公平視角下全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)路徑

從公平角度來看，全民醫(yī)保的基本內(nèi)涵是人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障。但就我國(guó)目前現(xiàn)行的三種醫(yī)保模式來看，至少還存在著四個(gè)方面的不公平現(xiàn)象。為此，就必須從擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面、完善費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制等五個(gè)方面加以改進(jìn)，以促進(jìn)全民醫(yī)保的公平可持續(xù)發(fā)展。

一、公平視角下全民醫(yī)保的內(nèi)涵

根據(jù)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，我國(guó)所要達(dá)成的全民醫(yī)保目標(biāo)可以歸結(jié)為：“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”，也就是說，不但要無條件滿足人民群眾的基本醫(yī)療保障權(quán)利，而且要保證醫(yī)療籌資及服務(wù)利用方面的公平性。在這個(gè)過程中，政府也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起應(yīng)負(fù)的保障責(zé)任。具體說來，公平視角下全民醫(yī)保的內(nèi)涵應(yīng)包含以下三個(gè)方面。首先，全民醫(yī)保應(yīng)能覆蓋全體國(guó)民。每個(gè)公民能否獲得參保機(jī)會(huì)僅取決于是否擁有國(guó)民身份，這樣就使每個(gè)公民都能獲得一份基本醫(yī)療保障，從而實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的全民覆蓋。其次，從醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)角度看，醫(yī)保費(fèi)用的繳納、支付僅與參保者的支付能力相聯(lián)系，并且采用累進(jìn)制，從而通過二次分配實(shí)現(xiàn)社會(huì)財(cái)富由富人向窮人的轉(zhuǎn)移，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全面醫(yī)保在籌資方面的公平。最后，從醫(yī)療服務(wù)的利用角度看，無論參保者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況如何，無論其參加了哪種醫(yī)保制度，只要基本醫(yī)療保障需求相同，便能獲得同等的醫(yī)療服務(wù)；反之，則獲得的服務(wù)也不相同。這樣就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)利用的垂直公平與水平公平。

二、當(dāng)前三種醫(yī)保模式面臨的問題分析

當(dāng)前，在構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系的過程中，各地區(qū)出現(xiàn)了“三元制”、“二元制”、“一元制”三種模式。其中“三元制”是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并行的模式；“二元制”是指城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行的模式；“一元制”是指全社會(huì)使用統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的模式。這三種模式中，“一元制”更加接近全民醫(yī)保的目標(biāo)。但實(shí)際上，上述三種模式均存在不同程度的不公平因素，具體表現(xiàn)為四個(gè)方面。一是從理論上看，全體國(guó)民都應(yīng)參加到醫(yī)保體系中去，這不僅是全民醫(yī)保最低標(biāo)準(zhǔn)的要求，同時(shí)也利于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)基金平衡。但現(xiàn)實(shí)卻是國(guó)家只強(qiáng)制城鎮(zhèn)職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而對(duì)城鎮(zhèn)居民及農(nóng)村居民則憑其自愿。這就容易導(dǎo)致身體差的人積極參保、身體好的人不參保的尷尬局面，進(jìn)而還會(huì)對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行產(chǎn)生嚴(yán)重的消極影響。二是由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒有采用累進(jìn)制，因此所有人無論工資高低，均使用統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)率，這種看似公平的做法實(shí)際上對(duì)低收入人群來說并不公平。三是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，無論是報(bào)銷比例還是封頂線，一般均高于城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平。而且城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障定位的是保大病，對(duì)于城鄉(xiāng)居民一般的、日常的醫(yī)療需求自然就難以兼顧。四是城鄉(xiāng)之間在衛(wèi)生服務(wù)利用方面存在著很大差別，農(nóng)村一般遠(yuǎn)落后于城鎮(zhèn)。同時(shí)，由于醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)問題，高收入人群明顯比低收入人群更多地利用了醫(yī)療服務(wù)資源，這就更加劇了衛(wèi)生服務(wù)利用方面的不公平。

三、實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保公平發(fā)展的路徑分析

（一）要不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，堅(jiān)持政府補(bǔ)貼與強(qiáng)制性相結(jié)合的原則。考慮到我國(guó)農(nóng)民繳費(fèi)能力低下、非正規(guī)就業(yè)人口龐大的現(xiàn)實(shí)，如果不能將其納入醫(yī)保范圍內(nèi)，則全民醫(yī)保要取得進(jìn)一步突破就十分困難。因此國(guó)家應(yīng)從政策層面規(guī)定所有人群都要參加醫(yī)保，而非任其自由選擇。同時(shí)，政府要適度加大對(duì)低收入人群的補(bǔ)貼力度，以促進(jìn)當(dāng)前逆向補(bǔ)貼問題的有效解決。

（二）完善醫(yī)療保障籌資和費(fèi)用負(fù)擔(dān)機(jī)制。鑒于當(dāng)前我國(guó)居民收入差距水平較大的現(xiàn)實(shí)，如果醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收取仍按統(tǒng)一費(fèi)率執(zhí)行就不太合適。可以考慮根據(jù)不同個(gè)體的繳費(fèi)工資水平，設(shè)置多個(gè)層次的繳費(fèi)比率，提升醫(yī)?；I資的累進(jìn)性，強(qiáng)化收入的再分配作用。此外，對(duì)于起付線和共付比例，也要考慮不同群體承受能力的差異性。

（三）盡快實(shí)現(xiàn)從“重治療、保大病”到“重預(yù)防、大小病兼保”的轉(zhuǎn)變。根據(jù)當(dāng)前實(shí)際，政府相關(guān)部門要轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化對(duì)預(yù)防工作的重視。而且不僅要保大病住院，還要保小病門診，從而實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步分散。事實(shí)上，只要處理得當(dāng)，醫(yī)?；鸱堑粫?huì)因擴(kuò)大了保障范圍而產(chǎn)生支付危機(jī)，相反還會(huì)有效降低小病向大病轉(zhuǎn)變的概率，從而使醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行更有效率，更能滿足一般群眾的實(shí)際需要。

（四）進(jìn)一步強(qiáng)化政府責(zé)任。尤其是對(duì)于失業(yè)人員、“體制外”人員、進(jìn)城務(wù)工人員等，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，要通過合理增加財(cái)政轉(zhuǎn)移支付擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療救助的資金來源，同時(shí)還要擴(kuò)大開辦救助醫(yī)院、福利醫(yī)院等?？梢哉f，根據(jù)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，政府已經(jīng)具備把醫(yī)療弱勢(shì)群體一次性納入醫(yī)療保障體系的能力。

（五）解決不同制度間的銜接、合并問題。從已有經(jīng)驗(yàn)看，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)辦法、醫(yī)療待遇上比較接近，因此將這二者合并是城鄉(xiāng)差距較小地區(qū)的優(yōu)先選擇。在這二者合并完成后，再逐步與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)接軌、合并。對(duì)于那些條件尚不成熟的地區(qū)，當(dāng)前要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問題，一待時(shí)機(jī)成熟，就可以將不同制度予以合并。（作者單位為湖南省人民醫(yī)院）