不同手術方案對膽結石患者免疫功能的影響

李昌陽,李明宏,朱桂祥

(江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院 普外科,江蘇 南京210000)

不同手術方案對膽結石患者免疫功能的影響

李昌陽,李明宏,朱桂祥*

(江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院 普外科,江蘇 南京210000)

目前臨床上主要采用腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石手術治療膽結石，其中腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石手術是新興手術，其極大程度地保證了手術療效，同時有助于對膽囊結石疾病的全面認識，其具有手術創(chuàng)傷性小、安全性好、恢復快、術后不良反應少等一系列優(yōu)點，已被廣泛應用[1]。手術期間的應激反應會對機體體內的免疫功能造成一定的負面干擾，導致機體體液免疫、非特異免疫及細胞免疫系統(tǒng)受抑制[2]。本研究旨在通過對比分析腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石手術治療膽結石患者的臨床療效及安全性，探析兩種手術各自對患者體液免疫及細胞免疫機制等的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2015年1月至2016年1月在我院接受腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術治療的85例膽結石患者(觀察組)的臨床資料。另外選取同期在我院行腹腔鏡膽囊切除術治療的88例膽結石患者作為本次研究的對照組。入選標準：(1)近1個月無急性發(fā)作。(2)B超提示膽囊功能良好，膽囊壁厚小于4 cm。(3)無嚴重心肺肝腎嚴重病史及凝血機制障礙。(4)年齡小于50歲。(5)無其他手術史。(6)臨床信息資料完整，同意參加此次研究者。排除標準：(1)不愿配合此次研究及臨床信息資料缺失者。(2)合并其它重要臟器器質性疾病患者。(3)膽囊萎縮、膽道畸形、膽道手術史(4)合并急性胰腺炎、急性酒精性或病毒性肝炎等疾患者。(5)妊娠及哺乳期女性患者。(6)膽囊急性炎癥期患者。(7)合并梗阻性黃疸及其他基礎疾病無法耐受手術者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意此次研究并簽署相關知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術方法 手術中均采用全麻氣管插管麻醉。(1)對照組：采用腹腔鏡膽囊切除手術。①肚臍上緣穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡(10 mm孔)。②劍突下偏左作一主要操作孔(10 mm)。③鎖骨中線及肋緣下作一操作孔(5 mm)，和(或)腋前線及肋緣下作一操作孔(5 mm)。④處理膽囊三角：分辨膽囊管、膽總管及肝總管，膽囊頸部切開漿肌層，鈍性分離，顯露肝總管、膽總管及膽囊管。分離膽囊管周圍組織，夾閉膽囊管并切斷。在膽囊三角內側用鉗夾切斷膽囊動脈。⑤剝離膽囊：將膽囊頸部提起，從膽囊床上切下膽囊，并充分電凝處理膽囊床上滲血。⑥放出二氧化碳，消除氣腹，縫合各切口。(2)觀察組：采用腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術。①肚臍上緣穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡(5 mm孔)。②觀察膽囊于體表位置，在肋緣下作一2-2.5 cm長度的小切口入腹，以便牽引出膽囊，在膽囊底部切開并插入硬質膽囊鏡。③取石：于硬質膽囊鏡直視條件下，通過負壓吸引器將膽囊內膽汁吸凈，取石期間可放入適量的生理鹽水沖洗膽囊腔以便使手術視野更清晰。④檢查有無結石殘留：取石結束后通過膽囊鏡對膽囊腔內反復檢查，確認是否存在微小結石殘留現(xiàn)象，并對膽汁流入膽囊情況進行詳細觀察，以便排除膽囊管內的結石嵌頓現(xiàn)象。⑤縫合：確認無結石殘留后，采用可吸收線鎖邊將膽囊底縫合。術前30 min及術后常規(guī)1次一代頭孢抗感染，余營養(yǎng)補液、止痛等方案亦相同。

1.2.2觀察項目 (1)詳細詢問并記錄兩組患者的性別、年齡、體質指數(BMI)等一般資料信息。(2)觀察并記錄兩組患者的總手術時間、手術期間出血情況、術后肛門首次排氣時間、鎮(zhèn)痛劑使用情況等手術指標。(3)術前1 d與術后3 d分別采集兩組患者的空腹靜脈血送檢，檢測CD4+、CD8+及IgA、IgM、IgG的表達水平，計算CD4+/CD8+。(4)觀察并記錄兩組患者手術后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入173例膽囊結石患者，其中觀察組(腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術)85例，對照組(腹腔鏡膽囊切除術)88例。表1結果提示，兩組患者的一般資料無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.2 手術指標

表2結果提示，兩組患者的手術時間、住院時間、切口長度、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后首次下床活動時間及術后鎮(zhèn)痛劑使用率均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者手術指標比較

2.3 免疫功能檢測

表3結果提示，術前兩組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后觀察組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平較術前無明顯變化(P>0.05)，而對照組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平均較術前明顯降低(P<0.05)。

表3 兩組患者手術前后的免疫功能變化比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與同時間點對照組相比，#P<0.05。

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

表4結果提示，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率(3.5%)明顯低于對照組(23.9%)(χ2=14.96，P<0.01)。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

目前臨床上膽結石患者主要通過腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術進行治療，其中微創(chuàng)保膽取石術為新興手術，其在最大程度地提高取石效率的同時盡可能地減少了膽道受損發(fā)生率，保留了膽囊功能，滿足了患者的訴求。然而，目前廣大學者對腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術尚存爭議。本研究旨在通過對比分析腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術在膽結石患者中的治療療效、對免疫功能的影響及術后并發(fā)癥發(fā)生率，為膽結石患者的治療提供一定的理論依據。

本研究結果顯示，兩組患者的手術時間、住院時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后首次下床活動時間及術后鎮(zhèn)痛劑使用率均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，提示腹腔鏡手術的臨床應用價值較高[4,5]。手術創(chuàng)傷會導致患者術后免疫抑制，T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+)可以有效反映患者免疫系統(tǒng)調節(jié)狀態(tài)，而CD4+/CD8+的比值下降則提示機體免疫功能衰退[6]。本研究結果顯示，術前兩組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后觀察組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較術前無明顯變化(P>0.05)，而對照組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均較術前明顯降低(P<0.05)，說明腹腔鏡膽囊切除術后患者免疫功能受損，而腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石手術對機體免疫功能影響則可忽略不計。

B淋巴細胞經抗原刺激后可以分泌合成大量特異性免疫球蛋白(Ig)，機體如果受到手術創(chuàng)傷或外界創(chuàng)傷時，體內Ig水平會明顯下降，且下降幅度與患者創(chuàng)傷嚴重程度存在一定的關聯(lián)性[7]；其中IgA是機體黏膜重要的防護因子[8]；IgM具有較強的調理吞噬功能和激活補體功能，經補體介導吞噬作用得以增強[9]；IgG則可以有效結合巨噬細胞、固定補體以及促進調理和吞噬，同時還可以幫助其它細胞殺傷靶細胞[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組機體手術后IgA、IgM、IgG水平雖較術前有所降低，但無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但對照組術后IgA、IgM、IgG水平明顯較術前降低，提示腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術對機體體液免疫及創(chuàng)傷的影響遠不及腹腔鏡膽囊切除術。此外，我們發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率(3.5%)明顯低于對照組(23.9%)(χ2=14.96，P<0.01)，提示腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石手術治療膽結石患者術后并發(fā)癥相對較少。

總之，采用腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽結石患者術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，且對免疫功能具有良好地保護作用。

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*通訊作者

1007-4287(2017)12-2153-03

2016-12-11)