電子病案對病案管理職能轉(zhuǎn)變的影響

◎李金玲 易強英

電子病案對病案管理職能轉(zhuǎn)變的影響

◎李金玲 易強英

醫(yī)療衛(wèi)生改革正在如火如荼進行，如何提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是每一個醫(yī)院持之以恒需要思考的問題。電子病案的應(yīng)用為醫(yī)院病案管理職能轉(zhuǎn)變和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升提供了便捷的條件。本文分析了電子病案的優(yōu)勢，闡述了電子病案對病案管理職能的轉(zhuǎn)變影響，力求通過電子病案的有效應(yīng)用來提升病案管理效果，為醫(yī)院健康發(fā)展提供更加良好的條件。

電子病案優(yōu)勢分析

在信息化時代，電子病案管理的優(yōu)勢可以體現(xiàn)為以下幾點：第一，能夠極大地提升工作效率，電子病案能夠及時地調(diào)閱相關(guān)資料、動態(tài)地了解患者的病情變化，提升工作效率；第二，可以在很大程度上提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。電子化的病例填寫使得病例在復(fù)制的過程中避免疾病檢查、病情癥狀和治療內(nèi)容抄寫上的繁瑣性和重復(fù)性，對于病歷中存在錯誤也可以及時進行校對和修改，這導(dǎo)致病歷的打印和復(fù)制都變得極為簡便。同時，醫(yī)生可以對同等病情的病例進行綜合性分析和經(jīng)驗性總結(jié)，使得醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)提升，對待相似病情愈加得心應(yīng)手；第三，電子病案能夠為病案管理質(zhì)量的提升奠定良好的基礎(chǔ)環(huán)境，管理人員可以對科室患者的病案進行動態(tài)、即時和全面的把握，使得崗位盡職性檢查、崗位指導(dǎo)和監(jiān)督工作的開展變得有據(jù)可依；第四，電子病案的應(yīng)用便于良好醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺的建設(shè)，這意味著不僅僅病案存儲方式得到了進步，醫(yī)療方式和會診方式也發(fā)生了極大的轉(zhuǎn)變，使得醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院和醫(yī)院之家的資源共享變得更加方面，醫(yī)療水平的進一步提升指日可待。

電子病案對病案管理職能轉(zhuǎn)變的影響

電子病案對病案管理工作流程的轉(zhuǎn)變

第一，有利于優(yōu)化病案管理工作流程。電子病案在臨床中的普及率已經(jīng)越來越高，病案管理工作程序也在這個過程中發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變，病案管理的實際效果也呈現(xiàn)出了質(zhì)的提升。借助病例模板和編輯工具，電子病案可以在很大程度上提升病案書寫效率，節(jié)省醫(yī)生和護士很多的時間，使之能將更多的時間和精力用在病人身上。電子病案相較于傳統(tǒng)檔案而言可以大幅度降低筆抄引起的失誤和錯誤。醫(yī)生也可以以最快的速度查找相同或者類似病例的處理結(jié)果，綜合過往的診療經(jīng)驗來選擇最佳治療方案，與此同時醫(yī)生還可以對病人的情況進行動態(tài)掌握，隨時了解病人的病情發(fā)展?fàn)顩r，這樣可以有效地避免在傳統(tǒng)病案管理中醫(yī)生因為借閱不便或者工作繁忙而忘記歸還的現(xiàn)象。調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示，電子病案普及之后，因為手抄和復(fù)制而導(dǎo)致的醫(yī)療失誤數(shù)量下降了78%，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量大大提升；與此同時90%的醫(yī)生表示電子病案對個人治療病人、掌握病人情況大有裨益。

第二，有利于病案的共享。很多醫(yī)院都已經(jīng)成立了病案科，進行專門的電子病案數(shù)據(jù)存儲，病案科需要和醫(yī)院各個診室、護士站、影像科和信息科等其他科室應(yīng)該建立起順暢的信息溝通渠道，患者的個人情況、診療信息和其他相關(guān)信息都可以在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支持下匯總到病案科進行電子數(shù)據(jù)存儲和歸檔，最終形成病案管理數(shù)據(jù)庫。電子病案和傳統(tǒng)紙質(zhì)病案相比具有無可比擬的優(yōu)勢，能夠?qū)崿F(xiàn)多個病案的共享和還原，便于集中閱覽、打印和調(diào)取，能在很大程度上減少醫(yī)院和患者在醫(yī)療上的資金投入和其他成本投入。所以電子病案都需要有電子簽名，這為追責(zé)管理提供了更加有力的保障。

第三，有利于加強科室之間的溝通和合作。電子病案一方面可以更為便捷地進行歸檔和存儲，另一方面則可以有效地節(jié)約存儲空間，提升存儲的安全性。歸檔之后的電子檔案通過應(yīng)用權(quán)限控制技術(shù)和硬件密鑰技術(shù)來提升數(shù)據(jù)存儲和傳輸過程中的安全性，使得病案的調(diào)取和打印能夠得到有效的控制與監(jiān)督，在這種情況下病案科能夠?qū)﹄娮硬“高M行更好地管理，不同科室之間的溝通和合作也會變得更加便捷和高效。電子病案的普及讓病案管理人員能夠從繁雜的事務(wù)性工作中解脫出來，能夠?qū)⒏嗟木性谔嵘龑I(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)上，使得自身在病案管理工作中表現(xiàn)得愈加游刃有余。在應(yīng)用電子病案之后，各個科室之間可以共享和合作，通過電子病案進行交流，針對病因復(fù)雜、治療困難的患者進行全方位了解，筆者所在醫(yī)院去年通過電子病案加強科室間合作，使得一患有眼疾的糖尿病患者得到了妥善的治療。

第四，有利于自動生成和完善診斷信息。電子病案的應(yīng)用使得疾病診斷數(shù)據(jù)無時無刻不處于更新和完善之中，病案分類工作也從手工分類轉(zhuǎn)變成為診斷編碼分類，病案分類工作負(fù)擔(dān)將會大大降低，電子病案診斷信息質(zhì)量也會在無形之中得到提升，臨床研究借此可以得到最為準(zhǔn)確的臨床研究信息，病種研究質(zhì)量和費用控制工作的開展變得有據(jù)可依。

電子病案對病案管理人員工作方式的改變

第一，電子病案對病案管理人員的工作方式產(chǎn)生了很大的轉(zhuǎn)變。病案管理人員的工作重點不再是繁重的體力勞動，而是轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shù)據(jù)信息錄入和備份的實時監(jiān)控，病案信息的準(zhǔn)確性和及時性得到很大的提升。電子病案可以讓病案管理人員能深度分析網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息，持續(xù)地提升醫(yī)療質(zhì)量；也可以在得到精準(zhǔn)的醫(yī)療保險信息后再進行賠付?；颊呖梢栽谶@種情況下得到更加健康和貼心的信息服務(wù)。云技術(shù)的應(yīng)用使得病案管理職能得到了徹頭徹尾的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院需要為病案管理人員提供的相關(guān)培訓(xùn)活動，不斷提升自身的專業(yè)技術(shù)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升得到更加堅實的保證。

第二，電子病案有利于對患者病歷進行存檔。電子病案更加強調(diào)內(nèi)容填寫的即時性，要求每一張病例都要有負(fù)責(zé)醫(yī)生的簽字，病案管理人員不僅僅需要對病案資料進行及時的存儲和歸檔，還要負(fù)責(zé)檢查病案填寫是否及時，病案簽字是否合法等。

第三，有利于醫(yī)療信息的交流和共享。醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)近年來在全國范圍內(nèi)得到普及，醫(yī)療保險體制的穩(wěn)固、數(shù)據(jù)格式的規(guī)范、云計算的普及使得醫(yī)療保險漸漸實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)賠付。電子病案的應(yīng)用為網(wǎng)絡(luò)賠付和審核奠定了良好的基礎(chǔ)?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)的廣泛發(fā)展和應(yīng)用也使得遠(yuǎn)程病例會診得以實現(xiàn)，電子病案管理實現(xiàn)了更大范圍的外延服務(wù)。病案管理人員一方面需要做好歸檔管理工作，另一方面要積極主動地與其他醫(yī)院進行交流和溝通，使得本院醫(yī)生可以和其他醫(yī)院醫(yī)生進行技術(shù)交流和學(xué)術(shù)溝通。管理人員應(yīng)該對平臺進行動態(tài)更新和維護，使得醫(yī)護人員能夠隨時在平臺上進行溝通和交流。在應(yīng)用了電子病案之后，越來越多的醫(yī)院已經(jīng)開始合作和交流，筆者所在市縣2016年曾經(jīng)實現(xiàn)跨醫(yī)院溝通和治療案例35例，高質(zhì)量地完成了對患者的質(zhì)量。

總而言之，電子病案從轉(zhuǎn)變病案管理流程和病案管理人員工作方式來轉(zhuǎn)變病案管理職能，在無形之中轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的模式和方式。

（作者單位：湖南省株洲市中心醫(yī)院）