2型糖尿病患者社區(qū)和家庭結(jié)合的綜合模式干預(yù)分析

吳榮艷，陳柳稚，黃厚今

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院毒理學(xué)教研室，貴州 遵義 563099；2.廣東藥科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510000)

調(diào)查報告

2型糖尿病患者社區(qū)和家庭結(jié)合的綜合模式干預(yù)分析

吳榮艷1，陳柳稚2，黃厚今1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院毒理學(xué)教研室，貴州 遵義 563099；2.廣東藥科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510000)

目的通過對黃埔某社區(qū)2型糖尿病患者社區(qū)和家庭結(jié)合的綜合模式干預(yù)分析，評價該模式對2型糖尿病患者的干預(yù)效果。方法采用隨機(jī)分層抽樣的方法募得232個2型糖尿病志愿者隨機(jī)分干預(yù)組和對照組采集基線資料，干預(yù)組、對照組分別實(shí)施綜合模式干預(yù)、社區(qū)慢病管理模式，記錄每一志愿者體重、身高、空腹和餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂及尿微量白蛋白情況。結(jié)果干預(yù)組與對照組入組后BMI、空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論綜合模式干預(yù)對2型糖尿病患者防治效果較好，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭和患者之間的配合才能取得相對理想的療效。

2型糖尿??；社區(qū)慢病管理模式；綜合模式干預(yù)

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF ) 2015年12月發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在全球范圍內(nèi)，20～79歲成人中約有8.8%的人患有糖尿病[1]。我國糖尿病的患病率也呈現(xiàn)快速上升的趨勢，目前我國成年人群中糖尿病患病率為11.6%，患病人數(shù)居全球首位，糖尿病前期患病率50.1%[2]。據(jù)2010年的統(tǒng)計，全球糖尿病的開支占所有衛(wèi)生開支的11.6%[3]。即使在發(fā)達(dá)的國家，也有約2/3的糖尿病患者得不到有效管理[4]。我國糖尿病干預(yù)經(jīng)歷了3種模式[5]：以綜合性醫(yī)院為中心的患者管理模式，發(fā)展到以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理模式，再到現(xiàn)行的醫(yī)院-社區(qū)-一體化管理模式(以下簡稱“現(xiàn)有模式”)。上述模式的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，忽視了病人在糖尿病干預(yù)中的主體作用。對于現(xiàn)有的糖尿病的預(yù)防控制方法，最有效的是通過社區(qū)健康的促進(jìn)與行為干預(yù)[6-7]。國外有人提出以2型糖尿病患者中心[8-10]的干預(yù)模式，突出病人的主體地位，組成以糖尿病專科醫(yī)生為骨干、糖尿病專科護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)師等共同參與的團(tuán)隊(duì)，圍繞中心(病人)開展糖尿病防制。

本研究以2型糖尿病患者為研究對象，探討社區(qū)和家庭結(jié)合的綜合干預(yù)模式對2型糖尿病的影響，為2型糖尿病的防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為廣州市黃埔某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)3個服務(wù)站點(diǎn)6個居委，病情穩(wěn)定的2型糖尿病患者232人，其中116例為干預(yù)組，116例為對照組，年齡59.18±10.42歲。

1.2 研究內(nèi)容 采用隨機(jī)平行對照的方法，對受試者進(jìn)行體檢，獲得患者血壓、血糖、血脂等情況。之后對對照組116個患者進(jìn)行常規(guī)患者教育(即社區(qū)慢病管理模式)；對干預(yù)組116個家庭除了實(shí)施常規(guī)管理模式的同時以病人家庭為中心的健康管理，干預(yù)內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動、心理、血糖監(jiān)測、用藥基本一致(遵醫(yī)行為)等，并定期隨訪，干預(yù)結(jié)束后分析兩組患者干預(yù)前后代謝指標(biāo)和自我管理能力的改善情況。測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI=體重/身高的平方)。采用便攜式血糖儀測血糖(包括空腹血糖、餐后2 h血糖)、采用日立7600-020生化分析儀測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG )、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)，采用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(HbA1C)(上海華臣)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1999WHO2型糖尿病的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重聽說障礙，不能理解該研究目的、內(nèi)容者；②嚴(yán)重心腦腎并發(fā)癥、腫瘤、老年性癡呆患者及精神心理異?；颊撸虎劬芎炛橥鈺?，不依從及失訪情況者；④1型糖尿病、妊娠糖尿病和其它特殊類型糖尿病患者；⑤糖尿病急性并發(fā)癥患者(如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲綜合征等)；實(shí)驗(yàn)采用隨機(jī)對照設(shè)計的流行病學(xué)研究。

2 結(jié)果

2.1 兩組均衡性檢驗(yàn)

2.1.1 本課題干預(yù)組、對照組各116例, 共計232例。因各種原因干預(yù)組失訪20例，對照組失訪23例，失訪率<20%。

2.1.2 兩組性別用2×2卡方檢驗(yàn)檢驗(yàn)均衡性 干預(yù)組男性41人，在干預(yù)組構(gòu)成比42.71%，干預(yù)組女性55人，構(gòu)成比為57.29%，兩組性別構(gòu)成比差別無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.167，P>0.05)。兩組年齡及病程經(jīng)檢驗(yàn)符合兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)使用范圍，干預(yù)組年齡分布為 (58.92±9.02)歲，對照組 (59.18±10.42)歲(見表1)。

時間組別例數(shù)(男/女)年齡(歲)病程(天)BMI空腹血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)基線干預(yù)96(41/55)58．92±9．021977．25±1745．4024．61±3．077．71±2．8511．20±5．43對照93(37/56)59．18±10．422346．48±1736．1524．32±3．637．35±2．4511．10±4．5512個月干預(yù)—————————24．22±3．02#6．27±1．29?△8．52±2．83?△對照—————————24．33±3．457．42±2．369．73±4．24#(續(xù)表)時間組別總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)尿微量蛋白(mmol/L)基線干預(yù)5．69±1．711．89±1．621．71±0．423．14±1．166．92±1．7128．27±37．83對照5．56±1．241．87±1．191．69±0．363．05±0．956．94±1．5133．72±38．5612個月干預(yù)5．55±1．001．57±1．121．62±0．30#3．21±0．805．59±1．05?☆31．82±95．37對照5．59±1．191．66±1．651．62±0．34#3．22±0．96#6．06±1．44?39．36±61．96

與基線比較*P<0.01，#P<0.05 ；與對照組比較△P<0.01，☆P<0.05。

2.2 2組資料及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 干預(yù)12個月后，干預(yù)組BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、高密度脂蛋白及糖化血紅蛋白較基線降低(P<0.05)，對照組餐后2 h血糖、高密度脂蛋白和糖化血紅蛋白較基線降低(P<0.05)，與對照組比較，干預(yù)組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白較對照組降低(P<0.05)，且干預(yù)組下降較對照組大。干預(yù)組總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和尿微量蛋白與基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組BMI、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿微蛋白與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均較對照組降低(見表1)。

3 討論

隨著我國居民的飲食和生活水平的提高，糖尿病和高血壓等慢性病發(fā)病率也隨之升高，2型糖尿病是由于內(nèi)分泌代謝功能障礙導(dǎo)致的一種病程較長的慢性非傳染性疾病，確診患者需要進(jìn)行長期治療，嚴(yán)重影響患者的身心健康?；加?型糖尿病者需要長期控制血糖，患者需要較強(qiáng)的自我管理能力和遵醫(yī)行為，而2型糖尿病患者因長期服藥病情波動較大，患者自我管理能力和遵醫(yī)行為較差，病情難以得到有效控制。2型糖尿病傳統(tǒng)的管理模式往往僅僅建立在社區(qū)和患者的基礎(chǔ)上，忽略了家庭的重要性，不利于患者病情的治療，傳統(tǒng)的管理模式已經(jīng)不滿足當(dāng)前2型糖尿病干預(yù)的需要，因此需要探尋一種科學(xué)的管理模式，改善患者病情和生活質(zhì)量。

2型糖尿病患者通過科學(xué)指導(dǎo)，有利于改善患者的BMI水平[12]。本研究結(jié)果顯示，通過對比兩組患者的BMI，干預(yù)組BMI較對照組顯著降低，這可能是在綜合模式干預(yù)中，根據(jù)患者自身情況制定合理的飲食和運(yùn)動方案有關(guān)，通過加強(qiáng)飲食和運(yùn)動有利于改善患者的體質(zhì)，從而達(dá)到干預(yù)效果。

王亞雙等研究發(fā)現(xiàn)，控制好血糖可以降低2型糖尿病患者大血管和微血管的并發(fā)癥[13-14]，因此控制血糖是治療2型糖尿病的目標(biāo)之一。干預(yù)組空腹血糖和餐后2 h血糖較基線和對照組降低，說明通過社區(qū)和家庭結(jié)合的綜合模式干預(yù)對2型糖尿病患者的血糖控制明顯優(yōu)于社區(qū)慢病管理模式的控制。這一點(diǎn)與邵旭明提出加強(qiáng)家庭干預(yù)有效控制血糖的觀點(diǎn)相吻合[15]。

干預(yù)組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白較對照組顯著降低(P<0.05)；干預(yù)組BMI、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿微蛋白與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均較對照組降低。通過社區(qū)與家庭結(jié)合綜合模式干預(yù)，患者對2型糖尿病的相關(guān)知識有著全面的深入了解，有助于幫助患者改正不良習(xí)慣和遵醫(yī)行為，更有利于患者病情控制，這表明綜合干預(yù)模式可有效促進(jìn)患者為改變，與貢浩凌等[16]在研究護(hù)理干預(yù)對2型糖尿病影響提出，醫(yī)院社區(qū)家庭結(jié)合的護(hù)理干預(yù)模式能顯著改善患者的血糖水平，改善患者的病情結(jié)果一致。對于兩組脂蛋白情況，結(jié)果并未顯示出顯著差異，這可能與糖尿病作為血脂異常可能的繼發(fā)病變之一，血脂異常是一個常年累積的病變，短時間難以改變有關(guān)。這一結(jié)果一定程度上支持美國在2015年新一版的膳食指南取消膽固醇限制[5]。

本次研究重點(diǎn)在社區(qū)和家庭結(jié)合模式干預(yù)上，實(shí)際是強(qiáng)化家庭這一環(huán)節(jié)保證“五輛馬車”的實(shí)施，強(qiáng)化家庭功能保證2型糖尿病患者的遵醫(yī)行為，規(guī)律服藥，積極鍛煉，增加患者的信心，對治療2型糖尿病有著積極作用。家庭干預(yù)可以在客觀上增加對患者的監(jiān)督，能使患者獲得更多心理上的支持，讓患者能更加全身心配合糖尿病的防治工作，與林慧卿等人的觀點(diǎn)一致[10，17]。

綜上所述，綜合管理模式較傳統(tǒng)社區(qū)慢病管理模式更有優(yōu)勢，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭和患者之間的配合才能取得相對理想的療效。

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[收稿2017-06-23;修回2017-11-12]

(編輯：王福軍)

Interventionanalysisofintegratedmodeofcommunityandfamilyinpatientswithtype2Diabetesmellitus

WuRongyan1,ChenLiuzhi1,HuangHoujin2

(1.Department of Toxicology,School of Public Health，Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China;2.Shool of Public Health,Guangdong Pharmaceutical University ,Guangzhou Guangdong 510000,China)

ObjectiveTo evaluate the intervention effect of type 2 Diabetes mellitus (T2DM) through community and family patterns for.Methods232 type-2 Diabetic volunteers were randomly divided into the intervention group and the control group,and baseline data were collected.The intervention group and the control group were given comprehensive mode intervention and community chronic disease management mode respectively.The body weight,height,fasting and postprandial 2h blood glucose,glycosylated hemoglobin and blood lipid were recorded.Resultsthe BMI ,fasting and postprandial 2h blood glucose,and glycosylated hemoglobin in intervention group were statistically significant from control group (P<0.05).Conclusionthe comprehensive mode intervention is effective in the prevention and treatment of type 2 Diabetes mellitus.It requires community health services,family and patient cooperation to achieve relatively satisfactory results.

type 2 Diabetes mellitus;community chronic disease management mode;comprehensive mode intervention

貴州省優(yōu)秀科技教育人才省長專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目(NO:黔科教[2009]04) 。

黃厚今，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向:營養(yǎng)毒理學(xué)，E-mail:1026553087@qq.com。

R587.1

E

1000-2715(2017)06-0682-04