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    雙膝關節(jié)一期置換術中靜脈及局部應用氨甲環(huán)酸的對照研究

    2018-01-04 01:33:41馮衛(wèi)東蘆浩王文革
    實用骨科雜志 2017年12期
    關鍵詞:氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸

    馮衛(wèi)東,蘆浩,王文革

    (臨汾市第四人民醫(yī)院,臨汾市中心醫(yī)院,山西 臨汾 041000)

    雙膝關節(jié)一期置換術中靜脈及局部應用氨甲環(huán)酸的對照研究

    馮衛(wèi)東,蘆浩,王文革

    (臨汾市第四人民醫(yī)院,臨汾市中心醫(yī)院,山西 臨汾 041000)

    目的探討雙膝關節(jié)一期置換術中氨甲環(huán)酸給藥方式對患者的影響。方法選取2014年8月至2016年8月于臨汾市第四人民醫(yī)院骨科行一期雙側(cè)膝關節(jié)置換術的患者。根據(jù)納入排除標準共納入75例,通過使用氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TEA)方式不同分為三組,每組25例。A組術中在第一側(cè)全膝關節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)放止血帶前10 min靜脈點滴1 g氨甲環(huán)酸,術后3h視情況決定是否再次應用;B組雙膝TKA術中均在縫合關節(jié)囊后經(jīng)引流管注射氨甲環(huán)酸0.5 g/50 mL并夾閉引流管2 h;C組雙膝術中在第一側(cè)TKA放止血帶前10 min靜脈點滴1 g氨甲環(huán)酸,同時縫合關節(jié)囊后經(jīng)引流管注射氨甲環(huán)酸0.5 g/50 mL并夾閉引流管2 h。比較三組患者引流量,術前、術后血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、紅細胞壓積(hematocrit,Hct)、隱性失血量、術后輸血率及下肢深靜脈血栓發(fā)生率。結果三組患者中B組在第1天引流量最多(644.1±97.8)mL,C組(418.7±92.4)mL最少,但第2天引流量B組最少(148.6±99.7)mL,C組最多(167.5±87.5)mL,B組較其他兩組總引流量(792.7±94.6)mL最多。三組患者引流量、第1天引流量比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);第2天引流量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。輸血率中B組最多(80%),C組最少(48%),B組較A、C組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且三組均無患者發(fā)生雙下肢深靜脈血栓。結論氨甲環(huán)酸局部聯(lián)合靜脈應用于雙膝關節(jié)一期置換術,可以有效減少引流量,降低輸血率,并不增加血栓發(fā)生率。

    雙膝關節(jié)置換術;氨甲環(huán)酸;靜脈應用;局部應用

    雙側(cè)一期全膝關節(jié)置換術(simultaneous bilateraltotal knee replacements,SBTKR)中失血量較多,如何減少出血、降低輸血量是目前研究的熱點。減少全膝關節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)圍手術期失血的關鍵是在創(chuàng)面出血前,進行早期抑制。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TEA)作為一種纖維蛋白溶解抑制劑,可逆性阻斷纖溶酶和纖溶酶原上賴氨酸結合點,從而起到止血作用,并且其抗手術創(chuàng)傷局部纖維蛋白溶解而幾乎不影響外周靜脈循環(huán)中血漿的纖維蛋白溶解[1]。目前臨床應用TEA已被證明有效[2],但是在接受雙側(cè)TKA患者中氨甲環(huán)酸用法的研究仍缺乏。因此本研究旨在探討一期雙膝關節(jié)置換中氨甲環(huán)酸不同應用方式對患者結局的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2014年8月至2016年8月,因雙膝骨關節(jié)炎在臨汾市第四人民醫(yī)院骨科行同期雙側(cè)膝關節(jié)初次置換手術患者。納入標準:a)患者術前凝血功能基本正常;b)術前雙下肢血管超聲未見血栓等異常。排除標準:a)術前使用阿司匹林等抗凝藥物者;b)明確有深靜脈血栓或心、腦栓塞病史者;c)對應用氨甲環(huán)酸藥物過敏者。

    根據(jù)納入和排除標準共納入75例患者,根據(jù)使用TEA方法不同分為三組,每組25例患者。A組:術中在第一側(cè)TKA置換放止血帶前10 min靜脈點滴1g氨甲環(huán)酸,術后3 h視情況決定是否再次靜脈點滴;B組:雙膝TKA術中均在縫合關節(jié)囊后經(jīng)引流管注射氨甲環(huán)酸0.5 g/50 mL,并夾閉引流管2 h;C組:雙膝術中在第一側(cè)TKA放止血帶前10 min靜脈點滴1 g氨甲環(huán)酸,同時縫合關節(jié)囊后經(jīng)引流管注射氨甲環(huán)酸0.5 g/50 mL并夾閉引流管2 h。

    氨甲環(huán)酸的規(guī)范使用應該是按患者體重給予5~20 mg/kg,而本研究中統(tǒng)一靜脈點滴1 g,確實可能會因患者體重不同而效果不同,但本研究患者三組術前體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義,體重介于55~90 kg,均靜脈點滴1 g,計算出濃度約為11~18 mg/kg,介于專家指南中的藥物有效濃度,結合臨床實際應用操作簡便,故本研究中均靜脈點滴1 g。

    1.2 手術方法及圍手術期管理 所有患者術前1h預防性靜脈輸入抗生素(頭孢呋辛1.5 g)。TKA全程使用氣壓止血帶,壓力一般設置為45~50 kPa。雙膝關節(jié)置換術中完成一側(cè)手術后包扎完畢釋放止血帶,同時手術人員更換無菌手套再行對側(cè)氣壓止血帶充氣。手術入路均為膝前正中縱行切口,內(nèi)側(cè)髕旁入路顯露關節(jié)。假體均為PS假體,切除髕上囊滑膜、髕下脂肪墊、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板;股骨側(cè)外翻6°髓內(nèi)定位遠端截骨,脛骨側(cè)髓外定位近端截骨。采用含抗生素骨水泥固定。雙膝常規(guī)各安置1根常壓引流管。

    馮衛(wèi)東,蘆浩,王文革.雙膝關節(jié)一期置換術中靜脈及局部應用氨甲環(huán)酸的對照研究[J].實用骨科雜志,2017,23(12):1141-1143.

    記錄術中止血帶使用時間、手術時間、輸血量及氨甲環(huán)酸應用情況(手術全程使用止血帶,故術中失血量約為0 mL)。各組TEA的使用方法根據(jù)術前密封信封方案開始使用,手術均由本院同一骨關節(jié)科主任醫(yī)師完成。術后引流管夾閉2 h,全麻清醒后即開始進行踝泵及股四頭肌收縮鍛煉,術后12 h開始口服利伐沙班抗凝,術后48 h拔除引流管,開始漸進性屈伸膝關節(jié)活動度鍛煉。

    1.3 觀察指標 a)記錄術后24 h、48 h引流量。b)記錄患者術前、術后24 h(第1天清晨)以及術后72 h(第3天清晨)血紅蛋白(hemoglobin,Hb)值,紅細胞壓積(hematocrit,Hct),Hb小于70 g/L給予同種異體輸血,當70 g/L

    g/L時,結合患者情況由主治醫(yī)師判斷是否需要輸血,并記錄輸血病例數(shù)及輸血量。c)根據(jù)Nadler方程計算患者術前全身血容量(patient blood volume,PBV)[10]:PBV=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3,男性患者k1=0.366 9,k2=0.032 19,k3=0.604 1;女性患者k1=0.356 1,k2=0.033 08,k3=0.183 3;根據(jù)Gross方程計算,總失血量=術前PBV×(術前Hct-術后72 h的Hct)。隱性失血量=總失血量+異體輸血量-術中失血量-術后引流量[3],而術中失血量約為零。d)術后出院時復查雙下肢靜脈多普勒超聲,明確是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

    2 結 果

    75例患者平均年齡(64.5±5.5)歲,女性患者占78.67%,BMI平均為(25.5±2.5)kg/m2。術前平均紅細胞為(4.33±0.4)×1012,Hb為(133.7±9.5)g/L,Hct為(39.47±1.9)%,血小板為(216.63±53.1)×109。三組患者在年齡、女性比例、BMI、術前紅細胞、Hb、和Hct、血小板方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

    75例患者Hb術前平均為(104.27±8.2)g/L,術后降至(91.67±9.7)g/L,Hct術前平均(33.27±2.1)%,術后降至平均(30.37±2.2)%,隱性失血量平均為(989.8±615.7)mL。三組患者術前術后Hb、Hct、隱性失血量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

    B組在第1天引流量最多(644.1±97.8)mL,C組最少(418.7±92.4)mL,但第2天B組引流量最少(148.6±99.7)mL,C組最多(167.5±87.5)mL,但B組較其他兩組總引流量(792.7±94.6)mL最多。三組患者引流量、第1天引流量比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);第2天引流量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。輸血率中B組(80%)最多,C組(48%)最少,B組較A、C組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組均無患者發(fā)生雙下肢深靜脈血栓(見表3)。

    3 討 論

    本研究發(fā)現(xiàn)在一期雙膝關節(jié)置換術中靜脈點滴氨甲環(huán)酸1 g,同時縫合關節(jié)囊后經(jīng)引流管注射氨甲環(huán)酸0.5 g/50 mL,并夾閉引流管2 h可顯著降低術后引流量和輸血率,同時本研究證實全身靜脈應用聯(lián)合局部應用氨甲環(huán)酸并沒有增加下肢靜脈血栓的發(fā)生率。本研究中未設置空白對照組,考慮對TKA中應用氨甲環(huán)酸有效減少失血量以及其安全性已形成共識,且本研究重點是探討氨甲環(huán)酸的使用方式及劑量。

    表1 三組患者術前一般資料比較

    表2 三組患者術后血紅蛋白、紅細胞壓積測量結果及隱形失血量比較

    表3 三組術后單側(cè)膝關節(jié)引流量及輸血率比較

    對于氨甲環(huán)酸的使用方式國內(nèi)外學者觀點不一。目前學者們普遍認為靜脈應用氨甲環(huán)酸,可以使TEA通過血液循環(huán)快速分布于關節(jié)滑液和滑膜組織的各級血管中,從而有效減少出血,并認為局部使用TEA無法快速分布且不能到達隱匿血管,因此減少出血的效果較差[4]。但也有學者認為局部應用TEA比靜脈應用更具優(yōu)勢,其可以減少由靜脈給藥引起的潛在全身血栓并發(fā)癥,并能夠明顯減輕關節(jié)周圍腫脹[5-6]。Roy等[7]認為術后經(jīng)引流管局部注射氨甲環(huán)酸更為直接有效,既可減少術后失血量,同時具有減輕肢體腫脹作用。本研究使用靜脈聯(lián)合局部用藥效果與文獻報道相似,靜脈及局部聯(lián)合應用TEA能有效減少膝關節(jié)置換術圍術期出血、降低輸血率,同時并不增加血栓形成風險[8-10]。

    文獻報道關于人工膝關節(jié)置換術中TEA局部灌注的最低有效劑量應不低于2g,最低有效濃度應不低于20 mg/mL[11-12],達到該濃度和劑量后能有效減少TKA圍手術期出血并降低輸血率。血漿中氨甲環(huán)酸的濃度達到10 ng/mL,可使創(chuàng)傷組織局部的纖溶酶原激活物的活動減少80%,靜脈注射10 mg/kg劑量的TEA可保持上述血漿濃度大約3h[13]。本文中局部應用組氨甲環(huán)酸使用量為0.5 g/50mL,此研究組出血量較多同時輸血率更高,可能因為本組患者局部應用TEA濃度不夠,不能達到有效滲透濃度及劑量。但值得注意的是有文獻報道,靜脈注射TEA10g可出現(xiàn)髂動脈栓塞,也提示應用過大劑量的氨甲環(huán)酸需考慮血栓形成的風險[14]。

    雙膝關節(jié)一期置換術手術患者,氨甲環(huán)酸局部聯(lián)合靜脈應用可有效減少引流量,降低輸血率,并不增加血栓栓塞事件的發(fā)生率。然而,氨甲環(huán)酸的應用并不能顯著減少機體隱性失血,局部應用氨甲環(huán)酸的劑量尚需進一步研究。

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    [4]吳文銳,羅斯敏,侯大標,等.不同時間點靜脈滴注氨甲環(huán)酸在同期雙膝關節(jié)置換術中有效性及安全性的研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(11):944-949.

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    1008-5572(2017)12-1141-03

    R683.42

    B

    2017-04-23

    馮衛(wèi)東(1967- ),男,副主任醫(yī)師,臨汾市第四人民醫(yī)院(臨汾市中心醫(yī)院),041000。

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