髖關節(jié)牽拉關節(jié)假體髖臼內襯緣與球頭有0.5 cm左右的松馳度，如果過于緊張，則提示假體頸增長，表示肢體延長，反之則短。如果患肢存在短縮，可以適當增加頸長或更換股骨柄型號進行糾正；如果肢體過度延長，可以減少頸長或進一步擴髓將股骨柄向遠側植入。

1.3.3 屈膝觸摸對比測量法(C法) 術前手術臺上將患者健側肢體墊高，健側膝關節(jié)曲90°，保持雙下肢中立位置，觸摸雙髕骨下緣，術前比較雙下肢差異。假體試模植入后，復位髖關節(jié)，側臥位觸摸雙髕骨下緣是否在同一平面。患肢過長表示肢體延長，反之短縮。如果患肢存在短縮，可以適當增加頸長或更換股骨柄型號進行糾正；如果肢體過度延長，可以減少頸長或進一步擴髓將股骨柄向遠側植入。

術中綜合運用以上測量下肢長度的方法，最后根據術側髖關節(jié)穩(wěn)定性和術肢長短情況選擇合適頸長的假體植入，復位。各方向測試，無脫位，徹底止血后，縫合關閉切口。

1.4 術后處理 根據髖關節(jié)術后快速康復專家意見，早期下床活動，加強功能鍛煉。術后2～5 d行骨盆標準X線片檢查，術后14～21 d拆線。術后6周內避免患肢做極度屈曲內收內旋的動作，預防術后假體脫位。預防深靜脈血栓治療35d。術后1、2、3、6個月門診復查隨訪。

1.5 觀察指標 記錄三組患者術前及術后髖關節(jié)Harris評分、手術時間、術中出血量；術后拍攝標準骨盆X線片，我院醫(yī)學影像信息系統(tǒng)中測量術后影像學上的雙下肢長度差異，方法同術前計劃。記錄術前及術后雙下肢長度差異。

2 結 果

共計納入215例因單髖關節(jié)疾病行THA治療的患者，男154例，女61例；年齡55～75歲，平均年齡(65.3±4.6)歲。疾病類型包括股骨頭無菌性壞死95例(44.2%)，先天性髖關節(jié)發(fā)育不良56例(26.0%)，髖關節(jié)骨關節(jié)類35例(16.3%)，創(chuàng)傷性關節(jié)炎24例(11.2%)，類風濕性關節(jié)炎5例(2.3%)。隨機分為三組，三組患者年齡、性別、疾病分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 患者一般資料比較

術前雙下肢不等長分布沒有明顯差異(χ2=0.63，P>0.05)；術后可見術中應用髖臼釘結合縫線測量法(A法)較Shuck試驗測量法(B法)及屈膝觸摸對比測量法(C法)能明顯減少術后雙下肢不等長(A/B/C，χ2=35.5，P<0.05；A/B，χ2=34.1，P<0.05；A/C，χ2=12.7，P<0.05)；Shuck試驗測量法(B法)與屈膝觸摸對比測量法(C法)比較，兩種方法無明顯差異(P>0.05，見表2)。

表2 THA術前及術后雙下肢長度差異分布

三組患者術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(F=0.50，P>0.05)；手術時間差異無統(tǒng)計學意義(F=2.23，P>0.05)；術前三組患者髖關節(jié)Harris評分無差異(F=0.12，P>0.05)；術后1個月髖關節(jié)Harris評分較術前明顯提高，三種方法比較可見，髖臼釘結合縫線測量法(A法)與其余兩種方法相比較，能最大程度提高術后髖關節(jié)功能(A/B/C，F=94.9，P<0.05；A/B，t=-141.5，P<0.05；A/C，t=-79.2，P<0.05；B/C，t=-131.2，P<0.05，見表3)。平均隨訪3個月(1～6個月)。術后患者無需使用增高鞋墊，無感染、脫位、坐骨神經疼痛、骨折等并發(fā)癥。

表3 3種測量法術中出血、手術時間、術前后HHS評分比較

3 討 論

全髖關節(jié)置換術目的是恢復上下肢長度及髖關節(jié)解剖、力學，從而達到正常的步態(tài)及功能。然而術后雙下肢不等長是THA術后常見并發(fā)癥[3-5]。Williamson等[3]報道約有27%THA術后患者獲得正常步態(tài)需對側腳跟墊高。Edeen等[4]報道術后雙下肢不等長占32%，其中超過1/2需要對側穿增高鞋。Ranawat等[5]報道40例病人中術后雙下肢長度不等長超過1.5 cm占18%。Gore等[6]研究表明，74%～89%的THA病例術前存在患肢短縮，常見于股骨頭缺血性壞死、先天性髖關節(jié)脫位等疾病。如果手術糾正短縮的程度不足，那么術后仍然會遺留肢體不等長。對于術前肢體等長的病例，如果手術沒有注意到THR對肢體長度的影響，就可能導致患肢延長，造成術后肢體不等長。Brand等[7]報道術后患肢過長的占27%，短縮的占37.4%。呂厚山[8]指出THR術后肢體不等長的發(fā)生率為50%～80%，術后患肢平均延長10 mm。

THA術后雙下肢不等長導致短縮側髖關節(jié)應力增加，影響髖部外展肌肌力及關節(jié)活動功能，可能導致患者主觀一系列問題。例如：跛行、下腰疼痛[9]、大轉子滑囊炎、脊柱側彎、髖關節(jié)退行性改變[10-11]。THA術后雙下肢不等長是導致患者對手術不滿意的重要原因之一，嚴重雙下肢不等長，容易導致醫(yī)患關系緊張，甚至導致醫(yī)療官司[12]。術中如何采用可靠、方便、有效的方法減少THA術后雙下肢不等長已成為關節(jié)外科醫(yī)生及患者關注的焦點。

預防THA術后雙下肢不等長的術中方法有大量文獻報道，Desai等[13]報道，術中運用髖臼釘結合絲線標記法，能有效預防THA術后雙下肢不等長。該法并不需特殊切口，不增加手術時間及手術出血量。Hossain等[14]通過運用單純縫線結合大轉子標記方法，預防全髖關節(jié)術后雙下肢不等長，獲得了良好效果。William等[15]通過術中屈膝觸摸術側與健側長度對比方法，術中操作簡單、實用，無需特殊器材。預防全髖關節(jié)術后雙下肢不等長。Shuck試驗是THA術中判斷下肢長度常見方法，因操作簡單，臨床運用較廣。文獻報道該法可有效預防THA術后雙下肢不等長[16]。

臨床中，預防THA雙下肢不等長方法眾多，文獻報道多為單一方法，尚無本文上述方法對比研究。常用方法中，何種方法能最有效預防雙下肢不等長，目前未見文獻報道。筆者通過對比發(fā)現，髖臼釘結合縫線測量法較Shuck試驗測量法及屈膝觸摸對比測量法能明顯減少術后雙下肢不等長，三種方法手術時間及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。髖臼釘結合縫線測量法是減少THA術后雙下肢不等長安全、方便、有效的方法，該法術中無需特殊器械，不增加手術時間及術中出血量。此結論與Desai等[13]研究一致。Shuck試驗測量法及屈膝觸摸對比測量法術中操作簡單易行，為臨床廣泛運用。但因影響因素多(麻醉后患者肌肉松弛度、牽引者力量大小、術中患者體位不當、手術單包裹隔離觸摸不準確)，容易導致判斷不準確，出現術后雙下肢不等長。通過比較，筆者發(fā)現，Shuck試驗測量法及屈膝觸摸對比測量法術后患者有較多出現雙下肢不等長。

在應用髖臼釘結合縫線測量法應注意以下幾點：a)髖臼釘打入髖臼深度應至少2 cm，防止因髖臼釘松動，導致測量錯誤；b)縫線固定在髖臼釘固定位置，防止移位，導致脫位前及復位后線滑動導致錯誤；c)牽拉縫線時應保持縫線處于一定張力，成直線，避免縫線彎曲，導致測量錯誤。

全髖關節(jié)置換術后雙下肢長度不等長對髖關節(jié)功能有重要影響。王亦合[17]研究認為，THA后雙下肢不等長，嚴重影響患者髖關節(jié)功能恢復，差距超過10 mm時髖關節(jié)功能恢復效果差，且不會隨時間延長而好轉。陶冶等[18]研究發(fā)現，THA術后雙下肢不等長患者，雙下肢差距越大，術后HHS評分越低，患者滿意度越差。我們研究發(fā)現，患者術前三組方法HHS評分無差異(P>0.05)。術后比較發(fā)現，三組患者HHS評分較術前明顯提高。說明髖關節(jié)置換能有效改善髖關節(jié)功能。比較而言，術中運用髖臼釘結合縫線測量法組術后HHS評分較其他組高(P<0.05)。髖臼釘結合縫線測量法能更有效改善髖關節(jié)置換患者術后功能。

本研究數據來源于單中心，納入標準僅為單側髖關節(jié)疾病保守治療無效后的初次全髖關節(jié)置換術，健側下肢無畸形或短縮患者，選擇存在一定偏移。但本研究中心為地區(qū)三級甲等醫(yī)院，病源量多，多為初次全髖關節(jié)置換術患者，具有廣泛代表性，下一步研究將增加研究對象多樣性，對復雜髖關節(jié)疾病行髖關節(jié)置換術預防術后雙下肢不等長術中策略進行研究。

綜上所述，髖臼釘結合縫線測量法是預防THA術后雙下肢不等長的一種相對準確及實用的方法，它可以幫助關節(jié)外科醫(yī)生更好放置假體及選擇假體，這種方法能最大程度幫助醫(yī)生減少THA術后雙下肢不等長，值得臨床推廣運用。

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1008-5572(2017)12-1133-04

R687.4

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2017-04-30

余江(1982- )，男，主治醫(yī)師，四川大學華西廣安醫(yī)院骨科，638001。