診法與辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中的探索※

王 霞 王少賢 王占波 王香婷 于文濤 賈智玲

（河北中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室，石家莊 050200）

診法與辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中的探索※

王 霞 王少賢 王占波 王香婷 于文濤*賈智玲

（河北中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室，石家莊 050200）

目的 觀察中醫(yī)診法與辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)模式對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)效果的影響，為培養(yǎng)21世紀(jì)高素質(zhì)、高技能的中醫(yī)學(xué)人才進(jìn)行一次有益的嘗試。方法 河北中醫(yī)學(xué)院2016級(jí)中醫(yī)專業(yè)本科學(xué)生108名，隨機(jī)分為2組：對(duì)照組（54名），采用傳統(tǒng)教學(xué)法（理論講授為主）；對(duì)照組（54名），在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上結(jié)合診法及辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)。該學(xué)期結(jié)束后，對(duì)2組進(jìn)行中醫(yī)診斷學(xué)理論及臨床技能考核，并以調(diào)查問卷形式獲取學(xué)生對(duì)2種教學(xué)模式的主觀感受，評(píng)估教學(xué)效果。結(jié)果 理論講授基礎(chǔ)上結(jié)合診法及辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)在提高學(xué)生理論及技能考核成績、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)理論知識(shí)記憶、提高四診及辨證思維能力等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論 通過適時(shí)開展中醫(yī)診法與辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)，可有效幫助中醫(yī)院校學(xué)生熟練掌握四診技能，增強(qiáng)辨證思維能力，為其進(jìn)一步學(xué)習(xí)臨床各科及將來走向臨床工作崗位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜合實(shí)訓(xùn)；中醫(yī)診法；辨證思維；中醫(yī)診斷學(xué)

中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，而中醫(yī)診斷學(xué)作為連接基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐之間的橋梁課尤其注重臨床技能培養(yǎng)。因此，診法和辨證始終是該門課程的兩大教學(xué)重點(diǎn)。然而傳統(tǒng)教學(xué)法主要偏重于理論灌輸，臨床技能培養(yǎng)僅限于課堂示教及病案分析，真正意義上的實(shí)踐則需要等到3年后的實(shí)習(xí)期完成，理論與實(shí)踐明顯脫節(jié)。與此同時(shí)，學(xué)生人數(shù)增多、醫(yī)患矛盾加劇，又無形之中增加了學(xué)生以臨床病人為實(shí)踐對(duì)象的難度。我們迫切希望在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)過程中適時(shí)開展臨床技能實(shí)訓(xùn)。2017年我們首次嘗試在本校中醫(yī)專業(yè)本科中開展中醫(yī)診法與辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)模式探索與實(shí)踐，取得了令人滿意的教學(xué)效果。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我校2016級(jí)中醫(yī)專業(yè)本科學(xué)生108名。隨機(jī)分為2組，54人/組。A組為對(duì)照組，傳統(tǒng)教學(xué)法（理論講授為主）；B組為試驗(yàn)組，傳統(tǒng)教學(xué)法+診法及辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)。2組學(xué)生選自同一專業(yè)同一班級(jí)，入學(xué)錄取成績、性別、年齡、平時(shí)學(xué)習(xí)成績無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)訓(xùn)教學(xué)方案設(shè)計(jì)及實(shí)施 診法與辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)力求以臨床情境再現(xiàn)的方式將臨床診療過程帶入課堂。授課時(shí)間為4學(xué)時(shí)，安排在大學(xué)一年級(jí)第二學(xué)期中醫(yī)診斷學(xué)理論授課完成“上篇·診法”及“中篇·辨證”內(nèi)容后。分兩步完成：

第一步：建立標(biāo)準(zhǔn)化病例庫。案例來源：（1）歷代名家驗(yàn)案；（2）全國名老中醫(yī)專家楊牧祥教授臨床收治的病例；（3）本課題組教師日常門診病例。以上病例在盡量保持病案原貌基礎(chǔ)上結(jié)合教學(xué)大綱要求及初學(xué)者知識(shí)儲(chǔ)備特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性地加工修改，編寫標(biāo)準(zhǔn)化病例。所有病例要求包含望、聞、問、切相關(guān)信息，以全面培養(yǎng)學(xué)生的四診技能。病例涉及到的望診資料如舌象圖、面色圖等從本教研室自行開發(fā)研制的《中醫(yī)望診CAI課件》及《中醫(yī)舌診圖片庫》中選擇調(diào)入。在實(shí)訓(xùn)課正式開展前建立中醫(yī)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病例庫，供實(shí)訓(xùn)教學(xué)隨機(jī)抽取。

第二步：實(shí)訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)實(shí)施。診法實(shí)訓(xùn)主要培養(yǎng)學(xué)生四診綜合運(yùn)用能力。54名學(xué)生分為6組，9人/組。實(shí)訓(xùn)開始前，每組隨機(jī)指定1名學(xué)生為模擬患者，從標(biāo)準(zhǔn)化病例庫中抽取一份病例，并提前在教師指導(dǎo)下熟悉病例內(nèi)容（要求不得向他人透漏病例信息）。模擬患者以表演方式將病人相關(guān)特征呈現(xiàn)出來；其他同學(xué)模擬醫(yī)生，逐一對(duì)患者進(jìn)行診察，獲取病情資料。在此過程中，教師仔細(xì)觀察并記錄每一位“醫(yī)生”的四診運(yùn)用情況，如：望診是否注意到光線、飲食的干擾，聞診能否敏銳捕獲病人的聲音氣息，問診能否抓住主訴并條理清楚地縷清病史，脈診布指、運(yùn)指是否正確等等，每組診法實(shí)訓(xùn)結(jié)束后逐一點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)。

辨證思維實(shí)訓(xùn)主要培養(yǎng)學(xué)生分析病情資料，辨證診斷的能力。上述四診結(jié)束后每組學(xué)生匯總收集到的病情資料，進(jìn)行組內(nèi)討論，得出辨證結(jié)論，完成實(shí)訓(xùn)報(bào)告。隨后進(jìn)入辨證實(shí)訓(xùn)室，將本組收集的病情資料逐項(xiàng)輸入《文鋒-中醫(yī)輔助診療系統(tǒng)》，獲取診療系統(tǒng)的辨證結(jié)果。教師對(duì)學(xué)生實(shí)訓(xùn)表現(xiàn)及報(bào)告書寫情況對(duì)進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)，講解臨床診法操作注意事項(xiàng)，并引導(dǎo)學(xué)生重新分析原病例，啟發(fā)學(xué)生的辨證思維。

1.2.2 教學(xué)效果評(píng)估 從以下2個(gè)方面對(duì)2種教學(xué)方法的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估：

（1）成績考核：實(shí)訓(xùn)結(jié)束后，課題組從標(biāo)準(zhǔn)化病例庫中隨機(jī)抽取2個(gè)病案，由本教研室研究生模擬病人，對(duì)參與本課題研究的108名同學(xué)進(jìn)行臨床技能考核；學(xué)期結(jié)束后，進(jìn)行《中醫(yī)診斷學(xué)》閉卷理論考試?？傇u(píng)成績=臨床技能考核成績×40%+期末考試成績×60%。閱卷結(jié)束后，對(duì)2組臨床技能考核成績、期末考試成績、總評(píng)成績進(jìn)分析比較。

（2）采用本課題組自行設(shè)計(jì)的教學(xué)效果滿意度調(diào)查問卷獲取學(xué)生對(duì)2種不同教學(xué)模式的主觀感受。問卷內(nèi)容包括：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)理論知識(shí)記憶、提高四診技能及辨證思維能力四方面。滿意度等級(jí)包括好、中、差3個(gè)層次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分別對(duì)臨床技能考核成績、期末理論考試成績進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床技能考核成績、期末考試成績、總評(píng)成績比較 試驗(yàn)組臨床技能考核成績、期末考試成績和總評(píng)成績均顯高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.05或P＜0.01)。見表1。

表1 臨床技能考核成績、期末考試成績比較 （s，分）

表1 臨床技能考核成績、期末考試成績比較 （s，分）

注：與對(duì)照組比較，△ P＜0.05，△△ P＜0.01

組別 例數(shù) 臨床技能考核成績 期末考試成績?cè)囼?yàn)組 54 86.940±7.830△△ 80.556±9.946△ 對(duì)照組 54 82.713±7.611 75.667±9.560總評(píng)成績83.109±7.556△△ 78.485±7.657

2.2 學(xué)生反饋信息比較 調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，相對(duì)于單純傳統(tǒng)教學(xué)，結(jié)合中醫(yī)診法與辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)可更有效地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，并在一定程度上促進(jìn)和加強(qiáng)理論知識(shí)記憶，尤其在提高學(xué)生四診操作及辨證思維能力方面具有更大優(yōu)勢(shì)。見表2。

表2 學(xué)生對(duì)2種教學(xué)方法反饋比較 [例(%)]

3 討論

學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐能力欠佳和臨床思維能力弱化是現(xiàn)代中醫(yī)高等教育亟需解決的問題。在中醫(yī)診斷學(xué)理論授課的同時(shí)開展中醫(yī)診法與辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)是我們?cè)谶@方面進(jìn)行的一次有益探索。我們?cè)诮梃b國際流行的實(shí)訓(xùn)模式“簡短理論講授+分項(xiàng)技術(shù)操作練習(xí)+全程情境模擬演練+錄像分析”[1]的基礎(chǔ)上，進(jìn)行改革創(chuàng)新，將中醫(yī)臨床情境以模擬狀態(tài)引入課堂。

研究發(fā)現(xiàn)，“中醫(yī)診法與辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)”教學(xué)模式優(yōu)點(diǎn)突出：（1）適應(yīng)學(xué)科特點(diǎn)，提高教學(xué)質(zhì)量。中醫(yī)的生命在于臨床，中醫(yī)院校學(xué)生臨床技能的掌握程度直接決定了中醫(yī)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。診法與辨證思維實(shí)訓(xùn)符合中醫(yī)臨床辨證思維的特點(diǎn)，遵循中醫(yī)高等教育的“以學(xué)生為中心”教學(xué)規(guī)律和人才成長規(guī)律，有助于培養(yǎng)“厚基礎(chǔ)、重特色、強(qiáng)能力”的中醫(yī)人才。該實(shí)訓(xùn)模式最大的特點(diǎn)是讓學(xué)生成為課堂學(xué)習(xí)的主體。每一名學(xué)生都可以通過診察模擬病人、小組討論、病案分析等環(huán)節(jié)使自己的臨床技能持續(xù)得到訓(xùn)練。（2）激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課的基礎(chǔ)，診法部分知識(shí)點(diǎn)多且較為瑣碎；辨證部分條理清楚，但深?yuàn)W難解且單調(diào)枯燥，一個(gè)學(xué)期下來，學(xué)生主要以聽講和記憶背誦為主，長期處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)。實(shí)訓(xùn)教學(xué)最大程度地模擬臨床診療環(huán)境，使枯燥的理論知識(shí)變得生動(dòng)形象，有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性[2]。（3）提高學(xué)生臨床技能。實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式可以教會(huì)學(xué)生與患者進(jìn)行良好的溝通，促使其熟練地掌握中醫(yī)四診的方法、技巧，從而完整采集病情資料并準(zhǔn)確進(jìn)行辨證分型，有效保證臨床診療效果。

本研究結(jié)果表明，在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，適時(shí)開展診法及辨證思維綜合實(shí)訓(xùn)可為進(jìn)一步學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床各科打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，并且將對(duì)其畢業(yè)后的診療水平產(chǎn)生重要影響，是一種更受學(xué)生歡迎、教學(xué)效果更好的教學(xué)模式，值得進(jìn)一步研究、推廣。

[1]施楚君，陳葵，許杰州，等.醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在臨床急救技能教學(xué)中的應(yīng)用探索[J].中國高等教育，2008（8）:101-103.

[2]胡利萍.情境式教學(xué)法在病理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中的實(shí)踐[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，22（9）:58-59.

The Exploration on Integrated Practical Training of Diagnostic Method and Syndrome Differentiation Thinking in TCM Diagnostics Teaching

WANG Xia,WANG Shaoxian,WANG Zhanbo,WANG Xiangting,YU Wentao*,JIA Zhiling
(Department of Diagnosis of Traditional Chinese Medicine,Hebei University of Chinese Medicine,Hebei Province,Shijiazhuang 050200,China)

Objective To observe the effect of integrated practical training of diagnostic method and syndrome differentiation thinking on TCM diagnostics teaching,which maybe a beneficial attempt to cultivate Chinese medical talents with high quality and skills in 21st century.Methods 108 undergraduate students majoring in TCM from grade 2016 were randomly divided into control group (n=54)and experimental group (n=54).Traditional teaching method (mainly teaching theory)was for the control group,and the experimental group accepted integrated practical training of diagnostic method and syndrome differentiation thinking on the basis of the traditional teaching.At the end of the semester,the two groups of students were asked to take test of TCM diagnostics theory and clinical skills,and accepted the questionnaire survey of subjective feeling about the two teaching modes.Then teaching effect was evaluated by analyzing the results of the tests and the questionnaire.Results Combining with theory teaching,integrated practical training of diagnostic method and syndrome differentiation thinking was better than traditional teaching in many ways,such as improving examination results of theory and clinical skills,stimulating interest in learning,enhancing theoretical knowledge memory,and improving ability of four methods of diagnosis and dialectical thinking (P＜0.05 or P＜0.01).Conlusion Timely integrated practical training of diagnostic method and dialectical thinking can help the students of TCM colleges to master four diagnostic skills,strengthen the ability of dialectical thinking,then to provide a solid base for further learning of clinic medical course and working in the future.

integrated practical training;diagnostic method of TCM;syndrome differentiation thinking;TCM diagnostics

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.006

1672-2779（2017）-24-0012-03

河北省高等教育教育教學(xué)改革研究與實(shí)踐項(xiàng)目【No.2016GJJG128】

*通訊作者：ywtawen@163.com

張文娟 本文校對(duì)：韓紅偉

2017-09-25）