• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    經(jīng)遠外側(cè)入路和乙狀竇前入路顯露下斜坡的虛擬現(xiàn)實顯微解剖學研究

    2017-12-25 03:01:48湯可趙亞群周青劉策
    關(guān)鍵詞:頸靜脈斜坡入路

    湯可 趙亞群 周青 劉策

    經(jīng)遠外側(cè)入路以枕髁作為標記點進行開顱手術(shù),在小腦半球和腦干腹側(cè)向前內(nèi)側(cè)方向可以到達下斜坡區(qū)域進行操作[1]。經(jīng)乙狀竇前入路自乳突開始磨除巖骨,向頸靜脈孔方向經(jīng)頸靜脈球后進入顱后窩,于腦干腹側(cè)可以到達下斜坡區(qū)域[2]。上述兩種手術(shù)入路的解剖顯露方向和順序均不相同,比較二者的解剖學差異有助于合理選擇手術(shù)路徑。既往我們采用虛擬現(xiàn)實技術(shù)構(gòu)建顱底三維解剖模型并進行手術(shù)路徑模擬,實現(xiàn)對不同手術(shù)路徑的量化比較[3]。本研究繼續(xù)采用虛擬現(xiàn)實技術(shù)模擬經(jīng)遠外側(cè)入路和乙狀竇前入路手術(shù)的三維解剖場景,并對各種解剖結(jié)構(gòu)的顯露情況進行比較。

    材料與方法

    一、實驗材料

    1.標本來源 15例(30側(cè))成人尸頭標本購自北京大學醫(yī)學部解剖學實驗室,死亡原因均為心肌梗死(2007年6月-2009年3月),其中男性11例,女性4例;年齡60~71歲,平均65.31歲。標本以體積分數(shù)為10%的甲醛溶液固定后,參照文獻[4]方法,通過雙側(cè)頸總動脈(CCA)和椎動脈(VA)灌注混合碘海醇注射液的紅色硫化膠,通過雙側(cè)頸內(nèi)靜脈灌注混合碘海醇注射液的藍色硫化膠。

    2.實驗儀器 采集CT和MRI掃描尸頭標本的DICOM格式影像學數(shù)據(jù)。(1)CT掃描:采用日本Toshiba公司生產(chǎn)的Aquilion ONE 320層動態(tài)容積CT掃描儀,掃描參數(shù)為球管電壓120 kV、球管電流300 mA,掃描范圍260 mm,旋轉(zhuǎn)時間0.75 s,矩陣512×512,窗寬300、窗位40,層厚0.50 mm、層間距0.50 mm。(2)MRI掃描:采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的1.5T MRI掃描儀,掃描參數(shù)包括三維自旋回波序列(3D?SE)?T1WI,重復(fù)時間(TR)11.30 ms、回波時間(TE)4 ms,翻轉(zhuǎn)角(FA)15°,掃描視野(FOV)22 cm×22 cm,矩陣512×512,掃描層厚1 mm、層間距為零,掃描范圍260 mm,掃描時間12 min。影像學數(shù)據(jù)的采集方法參照文獻[5]方法。(3)虛擬現(xiàn)實技術(shù):Vitrea虛擬現(xiàn)實工作站Vitrea fx 3.0購自日本Toshiba公司。

    二、實驗方法

    1.影像模型構(gòu)建和模擬手術(shù) 將尸頭標本DICOM格式影像學數(shù)據(jù)輸入Vitrea虛擬現(xiàn)實工作站,構(gòu)建顱后窩三維解剖影像模型,方法詳見文獻[6]。在三維解剖影像模型中選擇乳突尖部為經(jīng)乙狀竇前入路切開顱骨之標記點,選擇枕髁關(guān)節(jié)面后緣為經(jīng)遠外側(cè)入路切開顱骨之標記點。選擇雙側(cè)頸靜脈結(jié)節(jié)前緣和咽結(jié)節(jié)三點為標記點確定一平面,平面以下斜坡區(qū)域為下斜坡,平面與斜坡相交曲線前緣為顱底顯露標記點。采用圓柱體模擬手術(shù)路徑,圓柱直徑為1 cm,圓柱軸線經(jīng)過開顱標記點,同時乳突尖部和枕髁關(guān)節(jié)面后緣分別為兩路徑圓柱顱蓋側(cè)底面圓圓心,路徑到達顱底時,圓柱顱底側(cè)底面圓上緣為上述顱底顯露標記點。觀察路徑中解剖結(jié)構(gòu)的顯露情況,采用軟件中的Volume測量工具通過解剖結(jié)構(gòu)中所包含的體素數(shù)目測量解剖結(jié)構(gòu)的體積。

    2.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,兩種手術(shù)路徑所獲得測量數(shù)據(jù)的比較采用配對t檢驗。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

    結(jié) 果

    一、手術(shù)路徑的解剖顯露

    1.經(jīng)遠外側(cè)入路 經(jīng)枕髁后緣到達下斜坡時,手術(shù)路徑位于枕骨大孔外側(cè)緣(圖1),在小腦半球腹側(cè)、腦干外側(cè)、頸靜脈球內(nèi)側(cè)、副神經(jīng)外側(cè)和下部經(jīng)過,路徑不包含椎動脈和小腦后下動脈,經(jīng)過舌下神經(jīng)管和舌下神經(jīng)(圖2)。

    圖1 手術(shù)路徑與骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系 1a 經(jīng)遠外側(cè)入路手術(shù)路徑(黃色圓柱所示) 1b 經(jīng)乙狀竇前入路手術(shù)路徑(深藍色圓柱所示)Figure 1 Relationship between surgical routes and osseous structures Surgical route of far lateral approach(yellow cylinder indicates,Panel 1a).Surgical route of presigmoidal approach(dark blue cylinder indicates,Panel 1b).

    圖2 手術(shù)路徑與神經(jīng)血管的關(guān)系 2a 經(jīng)遠外側(cè)入路手術(shù)路徑(黃色圓柱所示) 2b 經(jīng)乙狀竇前入路手術(shù)路徑(深藍色圓柱所示)Figure 2 Relationship between surgical routes and neurovascular structures Surgical route of far lateral approach(yellow cylinder indicates,Panel 2a).Surgical route of presigmoidal approach(dark blue cylinder indicates,Panel 2b).

    2.經(jīng)乙狀竇前入路 由乳突尖部開始向內(nèi)側(cè)磨除巖骨(圖1),經(jīng)過頸靜脈球下緣,包含部分靜脈組織,通過乙狀竇前部,位于副神經(jīng)下部,于枕骨大孔外側(cè)緣經(jīng)過舌下神經(jīng)管和舌下神經(jīng),到達腦干前部的下斜坡(圖2)。

    二、兩種手術(shù)路徑所測量的各項參數(shù)的比較

    在以下斜坡為顯露終點的手術(shù)路徑比較中,經(jīng)乙狀竇前入路手術(shù)路徑(P=0.000)和路徑中包含舌下神經(jīng)(P=0.000)的體積大于經(jīng)遠外側(cè)入路,經(jīng)遠外側(cè)入路去除骨性結(jié)構(gòu)的體積大于經(jīng)乙狀竇前入路(P=0.000),差異有統(tǒng)計學意義(表1)。經(jīng)乙狀竇前入路經(jīng)過頸靜脈球的體積為154.86~162.64 mm3,平均(158.90±1.75)mm3。

    討 論

    顱底外科手術(shù)操作時間長,風險高,需仔細評價解剖顯露和操作風險的關(guān)系。解剖顯露的量化評價有助于推進顱底外科的進步,具有較大的研究開發(fā)潛力。至今有多種量化手術(shù)顯露的方法,例如測量解剖結(jié)構(gòu)之間的距離和顯露區(qū)域的面積等,上述方法的局限性在于難以量化手術(shù)操作的方向?qū)馄曙@露造成的影響[7]。虛擬現(xiàn)實測量工具在解剖研究中為空間體積測量提供了便利條件。體積等三維解剖數(shù)據(jù)能夠用于評估不同方向的手術(shù)路徑中解剖結(jié)構(gòu)占據(jù)的空間大小,反映出遮擋關(guān)系和術(shù)野顯露[8]。我們在以往的虛擬現(xiàn)實解剖研究中采用解剖結(jié)構(gòu)體積來量化解剖顯露和操作風險,有助于對手術(shù)入路進行直觀比較[9]。同時,在前期研究中我們利用尸頭數(shù)據(jù)完成顱后窩的虛擬現(xiàn)實模型建立,通過多模態(tài)影像學融合技術(shù)充分發(fā)揮不同技術(shù)的成像優(yōu)勢,構(gòu)建涵蓋骨性結(jié)構(gòu)和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的三維解剖模型[9]。利用模型進行研究能夠減少空間猜測造成的偏差,形成直觀和整體的解剖理解。一些研究將下斜坡定義為矢狀位圖像上平蝶竇下壁的水平線以下斜坡區(qū)域[10]。本研究利用三維影像模型,以雙側(cè)頸靜脈結(jié)節(jié)前緣和咽結(jié)節(jié)三點來確定平面,將平面以下區(qū)域定位為下斜坡,進行手術(shù)路徑的量化分析。

    表1 經(jīng)遠外側(cè)入路和經(jīng)乙狀竇前入路顯露下斜坡的解剖數(shù)據(jù)的比較(±s,mm3)Table 1. Comparison of anatomic data through far lateral approach versus presigmoidal approach for exposing inferior clivus(±s,mm3)

    表1 經(jīng)遠外側(cè)入路和經(jīng)乙狀竇前入路顯露下斜坡的解剖數(shù)據(jù)的比較(±s,mm3)Table 1. Comparison of anatomic data through far lateral approach versus presigmoidal approach for exposing inferior clivus(±s,mm3)

    Group Far lateral approach Presigmoidal approach t value P value N 30 30 Surgical route 2622.60±72.58 4629.80±81.00 91.532 0.000 Osseous structure 2362.90±80.18 1851.60±63.62 25.714 0.000 Hypoglossal nerve 7.15±0.20 10.15±0.17 52.413 0.000

    微侵襲神經(jīng)外科發(fā)展的要旨在于精準和規(guī)范設(shè)計手術(shù)路徑[11],在對應(yīng)的手術(shù)解剖研究中要求在規(guī)定的操作方向下評價解剖顯露和手術(shù)創(chuàng)傷的關(guān)系。我們在以往的解剖學研究中采用圓柱模擬手術(shù)路徑,通過改變圓柱直徑的大小進行微創(chuàng)設(shè)計,假設(shè)在神經(jīng)導航技術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)的配合下,實現(xiàn)直徑為1 cm圓柱路徑的微創(chuàng)顯露[12]。因此本研究采用直徑1 cm的微創(chuàng)手術(shù)路徑對經(jīng)遠外側(cè)入路和經(jīng)乙狀竇前入路進行解剖顯露比較。比較結(jié)果顯示當顯露終點為下斜坡時,經(jīng)乙狀竇前入路的手術(shù)路徑體積大于經(jīng)遠外側(cè)入路(P=0.000),由于兩個路徑底面相同,說明經(jīng)乙狀竇前入路的開顱標記點到顱底顯露終點的距離更長,操作位置更深。

    在顱底外科操作過程中,去除顱底骨質(zhì)有助于在解剖顯露時減少對腦組織的牽拉[13?16]。本研究經(jīng)遠外側(cè)入路手術(shù)經(jīng)過枕髁和枕骨大孔外側(cè)緣,通過磨除路徑中的骨性結(jié)構(gòu)向深部顯露。在經(jīng)乙狀竇前入路中,同樣也由外側(cè)向內(nèi)側(cè)磨除巖骨以進行解剖顯露。去除上述骨性結(jié)構(gòu)后,兩種入路均獲得空間來避免牽拉小腦半球和腦干,最終到達下斜坡。兩種路徑比較結(jié)果顯示,經(jīng)遠外側(cè)入路去除骨性結(jié)構(gòu)體積大于經(jīng)乙狀竇前入路(P=0.000),磨除顱底骨性結(jié)構(gòu)帶來的問題是操作費時和顱底重建難度增加[17?19],因此我們假設(shè)顱底病變?nèi)羟治g枕骨大孔外側(cè)緣時宜采用經(jīng)遠外側(cè)入路,侵蝕巖骨時宜采用經(jīng)乙狀竇前入路。經(jīng)乙狀竇前入路在磨除巖骨過程中,操作方向經(jīng)過頸靜脈孔下緣,因此路徑包含頸靜脈球下緣,平均體積為(158.90±1.75)mm3,增加操作難度。靜脈對深部組織形成的遮擋需要通過向上方推擠開相應(yīng)體積的頸靜脈球來消除。由于本研究的兩種手術(shù)路徑位置靠下,因此避開了上方的副神經(jīng),但在去除顱底骨性結(jié)構(gòu)的過程中,兩種路徑均經(jīng)過舌下神經(jīng)管和舌下神經(jīng),經(jīng)乙狀竇前入路包含舌下神經(jīng)的體積大于經(jīng)遠外側(cè)入路(P=0.000)。在術(shù)中需要輕柔操作以盡可能避免神經(jīng)損傷,若舌下神經(jīng)受到顱底病變侵蝕而完全喪失功能,為避免遮擋可考慮切除此部分組織。

    虛擬現(xiàn)實影像模型具有無解剖器械損耗、可重復(fù)利用及節(jié)約研究成本和時間等優(yōu)點,能夠多層次、多角度和非侵襲地觀察解剖結(jié)構(gòu)的空間輪廓和毗鄰關(guān)系,獲得充足的解剖學信息[20]。但解剖模型不能等同于真實的手術(shù)操作,評價手術(shù)風險與獲益需要同臨床實踐結(jié)合進一步探討。本研究解剖模型例數(shù)有限,未能體現(xiàn)出人體解剖變異對影像模型的建立和路徑中數(shù)據(jù)的測量所造成的影響,因此有必要擴大樣本量進一步研究。

    [1]Kim YD,Mendes GA,Seoane P,Agrawal A,Maramreddy N,Nakaji P,Spetzler RF,Preul MC.Quantitative anatomical study of tailored far?lateral approach for the VA ?PICA regions.J Neurol Surg B Skull Base,2015,76:57?65.

    [2]Cinibulak Z,Krauss JK,Nakamura M.Navigated minimally invasive presigmoidal suprabulbar infralabyrinthine approach to the jugular foramen without rerouting of the facial nerve.Neurosurgery,2013,73:3?15.

    [3]Tang K,Zhou JA,Zhou Q,Zhao YQ,Liu C.Comparison ofsubtemporal versus presigmoidal approaches for exposing petrous apex utilizing virtual reality technique.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2016,16:424?428.[湯可, 周敬安,周青,趙亞群,劉策.經(jīng)顳下和乙狀竇前入路顯露巖尖部

    [4]的虛擬現(xiàn)實解剖學研究.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2016,16:424?428.]Tang K,Li Y,Zhou JA,Zhou Q,Liu C,Zhao YQ.Simulation of petrous bone drilling in subtemporal approach utilizing virtual reality system.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2012,12:736?740[.湯可,李陽,周敬安,周青,劉策,趙亞群.

    [5]經(jīng)顳下入路磨除巖骨虛擬現(xiàn)實模擬研究.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2012,12:736?740.]Tang K,Bao SD,Zhou JA,Zhou Q,Liu C,Zhao YQ.Quantitative research of microsurgical anatomy of transfrontal approach for cavernous sinus by virtual reality skill.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2011,11:590?594[.湯可,鮑圣德,周敬安,周青,劉策,趙亞群.虛擬現(xiàn)實技術(shù)量化經(jīng)額入

    [6]路顯露海綿竇區(qū)顯微解剖研究.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2011,11:590?594.]Tang K,Zhou JA,Zhao YQ,Zhou Q,Liu C.Surgical anatomy research of transcondyle approach for exposure of jugular tubercle utilizing virtual reality technique.Shen Jing Ji Bing Yu

    [7]Jing Shen Wei Sheng,2014,14:552?554[.湯可,周敬安,趙亞群,周青,劉策.經(jīng)枕髁入路顯露頸靜脈結(jié)節(jié)的虛擬現(xiàn)實手術(shù)解剖研究.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2014,14:552?554.]Iacoangeli M,Salvinelli F,Di Rienzo A,Gladi M,Alvaro L,Greco F,Carassiti M,Scerrati M.Microsurgical endoscopy?

    [8]assisted presigmoid retrolabyrinthine approach as a minimally invasive surgical option for the treatment of medium to large vestibular schwannomas.Acta Neurochir(Wien),2013,155:663?670.Tang K,Zhou JA,Zhou Q,Zhao YQ,Liu C.Comparison between presigmoidal and retrosigmoidal approaches for exposing geniculate ganglion utilizing virtual reality skill.Shen Jing Ji Bing Yu Jing Shen Wei Sheng,2016,16:256 ?258.[湯

    [9]可,周敬安,周青,趙亞群,劉策.乙狀竇前和乙狀竇后入路微創(chuàng)顯露膝狀神經(jīng)節(jié)的虛擬現(xiàn)實比較.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2016,16:256?258.]Tang K,Zhou JA,Zhou Q,Zhao YQ,Liu C.Minimally invasive research of subtemporal approach for exposure of petrous apex utilizing virtual reality skill.Shen Jing Ji Bing Yu Jing Shen

    [10]Wei Sheng,2015,15:358?360[.湯可,周敬安,周青,趙亞群,劉策.顳下入路顯露巖尖的虛擬現(xiàn)實微創(chuàng)化研究.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2015,15:358?360.]Xue XS,Ye XZ,Huang Y,Chen JY,Chu WH,Zou MM,Chen F,Lin JK.Clinical analysis of posterior lamina internal fixation for the treatment of atlantoaxial dislocation with craniovertebral

    [11]junction region malformation.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2012,12:448?452[.薛興森,葉信珍,黃毅,陳景宇,儲衛(wèi)華,鄒明明,陳飛,林江凱.經(jīng)后路椎板內(nèi)固定術(shù)治療

    [12]顱頸交界區(qū)畸形合并寰樞椎脫位.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2012,12:448?452.]Sheth SS,Fader AN,Tergas AI,Kushnir CL,Green IC.Virtual reality robotic surgical simulation:an analysis of gynecology trainees.J Surg Educ,2014,71:125?132.Tang K,Zhou JA,Zhou Q,Zhao YQ,Liu C.Anatomic research

    [13]of suboccipito?retrosigmoidal approach for minimally invasive exposure of facial?acoustic nerve complex utilizing virtual reality skill.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2014,14:502?506[.湯可,周敬安,周青,趙亞群,劉策.枕下乙狀竇后入路微創(chuàng)顯露面聽神經(jīng)復(fù)合體的虛擬現(xiàn)實解剖學研究.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2014,14:502?506.]Tang K,Yuan XD,Zhou JA,Zhou Q,Zhao YQ,Liu C.

    [14]Research ofminimally invasive design for suboccipito?retrosigmoidal approach to expose jugular foramen region by virtual reality skill.Shen Jing Ji Bing Yu Jing Shen Wei Sheng,2014,14:137?139.[湯可,袁小東,周敬安,周青,趙亞群,劉策.枕下乙狀竇后入路顯露頸靜脈孔區(qū)微創(chuàng)策略的虛擬現(xiàn)實

    [15]研究.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2014,14:137?139.]Heman?Ackah SE,Cosetti MK,Gupta S,Golfinos JG,Roland JT.Retrosigmoid approach to cerebellopontine angle tumor resection:surgical modifications.Laryngoscope,2012,122:2519?2523.Li HH,Yue SY,Li YG,Han JG,He ZZ.A microanatomical

    [16]study on the surrounding structures of the cisternal segment of trigeminal nerve.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2010,10:662?667[.李海紅,岳樹源,李勇剛,韓建國,賀中正.腦池段三叉神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)的顯微解剖.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2010,10:662?667.]Zhang LP,Zhang XQ,Han P.Application of facial nerve

    [17]monitoring in surgery for cerebellopontine tumor.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2010,10:495?496[.張麗萍,張雪青,韓璞.面神經(jīng)功能監(jiān)測在橋小腦角區(qū)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2010,10:495?496.]Tang K,Zhou Q,Zhou JA,Zhao YQ,Liu C.Minimally invasive research of presigmoidal approach for exposure of jugular foramen region utilizing virtual reality system.Zhongguo Xian

    [18]Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2015,15:311?315.[湯可,周青,周敬安,趙亞群,劉策.虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)對乙狀竇前入路微創(chuàng)顯露頸靜脈孔區(qū)的解剖學研究.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2015,

    [19]15:311?315.]Tan VY,Souza VD,Low WK.Acoustic brainstem implant in a post?meningitis deafened child ?lessons learned.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2012,76:300?302.Kane AJ,Sughrue ME,Rutkowski MJ,Berger MS,McDermott

    [20]MW,Parsa AT.Clinicaland surgicalconsiderations for cerebellopontine angle meningiomas.J Clin Neurosci,2011,18:755?759.Zhou Q,Tang K,Zhou JA,Yuan XD.Application of virtual reality combined with Flair imaging skills in three?dimensional anatomy of nucleus surrounding the lateral ventricle.Zhonghua Shen Jing Yi Xue Za Zhi,2014,13:69?72.[周青,湯可,周敬安,袁小東.虛擬現(xiàn)實結(jié)合Flair成像在側(cè)腦室周圍核團三維解剖研究中的應(yīng)用.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2014,13:69?72.]

    下期內(nèi)容預(yù)告本刊2018年第1和2期報道專題為國家“十二五”神經(jīng)科學成果,重點內(nèi)容包括:腦血管病臨床研究成果;腦血管病基礎(chǔ)研究成果;中國60萬人群腦血管病流行病學抽樣調(diào)查報告;帕金森病及運動障礙性疾病臨床研究成果;阿爾茨海默病臨床研究成果;阿爾茨海默病基礎(chǔ)研究成果;癲臨床研究成果;DISC1基因?qū)ι窠?jīng)干細胞生長發(fā)育及癲發(fā)生機制研究;神經(jīng)免疫性疾病臨床研究成果;神經(jīng)肌肉病臨床研究成果;中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤研究成果

    猜你喜歡
    頸靜脈斜坡入路
    尺骨冠狀突骨折的入路和預(yù)后
    單寧酸與牛頸靜脈的交聯(lián)機制研究
    信仰的“斜坡”
    當代陜西(2019年6期)2019-04-17 05:03:50
    夢是長長的斜坡(外一首)
    天津詩人(2017年2期)2017-11-29 01:24:12
    不同手術(shù)入路(外側(cè)、后外側(cè))治療外踝骨折的對比
    前外側(cè)入路結(jié)合Kocher入路治療肱骨遠端冠狀面骨折療效觀察
    中間入路與外側(cè)入路行單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)的對比
    頸靜脈孔的解剖及臨床應(yīng)用
    卷宗(2014年2期)2014-03-31 04:45:14
    無軌斜坡道在大紅山鐵礦中的應(yīng)用
    后組腦神經(jīng)和巖下竇的顯微解剖學研究
    99国产综合亚洲精品| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 久久久久国产精品人妻一区二区| 精品福利永久在线观看| 午夜福利视频在线观看免费| 亚洲国产最新在线播放| 99九九在线精品视频| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 色婷婷av一区二区三区视频| 午夜福利免费观看在线| 国产高清视频在线播放一区 | 亚洲国产欧美网| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o | 国产伦理片在线播放av一区| 免费av中文字幕在线| 免费看不卡的av| 久久影院123| 一二三四社区在线视频社区8| 多毛熟女@视频| 国产精品久久久人人做人人爽| 性少妇av在线| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 爱豆传媒免费全集在线观看| 午夜激情av网站| 99香蕉大伊视频| 欧美成狂野欧美在线观看| 蜜桃国产av成人99| 精品国产一区二区久久| 日本91视频免费播放| 久久久国产一区二区| 午夜免费男女啪啪视频观看| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 久久久欧美国产精品| 久久热在线av| 黄色视频不卡| 一级毛片我不卡| 满18在线观看网站| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 久久久国产欧美日韩av| 2018国产大陆天天弄谢| 18禁国产床啪视频网站| 日本av手机在线免费观看| 亚洲av日韩精品久久久久久密 | 黑人欧美特级aaaaaa片| 免费少妇av软件| 久久久久久久久免费视频了| 欧美黑人欧美精品刺激| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 国产精品二区激情视频| 美女福利国产在线| 免费观看av网站的网址| 午夜激情av网站| 欧美日韩福利视频一区二区| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 在线av久久热| 国产精品国产av在线观看| 中文字幕av电影在线播放| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 一级毛片我不卡| 黄片播放在线免费| 午夜福利免费观看在线| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 精品福利永久在线观看| 999精品在线视频| 99热网站在线观看| 午夜免费观看性视频| 高潮久久久久久久久久久不卡| 看免费成人av毛片| 99国产精品一区二区三区| 这个男人来自地球电影免费观看| 丰满饥渴人妻一区二区三| 国产一区二区在线观看av| 日韩精品免费视频一区二区三区| 精品一区在线观看国产| 国产亚洲欧美在线一区二区| 色婷婷久久久亚洲欧美| 男人操女人黄网站| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 激情五月婷婷亚洲| 另类亚洲欧美激情| 亚洲精品av麻豆狂野| 美女脱内裤让男人舔精品视频| av电影中文网址| 免费看十八禁软件| 国产成人欧美| 久久这里只有精品19| avwww免费| 久久综合国产亚洲精品| 黄色一级大片看看| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 最新的欧美精品一区二区| 国产淫语在线视频| 热99久久久久精品小说推荐| 成年av动漫网址| 人妻人人澡人人爽人人| 男女国产视频网站| 视频区图区小说| 国产色视频综合| av欧美777| 亚洲欧美一区二区三区久久| a级毛片在线看网站| 国产在线一区二区三区精| 欧美精品av麻豆av| 国产有黄有色有爽视频| 亚洲熟女毛片儿| 成年女人毛片免费观看观看9 | 免费人妻精品一区二区三区视频| 亚洲av日韩精品久久久久久密 | tube8黄色片| 一二三四在线观看免费中文在| 在线看a的网站| 亚洲精品国产区一区二| 99热网站在线观看| 尾随美女入室| a 毛片基地| 国产精品人妻久久久影院| 国产精品.久久久| 久久精品久久久久久久性| 一边亲一边摸免费视频| 国产熟女欧美一区二区| 亚洲 国产 在线| 天堂8中文在线网| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o | 日韩大码丰满熟妇| 精品国产一区二区三区四区第35| av国产精品久久久久影院| 超色免费av| 精品国产一区二区三区四区第35| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 老鸭窝网址在线观看| 波野结衣二区三区在线| 中文字幕制服av| 亚洲国产精品一区三区| 伊人亚洲综合成人网| 国产日韩欧美在线精品| av电影中文网址| 免费不卡黄色视频| 女性生殖器流出的白浆| 飞空精品影院首页| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 嫩草影视91久久| 日日摸夜夜添夜夜爱| 男人操女人黄网站| 国产成人一区二区在线| 亚洲欧美激情在线| 搡老乐熟女国产| 国产精品国产三级专区第一集| 精品一区二区三卡| 又黄又粗又硬又大视频| 久久精品亚洲av国产电影网| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产一区二区 视频在线| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 欧美精品高潮呻吟av久久| 最近手机中文字幕大全| e午夜精品久久久久久久| 亚洲av电影在线进入| av天堂在线播放| 咕卡用的链子| 免费不卡黄色视频| 夫妻性生交免费视频一级片| 嫩草影视91久久| 99久久综合免费| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 成人免费观看视频高清| 亚洲国产成人一精品久久久| 人妻 亚洲 视频| 亚洲精品日本国产第一区| 七月丁香在线播放| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 在线观看一区二区三区激情| 一本大道久久a久久精品| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 亚洲一码二码三码区别大吗| h视频一区二区三区| 久久久久国产精品人妻一区二区| 大码成人一级视频| 欧美在线一区亚洲| 国产精品久久久人人做人人爽| 2021少妇久久久久久久久久久| 日本wwww免费看| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 桃花免费在线播放| 国产精品一区二区在线观看99| 三上悠亚av全集在线观看| 亚洲成人手机| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 一级黄色大片毛片| 久久久久久久久免费视频了| 多毛熟女@视频| 亚洲精品日本国产第一区| 亚洲av综合色区一区| 一边摸一边做爽爽视频免费| 亚洲欧美激情在线| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 久久人人97超碰香蕉20202| 欧美精品啪啪一区二区三区 | 欧美黑人欧美精品刺激| 久久久久久久大尺度免费视频| 脱女人内裤的视频| 国产熟女午夜一区二区三区| 色网站视频免费| 青春草视频在线免费观看| 国产视频一区二区在线看| 亚洲人成77777在线视频| 国产野战对白在线观看| 人妻一区二区av| 男女下面插进去视频免费观看| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 久久精品国产亚洲av高清一级| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 亚洲av日韩精品久久久久久密 | 1024视频免费在线观看| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 国产亚洲一区二区精品| 99久久99久久久精品蜜桃| 精品一区在线观看国产| 少妇人妻 视频| 日韩av不卡免费在线播放| av有码第一页| 在线观看一区二区三区激情| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 我的亚洲天堂| 久久久久国产一级毛片高清牌| 男的添女的下面高潮视频| 国产精品二区激情视频| 国产一区有黄有色的免费视频| 国产黄色视频一区二区在线观看| 9色porny在线观看| 亚洲精品乱久久久久久| 超色免费av| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 日韩欧美一区视频在线观看| 午夜精品国产一区二区电影| 99国产精品一区二区三区| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 99精品久久久久人妻精品| 欧美在线一区亚洲| 久久精品人人爽人人爽视色| av欧美777| 99久久人妻综合| 一边摸一边做爽爽视频免费| 在线观看免费视频网站a站| 久久久久久久大尺度免费视频| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 国产成人av激情在线播放| 国产精品人妻久久久影院| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 欧美黑人精品巨大| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 日韩免费高清中文字幕av| 国产成人av激情在线播放| 国产一区亚洲一区在线观看| 国产熟女午夜一区二区三区| 国产精品久久久久久人妻精品电影 | 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 青春草亚洲视频在线观看| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 麻豆av在线久日| 精品国产乱码久久久久久男人| av欧美777| 新久久久久国产一级毛片| 欧美成人午夜精品| 无限看片的www在线观看| 一区二区三区四区激情视频| 精品久久蜜臀av无| 久久免费观看电影| 免费观看人在逋| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 极品少妇高潮喷水抽搐| 老司机靠b影院| 国产亚洲av高清不卡| 久久久久网色| 91九色精品人成在线观看| 看免费av毛片| 亚洲国产精品一区三区| 一边亲一边摸免费视频| 成人国产av品久久久| 两人在一起打扑克的视频| av福利片在线| 欧美成狂野欧美在线观看| 免费看十八禁软件| 交换朋友夫妻互换小说| 激情视频va一区二区三区| 国产精品久久久久久精品电影小说| 免费一级毛片在线播放高清视频 | videosex国产| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 观看av在线不卡| 欧美成狂野欧美在线观看| 日韩大码丰满熟妇| 久久免费观看电影| 亚洲av欧美aⅴ国产| 国产伦人伦偷精品视频| 90打野战视频偷拍视频| 日韩av在线免费看完整版不卡| 亚洲国产欧美在线一区| 日日摸夜夜添夜夜爱| 久久国产精品影院| 成人国产一区最新在线观看 | 在线av久久热| 99国产精品一区二区三区| 丝袜美足系列| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 一区二区三区乱码不卡18| 亚洲av片天天在线观看| 99九九在线精品视频| 一级毛片我不卡| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 黄色怎么调成土黄色| 久久久久久久久免费视频了| 久久国产精品人妻蜜桃| 中国国产av一级| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 精品欧美一区二区三区在线| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 亚洲第一av免费看| 亚洲av电影在线进入| 国产熟女午夜一区二区三区| av一本久久久久| 热99国产精品久久久久久7| 久久久久久久国产电影| 人妻一区二区av| 日本wwww免费看| 各种免费的搞黄视频| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 激情五月婷婷亚洲| 欧美久久黑人一区二区| 免费在线观看日本一区| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 欧美大码av| 亚洲精品久久午夜乱码| 啦啦啦在线免费观看视频4| 国产成人精品久久二区二区免费| 亚洲精品av麻豆狂野| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 欧美精品av麻豆av| 天堂8中文在线网| 午夜福利视频精品| 热re99久久国产66热| 亚洲精品国产av成人精品| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 亚洲一区中文字幕在线| 亚洲五月色婷婷综合| 性色av一级| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 涩涩av久久男人的天堂| 成年动漫av网址| 熟女av电影| 性高湖久久久久久久久免费观看| 国产不卡av网站在线观看| 91精品三级在线观看| 亚洲人成77777在线视频| 国产伦人伦偷精品视频| 色精品久久人妻99蜜桃| 香蕉国产在线看| 亚洲国产av影院在线观看| 七月丁香在线播放| 亚洲精品国产一区二区精华液| 性色av乱码一区二区三区2| 男的添女的下面高潮视频| 久久国产亚洲av麻豆专区| 波多野结衣av一区二区av| 国产在线视频一区二区| 成在线人永久免费视频| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 欧美精品一区二区免费开放| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 成人国语在线视频| 激情五月婷婷亚洲| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 亚洲成人手机| 欧美精品亚洲一区二区| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 精品亚洲成国产av| 另类亚洲欧美激情| 国产亚洲欧美在线一区二区| 99国产精品一区二区蜜桃av | 日韩电影二区| 亚洲国产精品999| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 男男h啪啪无遮挡| av不卡在线播放| 丰满饥渴人妻一区二区三| 亚洲国产精品国产精品| 美女中出高潮动态图| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 亚洲av日韩精品久久久久久密 | 这个男人来自地球电影免费观看| 香蕉国产在线看| 久久久久国产一级毛片高清牌| 夫妻午夜视频| 啦啦啦在线免费观看视频4| 久久久久网色| 中文字幕亚洲精品专区| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 亚洲欧洲国产日韩| 大片电影免费在线观看免费| 国产99久久九九免费精品| 亚洲精品日本国产第一区| 999精品在线视频| 美女午夜性视频免费| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 色94色欧美一区二区| a级毛片在线看网站| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| av又黄又爽大尺度在线免费看| 成人影院久久| 午夜福利影视在线免费观看| 亚洲av综合色区一区| 免费少妇av软件| 国产欧美亚洲国产| 男的添女的下面高潮视频| 欧美日韩福利视频一区二区| 国产成人啪精品午夜网站| netflix在线观看网站| 午夜两性在线视频| 国产日韩欧美在线精品| 黄色一级大片看看| 日韩av在线免费看完整版不卡| 成人黄色视频免费在线看| 亚洲国产中文字幕在线视频| 99久久综合免费| 免费看av在线观看网站| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 看十八女毛片水多多多| 亚洲av国产av综合av卡| 国产精品亚洲av一区麻豆| 黄色怎么调成土黄色| 日韩 亚洲 欧美在线| 在线观看人妻少妇| 在线天堂中文资源库| 国产一卡二卡三卡精品| 国产男女超爽视频在线观看| 久久99精品国语久久久| 成年女人毛片免费观看观看9 | 七月丁香在线播放| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 赤兔流量卡办理| 亚洲人成电影免费在线| 精品久久久精品久久久| 亚洲国产精品999| 在线观看免费日韩欧美大片| 男女高潮啪啪啪动态图| 手机成人av网站| 亚洲熟女精品中文字幕| 丰满少妇做爰视频| 国产91精品成人一区二区三区 | 久久国产精品影院| www.av在线官网国产| 女人精品久久久久毛片| 久久国产精品影院| 女性生殖器流出的白浆| 国产精品一区二区免费欧美 | 色播在线永久视频| 18禁观看日本| 国产三级黄色录像| 美女主播在线视频| 久久热在线av| 亚洲成人免费电影在线观看 | 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 日韩大片免费观看网站| 91精品伊人久久大香线蕉| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 午夜免费男女啪啪视频观看| 欧美精品一区二区大全| 精品久久蜜臀av无| 老司机影院成人| 午夜影院在线不卡| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 久久久久视频综合| 91九色精品人成在线观看| 亚洲国产精品国产精品| 国产av精品麻豆| 一级毛片 在线播放| 午夜福利视频精品| 亚洲国产精品国产精品| 丝袜美腿诱惑在线| 国产精品人妻久久久影院| 麻豆国产av国片精品| 色视频在线一区二区三区| 欧美亚洲日本最大视频资源| 亚洲久久久国产精品| 一区在线观看完整版| 久久青草综合色| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 在线观看一区二区三区激情| 成年美女黄网站色视频大全免费| 最黄视频免费看| 99国产精品99久久久久| 午夜免费成人在线视频| 亚洲九九香蕉| 91麻豆av在线| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 在线观看免费视频网站a站| 久久精品成人免费网站| 在线观看国产h片| 亚洲欧美激情在线| 亚洲,欧美,日韩| 精品熟女少妇八av免费久了| 中文字幕av电影在线播放| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 久久中文字幕一级| 日韩中文字幕视频在线看片| 日本欧美国产在线视频| 午夜免费观看性视频| 嫁个100分男人电影在线观看 | 欧美日韩av久久| 亚洲第一青青草原| 亚洲人成电影观看| 日本wwww免费看| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 午夜福利免费观看在线| 欧美黄色淫秽网站| 欧美日韩精品网址| 宅男免费午夜| 美女主播在线视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 国产成人欧美| 大陆偷拍与自拍| 一边亲一边摸免费视频| 热re99久久精品国产66热6| 美女高潮到喷水免费观看| 成人国产av品久久久| 欧美亚洲日本最大视频资源| 成人亚洲精品一区在线观看| 啦啦啦在线观看免费高清www| 色婷婷久久久亚洲欧美| 青春草视频在线免费观看| 日韩大码丰满熟妇| 国产免费视频播放在线视频| 国产又爽黄色视频| 91国产中文字幕| 咕卡用的链子| 久久久欧美国产精品| 国产成人一区二区三区免费视频网站 | 成人黄色视频免费在线看| 9191精品国产免费久久| 欧美变态另类bdsm刘玥| 午夜av观看不卡| 我要看黄色一级片免费的| 亚洲精品一二三| 亚洲国产av影院在线观看| 老司机在亚洲福利影院| 国产三级黄色录像| 2018国产大陆天天弄谢| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 黄频高清免费视频| 高潮久久久久久久久久久不卡| 午夜精品国产一区二区电影| 国产免费福利视频在线观看| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 国产野战对白在线观看| 只有这里有精品99| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 日本91视频免费播放| 成人手机av| 美女国产高潮福利片在线看| 欧美日本中文国产一区发布| 777米奇影视久久| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 高清黄色对白视频在线免费看| av一本久久久久| 亚洲少妇的诱惑av| 嫁个100分男人电影在线观看 | 国产日韩欧美在线精品| 国产精品一国产av| www日本在线高清视频| 在线天堂中文资源库| svipshipincom国产片| 97在线人人人人妻| 中文欧美无线码| 曰老女人黄片| 美女脱内裤让男人舔精品视频| √禁漫天堂资源中文www| 97在线人人人人妻| 亚洲熟女精品中文字幕| 曰老女人黄片| 国产熟女欧美一区二区| 校园人妻丝袜中文字幕| av欧美777| 日韩大片免费观看网站| 亚洲精品国产av蜜桃| 一区二区三区精品91| 国产精品久久久久久精品电影小说| 男女床上黄色一级片免费看| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 黄色 视频免费看| 1024视频免费在线观看| 欧美国产精品va在线观看不卡| 亚洲精品一二三| 少妇的丰满在线观看| 午夜免费成人在线视频| 免费观看a级毛片全部| 狂野欧美激情性bbbbbb| 51午夜福利影视在线观看| 热re99久久国产66热| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 日本av免费视频播放| 一边摸一边做爽爽视频免费| 国产成人精品久久二区二区91| 免费在线观看日本一区| 欧美激情 高清一区二区三区| 两人在一起打扑克的视频| 午夜精品国产一区二区电影| 操美女的视频在线观看| 精品一区二区三卡|