不同劑量地塞米松對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響

李 美，于泳浩， 李 平

不同劑量地塞米松對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響

李 美1，于泳浩2， 李 平1

目的：比較不同劑量地塞米松對羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響。方法：采取雙盲對照原則，選取擇期上肢骨折手術(shù)患者100例，隨機分成5組，A組0.4%羅哌卡因復合地塞米松0.2 mg/kg混合液4 0mL，靜脈注射生理鹽水1 mL；B組0.4%羅哌卡因復合地塞米松0.15 mg/kg混合液40 mL，靜脈注射生理鹽水1 mL；C組0.4%羅哌卡因復合地塞米松0.1 mg/kg混合液40 mL，靜脈注射生理鹽水1 mL；D組0.4%羅哌卡因40 mL，靜脈注射地塞米松1 mL（5 mg）；E組0.4%羅哌卡因40 mL，靜脈注射生理鹽水1 mL。觀察記錄加入不同劑量的地塞米松在0.4%羅哌卡因臂叢腋路神經(jīng)阻滯中的起效時間，維持時間，記錄臨床麻醉滿意度，記錄5組不同時間點的平均動脈壓（MAP），心率（HR）及術(shù)后24 h不良反應（如嗜睡、惡心、嘔吐，皮膚瘙癢、呼吸抑制等）。結(jié)果：A、B、C組感覺神經(jīng)起效時間分別為（3±1）min、（3±1）min、（4±5）min，均明顯低于D組、E組（P＜0.05）；A、B、C組運動神經(jīng)起效時間分別為（11±2）min、（11±2）min、（13±8）min，均明顯低于D組、E組（P＜0.05）；A、B、C組運動神經(jīng)維持時間分別（8±9）h、（8±8）h、（7±5）h，均明顯高于D組、E組（P＜0.05）；A、B、C組患者麻醉效果滿意者分別為16、16、15，明顯高于D組、E組（P＜0.05）。5組患者不同時間點平均動脈壓、心率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；5組患者術(shù)后24小時均無惡心、嘔吐、嗜睡、神經(jīng)過敏等不良反應，E組有1例運動神經(jīng)未阻滯。結(jié)論：0.15 mg/kg地塞米松復合0.4%羅哌卡因進行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，起效時間短，維持時間長，可達到滿意阻滯效果。

地塞米松；羅哌卡因；劑量；臂叢神經(jīng)阻滯

羅哌卡因是純左旋體長效酰胺類局麻藥，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應，與其他局麻藥相比具有起效快、作用時間長、副作用小等優(yōu)點[1-2]。有研究顯示，在臂叢麻醉中，羅哌卡因最佳使用濃度為0.375%（肌松要求不高時）及0.5%（肌松要求較高或要求維持時間較長時）[3-4]。羅哌卡因已成為國內(nèi)使用較廣泛的局麻藥物，為降低不良反應，提高麻醉滿意度。本文主要研究何種劑量的地塞米松加入羅哌卡因中可使神經(jīng)阻滯的效果最好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取天津醫(yī)院2016年6月至2016年10月期間，行擇期上肢骨折手術(shù)患者100例，包括前臂骨折、尺橈骨骨折、正中神經(jīng)松解術(shù)、尺神經(jīng)松解術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)等，均采用經(jīng)腋路臂神經(jīng)叢阻滯麻醉。男55例，女45例。年齡22～67歲。ASA分級Ⅰ或Ⅱ，體質(zhì)量48～89kg，體重指數(shù)（BMI）22～26 kg/m2。無嚴重心肺疾患，無精神科疾病,無長期服用鎮(zhèn)痛藥史，術(shù)前未使用鎮(zhèn)痛藥。隨機分為5組（n=20）。5組基本資料比較見表1，5組間無統(tǒng)計學意義。操作者與研究對象，記錄人員均不知情。結(jié)束后拆盲分析。腋路臂叢阻滯和靜脈注射藥物專門配制, 穿刺操作為同一醫(yī)師完成, 操作和術(shù)后隨訪醫(yī)生均不了解分組情況。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批備案，與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 利用身高和體質(zhì)量計算出體重指數(shù)，存入計算機。連接心電監(jiān)護儀，鼻導管吸氧（氧流量3～4 L/min）。開放上肢靜脈通路，滴注配制好的藥液1 mL。仰臥位，患肢外展90°，肘屈曲110°。腋動脈搏動最明顯處上下2 mm左右為穿刺點，連接神經(jīng)刺激器（StimuplexR HNS 11），強度1 mA，頻度0.1 ms，頻率2 Hz，刺激強度0.4～0.5 mA。神經(jīng)刺激器引導，使用50 mm一次性神經(jīng)刺激針。有相應神經(jīng)刺激癥狀時，回吸無血液，緩慢推注麻醉藥物。注藥過程中注意回吸，確認避免誤入血管。動作盡量輕柔，避免損傷神經(jīng)血管。觀察病人神志反應，有無頭暈，耳鳴，眼花，心慌不適等不良反應。如發(fā)生，立即暫停操作，查找原因并對癥處理。

表1 5組患者一般情況比較(,n=20)

表1 5組患者一般情況比較(,n=20)

A組 B組 C組 D組 E組年齡（歲） 29.2±6.2 30.5±6.4 28.9±5.9 33.6±7.7 35.8±8.1性別（男/女） 12/8 9/11 13/7 10/10 11/9體重指數(shù)（kg/m2） 24.5±0.8 24.7±0.8 24.2±0.7 23.8±0.7 24.3±0.8手術(shù)持續(xù)時間(h) 3.5±0.5 3.2±0.5 3.4±0.5 3.4±0.5 3.4±0.5前臂 5 4 3 3 3尺橈骨 4 3 4 4 5正中神經(jīng) 3 5 5 4 5尺神經(jīng) 4 5 3 4 4外傷清創(chuàng) 4 3 5 5 3

A組為0.4%羅哌卡因復合地塞米松0.2 mg/kg混合液40 m，靜脈注射生理鹽水1 mL；B組為0.4%羅哌卡因復合地塞米松0.15 mg/kg混合液40 mL，靜脈注射生理鹽水1 mL；C組為0.4%羅哌卡因復合地塞米松0.1 mg/kg混合液40 mL，靜脈注射生理鹽水1 mL；D組為0.4%羅哌卡因40 mL，靜脈注射地塞米松1 mL（5 mg）；E組為0.4%羅哌卡因40 mL，靜脈注射生理鹽水1 mL。

阻滯操作完成40 min開始手術(shù)。如患者感覺手術(shù)部位疼痛，不能達到手術(shù)要求，為阻滯不完善。必要時靜脈滴注氟比洛芬酯50～100 mg，舒芬太尼5～10 μg，要求手術(shù)醫(yī)師給予1%利多卡因局部浸潤麻醉，總量不超過400 mg?；蛘呓⑼〞澈粑老蚂o脈泵注丙泊酚 2～4 mg-1·kg-1·h。記錄阻滯不完善的病例數(shù)和補救藥物的種類和劑量。觀察加入不同劑量的地塞米松對0.4%羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯中的感覺和運動神經(jīng)阻滯的起效時間，維持時間和阻滯效果及術(shù)后24 h惡心，嘔吐，嗜睡，皮膚瘙癢等不良反應。常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度。

1.3 觀察指標 記錄阻滯前（T0）、阻滯后5 min（T1）、手術(shù)開始時（T2）記錄5組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）

用嚴格消毒后自制鈍性針頭進行疼痛程度評定，測試手指、手腕、前臂及肘部的皮膚感覺，注藥后每隔一分鐘進行測試，記錄患者的感覺神經(jīng)阻滯起效時間和運動神經(jīng)阻滯起效時間。感覺神經(jīng)阻滯效果評估用針刺視覺模擬疼痛評分（ Visual analog pain scores，VAS）， 如果小于 4 分則認為感覺神經(jīng)阻滯已經(jīng)起效， 記錄注藥結(jié)束至 VAS 評分為 4 分之間的時間為感覺神經(jīng)阻滯起效時間（T1）。運動神經(jīng)阻滯效果的評估用改良的 Bromage評分法。0分：上肢無運動神經(jīng)阻滯； 1分：上肢不能伸直抬高，能活動肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)； 2分：不能屈肘，能活動腕關(guān)節(jié)； 3分，不能活動腕關(guān)節(jié)，能活動掌指關(guān)節(jié)； 4分：上肢肢體完全阻滯，不能活動。評分為 1分時則認為運動神經(jīng)阻滯起效，記錄注藥結(jié)束至Bromage評分為1 分之間的時間為運動神經(jīng)阻滯起效時間（T2）。記錄患者的感覺神經(jīng)阻滯維持時間和運動神經(jīng)阻滯維持時間。以注藥結(jié)束至患者主訴上肢手術(shù)切口疼痛即 VAS評分達4分以上的時間為感覺神經(jīng)阻滯維持時間（T3），以注藥結(jié)束至改良的 Bromage評分恢復至1分以下的時間為運動神經(jīng)阻滯維持時間（T4）。

1.4 麻醉效果的評定 由另一醫(yī)生觀察并記錄麻醉效果。鎮(zhèn)痛和肌松效果好，不需使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物為滿意；鎮(zhèn)痛效果尚可，肌松效果欠佳為一般，術(shù)中需使用小劑量的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥，如舒芬太尼5μg，咪達唑侖2～4 mg為一般滿意；鎮(zhèn)痛效果差，需輔以局麻或較大劑量射鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥仍不能達到較好的鎮(zhèn)痛效果為不滿意。術(shù)后24 h內(nèi)隨訪，填寫手術(shù)醫(yī)生和患者滿意度表。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況全組100例術(shù)中及術(shù)后24小時均無惡心、嘔吐、嗜睡、神經(jīng)過敏等不良反應。E組有1例運動神經(jīng)未阻滯。5組一般情況見表1。阻滯前后5組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 5組各時間點MAP、HR比較(,n=20)

表2 5組各時間點MAP、HR比較(,n=20)

MAP/mmHg HR/bpm t0 t1 t2 t0 t1 t2 A 組 97.5±3.0 96.9±5.3 95.5±5.7 78.8±8.2 76.3±8.5 77.2±7.9 B 組 98.4±3.5 97.9±5.7 100.6±6.1 79.1±8.5 79.6±8.9 78.8±8.1 C 組 95.7±5.7 98.1±6.1 99.1±6.3 79.7±8.8 81.9±8.9 78.9±8.3 D 組 95.9±3.7 96.6±5.6 97.5±5.7 78.2±8.1 79.8±6.5 77.1±7.4 E 組 92.7±4.3 97.9±4.8 100.9±5.9 76.12±10.2 78.6±8.6 82.4±8.1

2.2 不同劑量地塞米松對神經(jīng)阻滯的影響 地塞米松加入0.4%羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯，可使麻醉起效時間縮短，維持時間延長，麻醉滿意度提高。A、B、C組麻醉起效時間，維持時間，麻醉效果滿意度明顯優(yōu)于D組、E組（P＜0.05），A、B組與C組相比較，麻醉起效時間縮短，麻醉維持時間延長，麻醉效果滿意度提高（P＜0.05），A組與B組相比較麻醉起效時間、維持時間、麻醉效果滿意度均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3及表4。

表3 5組麻醉效果比較（n=20）

表4 5組臂叢阻滯感覺和運動神經(jīng)起效、維持時間（）

表4 5組臂叢阻滯感覺和運動神經(jīng)起效、維持時間（）

注：與A組比較，aP＜0.05

n T1(min) T2(min) T3(h) T4(h)A 組 20 3±1 11±2 7±8 8±9 B 組 20 3±1 11±3 1±1 8±8 C 組 20 4±5 13±8 5±7 7±5 D 組 20 6±1 15±7a 5±1a 6±5 E 組 20 8±2 17±7a 4±9a 6±1

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢骨折類手術(shù)常用的麻醉方式，其起效快，維持時間長，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，對全身呼吸循環(huán)干預小，麻醉費用低，效果較為肯定，受到廣大患者和手術(shù)醫(yī)師的一致認可[5]。但也有一定的缺點，如神經(jīng)損傷，神經(jīng)阻滯不全，血管損傷致出血血腫，局麻藥過敏中毒等?，F(xiàn)在越來越多的麻醉醫(yī)師正在積極尋找新的方法，改善臂叢神經(jīng)阻滯效果，減輕不良反應的發(fā)生[6]。

傳統(tǒng)的腋路臂叢阻滯要求患者訴說穿刺針觸及神經(jīng)的異感和放射部位來定位，難以準確確定臂叢神經(jīng)的位置，很難獲得滿意的阻滯效果。而且可引起患者不適和易出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，特別是肥胖、意識不清不能配合、解剖標記不清和兒童患者。同時，臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的個體差異也越來越得到重視[7-8]。本研究使用神經(jīng)刺激器定位行臂叢阻滯具有阻滯成功的指標客觀明確，可直觀誘發(fā)腕及手指屈伸，麻醉成功率高，病人痛苦少。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，現(xiàn)已廣泛應用于神經(jīng)阻滯麻醉中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、心臟毒性小，麻醉和鎮(zhèn)痛效果確切，感覺和運動神經(jīng)阻滯分離，且與劑量相關(guān)[9]。有人使用不同濃度的羅哌卡因行腋路臂叢神經(jīng)阻滯后發(fā)現(xiàn)，0.375%羅哌卡因麻醉效果完善，副作用少[10]。國內(nèi)資料表明，臂叢阻滯中加入阿片類鎮(zhèn)痛藥物如地佐辛，可改善麻醉起效時間，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，而無明顯不良反應[11]。

地塞米松是一種常用的糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克等作用，臨床應用十分廣泛[12]。是一種長效糖皮質(zhì)激素，親脂性強。本研究在羅哌卡因中加入地塞米松，可使藥液的脂溶性和pH值增高，便于藥物與神經(jīng)鞘膜結(jié)合，起效時間可以縮短[13]。有人在局部麻醉藥中加入地塞米松，可以延長局部麻醉藥的神經(jīng)阻滯時間，延緩患者術(shù)后疼痛出現(xiàn)時間，減少阿片類藥物的使用，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14]。地塞米松延長局部麻醉藥神經(jīng)阻滯作用的機制尚不清楚，一般認為，糖皮質(zhì)激素可以使局部血管產(chǎn)生一定程度的收縮，從而減緩局部麻醉藥的吸收，延長了局部麻醉藥的作用時間。還有認為，地塞米松增加了C纖維上抑制鉀通道的活性，從而減輕疼痛[15]。地塞米松較大的分子和復雜的空間結(jié)構(gòu),作為載體可使羅哌卡因代謝減慢，有可能影響了羅哌卡因的釋放和吸收，因而延長臂叢阻滯作用時間；地塞米松強化和加固了羅哌卡因與神經(jīng)軸索的結(jié)合,從而增強和延長了其神經(jīng)阻滯作用；地塞米松能抑制致炎物質(zhì)緩激肽、5-羥色胺和前列腺素等的產(chǎn)生，增強鎮(zhèn)痛藥的止痛效果[16]。在靜脈中滴注地塞米松可以縮短麻醉藥物起效時間，延長麻醉維持時間，提高臨床麻醉滿意度，本研究中D組較E組對羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果更有優(yōu)勢，效果更好。

地塞米松的劑量途徑對神經(jīng)阻滯的影響鮮有明確的報道。本研究將3組不同劑量的地塞米松加入相同濃度的局麻藥中比較，可見0.15 mg/kg地塞米松更有優(yōu)越性，起效時間越早，維持時間越長，臨床麻醉滿意度越高，三者均無明顯不良反應發(fā)生。加大劑量后，即當劑量達到0.2 mg/kg，其起效時間、維持時間、麻醉滿意度并沒有隨著劑量的增加而顯著提高。因此，局麻藥中加入一定濃度的地塞米松，可以完善臂叢神經(jīng)阻滯效果，延長鎮(zhèn)痛時間，減少患者術(shù)后疼痛和對鎮(zhèn)痛藥物的需求。

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Influence of Different Doses of Dexamethasone on Effect of Ropivacaine for Brachial Plexus Block

LI Mei, YU Yong-hao, LI Ping Department of Anesthesiology, Tianjin Hospital, Tianjin (300211),China.

ObjectiveTo compare the effect of different doses of dexamethasone on brachial plexus block with ropivacaine.MethodsWith double blind control principle, 100 cases of elective upper limb fracture surgery were randomly divided into five groups, group A (0.4% ropivacaine and dexamethasone mixture 0.2 mg/kg 40 mL, iv injection of 1 mL saline), group B (0.4% ropivacaine and dexamethasone mixture 0.15 mg/kg 40 mL, iv injection of saline 1 mL),group C (0.4% ropivacaine and dexamethasone mixture 0.1 mg/kg 40 mL, iv injection of 1 mL saline), group D (0.4% ropivacaine 40ml, iv injection of dexamethasone (1 mL 5 mg)and group E (0.4% ropivacaine 40 mL, iv injection of saline 1 mL). Duration of onset time, the satisfaction of clinical anesthesia, the mean arterial blood pressure (MAP) of five groups at different time points, heart rate(HR) and adverse reactions (such as drowsiness, nausea and vomiting, skin itching, respiratory depression) 24 h after anesthesia were recorded with different doses of dexamethasone in 0.4% ropivacaine for axillary brachial plexus nerve block in the road.ResultsThe onset time of sensory nerve in group A, group B and group C was(3±1) min,(3±1) min,(4±5) min, which were significantly lower than those in group D and group E (P＜0.05);The onset time of motor nerve in group A, group B and group C were (11±2) min,(11±3) min,(13±8)min, respectively, which were significantly lower than those in group D and group E (P＜0.05). Motor nerve maintenance time in group A, group B and group C were (8±9) h, (8±8) h, (7±5) h, respectively, were significantly higher than those in group D and group E (P＜0.05). The cases of anesthesia satisfaction of group A,group B and group C were 16, 16, 15, significantly higher than those in group D and group E (P＜0.05). There was no significant difference respectively, of which were MAP and HR in five groups at each time points. There was no nausea vomiting, lethargy, nervousness and other adverse reactions in five groups 24 h after anesthesia.ConclusionDexamethasone of 0.15 mg/kg combined with 0.4% ropivacaine for axillary brachial plexus block has satisfactory block effect in shorting onset time and prolonging maintenance time.

Dexamethasone; ropivacaine; doses; brachial plexus block

R614.2+7

A

1007-6948（2017）06-0621-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.011

1.天津市天津醫(yī)院麻醉科（天津 300211）

2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科（天津 300050）

李 美，E-mail: prettylee@126.com

（收稿：2017-07-12 修回：2017-11-25）

李文碩）