腹腔鏡下環(huán)形縫扎切開(kāi)取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠

程曉彤，劉巖松

（沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110011）

腹腔鏡下環(huán)形縫扎切開(kāi)取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠

程曉彤，劉巖松

（沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110011）

目的 探討腹腔鏡下環(huán)形縫扎切開(kāi)取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的手術(shù)方法及效果。方法 選擇腹腔鏡下確診包塊型未破裂的輸卵管間質(zhì)部妊娠要求保留生育功能患者共112例，按手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方法分為研究組65例、對(duì)照組47例。研究組行腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠環(huán)形縫扎切開(kāi)取胚術(shù)，對(duì)照組行腹腔鏡下垂體后葉素注射后行輸卵管間質(zhì)部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)。比較兩種手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率、術(shù)后輸卵管通暢率及術(shù)后妊娠情況。結(jié)果 研究組在手術(shù)成功率、術(shù)后輸卵管通暢率均高于對(duì)照組；研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均短于對(duì)照組。研究組無(wú)持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，對(duì)照組有4例持續(xù)性異位妊娠。結(jié)論 腹腔鏡下環(huán)形縫扎切開(kāi)取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠是安全、有效的治療方法。

腹腔鏡；環(huán)形縫扎；切開(kāi)取胚術(shù)；輸卵管間質(zhì)部妊娠

輸卵管間質(zhì)部妊娠臨床少見(jiàn)，僅占異位妊娠的2%～4%［1］。輸卵管間質(zhì)部位于輸卵管與宮腔的交界處，該處周?chē)┴S富，發(fā)生破裂往往出血迅猛，之前一直被視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌。隨著腹腔鏡手術(shù)的普及和臨床醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)已成為治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的首選術(shù)式。在臨床處理中，需要根據(jù)輸卵管的情況及患者的生育要求綜合選擇治療方案，對(duì)于有生育要求且輸卵管形態(tài)基本正常的患者，腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部切開(kāi)取胚術(shù)逐漸成為治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的首選術(shù)式[2]，但因其部位的特殊性，切開(kāi)取胚時(shí)往往出血迅猛，導(dǎo)致手術(shù)成功率降低，無(wú)法保留患者生育功能。故本院采用環(huán)形縫扎后切開(kāi)取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2016年6月本院腹腔鏡下確診包塊型未破裂的輸卵管間質(zhì)部妊娠要求保留生育功能患者共112例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)；②有保留生育功能要求；③腹腔鏡診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠且包塊未破裂；④妊娠包塊直徑≤5 cm[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在大量腹腔內(nèi)出血，生命體征不平穩(wěn)；②患有高血壓、冠心病等心血管疾病不能耐受垂體后葉素；③輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊破裂。按手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式分為研究組65例（2013年6月～2016年6月），對(duì)照組47例（2010年1月～2013年5月）。兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、妊娠次數(shù)、妊娠包塊大小及術(shù)前血清β-HCG差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較（x±s）Table 1 Comparison of preoperative clinical data in two groups of patients(x±s)

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，取頭低臀高位，臍輪上方進(jìn)氣腹針形成氣腹，腹腔內(nèi)壓力11 mmHg。氣孔上方縱形切口10 mm并置入10 mm trocar，放置30°腹腔鏡，左下腹兩側(cè)分別置入2個(gè)5 mm trocar，右下腹置入10 mm trocar。吸凈盆腔積血，全面檢查盆腔，如有粘連，先分解粘連，明確妊娠部位。輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊，表面多紫蘭著色，血管豐富，位于圓韌帶外側(cè)[4]。

1.2.1 研究組 腹腔鏡下環(huán)形縫扎切開(kāi)取胚術(shù)。先于妊娠包塊基底部外側(cè)0.5 cm處1-0可吸收線進(jìn)行環(huán)形縫扎，每針間距約0.5～1.0 cm，＜3 cm的妊娠包塊可直接打結(jié)，＞3 cm的包塊需打一活結(jié)留置，如包塊較大或表面血管怒張，局部注射垂體后葉素6 U，在包塊凸出最薄處沿輸卵管走行方向單極電鉤切開(kāi)妊娠包塊，分離、鉗取妊娠物，在切開(kāi)的同時(shí)慢慢打結(jié)收緊線圈。收緊的過(guò)程中動(dòng)作輕柔，不能用力過(guò)猛，如線圈收緊后無(wú)明顯活動(dòng)性出血，用2-0可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面，創(chuàng)面周?chē)⑸浼装钡剩?0 mg/m2）[5]，如仍有活動(dòng)性出血或縫線撕裂，需用1-0可吸收線“8”字或連續(xù)縫合加固止血。

1.2.2 對(duì)照組 腹腔鏡下垂體后葉素注射輸卵管間質(zhì)部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)。首先用單極電凝在妊娠部包塊基底部外側(cè)0.5 cm做一環(huán)形電凝環(huán)，深達(dá)深肌層，減少妊娠組織表面血供，向妊娠部包塊基底部與子宮正常肌層交界處注入垂體后葉素6 U，待子宮收縮、變白后單極電鉤沿輸卵管走行方向切開(kāi)妊娠包塊，擠壓、鉗取妊娠組織，如有活動(dòng)性出血，局部雙極電凝止血，創(chuàng)面滲血?jiǎng)t不電凝，迅速用1-0可吸收線“8”字或連續(xù)縫合創(chuàng)面止血，局部宮角肌層注射甲氨蝶呤（50 mg/m2）。

1.3 觀察項(xiàng)目 兩組患者的手術(shù)時(shí)間（從切開(kāi)妊娠包塊至縫合完畢），術(shù)中出血量（清除盆腔內(nèi)積血后以負(fù)壓吸引器內(nèi)血量計(jì)算），術(shù)后血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間；術(shù)后持續(xù)性異位妊娠（PEP）的發(fā)生率（間隔1周2次復(fù)查血清β-HCG下降＜15%或下降后又上升）；術(shù)后輸卵管通暢情況（術(shù)后1月月經(jīng)來(lái)潮后3～7天行輸卵管造影，以患側(cè)輸卵管通暢為標(biāo)準(zhǔn)）及術(shù)后妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 研究組中60例順利完成既定手術(shù)，成功率為92.3%，5例在取胚過(guò)程中絨毛種植部位出血迅猛，電凝止血并縫合輸卵管間質(zhì)部肌層后仍有活動(dòng)性出血，向家屬交待病情后切除部分宮角。對(duì)照組中38例順利完成既定手術(shù)，成功率80.8%，9例包塊直徑均大于3 cm，切開(kāi)后出血迅猛，無(wú)法縫扎止血，向患者交代后施行部分子宮角切除術(shù)。兩組手術(shù)成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后病理回報(bào)均見(jiàn)絨毛組織。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均短于對(duì)照組，術(shù)后輸卵管通暢率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠4例，3例行MTX保守治療成功，1例保守治療失敗后行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管及部分宮角切除術(shù)，見(jiàn)表2。

表2 兩種手術(shù)方式術(shù)中、術(shù)后比較（x±s）Table 2 Comparison of two kinds of operation methods in intraoperative and postoperative(x±s)

2.3 術(shù)后隨訪 本研究患者隨訪6～36個(gè)月。研究組60例完成既定手術(shù)，成功隨訪48例，宮內(nèi)妊娠32例（66.7%），其中18例在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)，5例術(shù)中見(jiàn)子宮角輕微粘連。9例（18.7%）患者再次發(fā)生患側(cè)輸卵管妊娠，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。對(duì)照組38例完成既定手術(shù)，成功隨訪31例，宮內(nèi)妊娠18例（58.1%），其中12例在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)，5例術(shù)中見(jiàn)子宮角粘連。8例（25.8%）患者再次發(fā)生患側(cè)輸卵管妊娠，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

3 討論

輸卵管間質(zhì)部是潛行于子宮壁內(nèi)的部分，短而腔窄，長(zhǎng)約1 cm，由于間質(zhì)部周?chē)訉m角肌層較厚,血供豐富，一旦破裂，出血迅猛，短時(shí)間會(huì)導(dǎo)致失血性休克，死亡率高達(dá)2.5%[6]。近年來(lái)，隨著超聲分辨率及血清β-HCG檢測(cè)敏感度的增高及婦科醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)的提高，大部分輸卵管間質(zhì)部妊娠已能夠早期診斷，并且隨著醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，輸卵管間質(zhì)部妊娠已成為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。腹腔鏡下治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的手術(shù)方法,主要有患側(cè)部分宮角及輸卵管切除術(shù)、患側(cè)輸卵管間質(zhì)部切除術(shù)及殘余輸卵管植入術(shù)、注射垂體后葉素或阻斷子宮動(dòng)脈上行支后切開(kāi)取胚術(shù)、輸卵管套扎切除術(shù)、套圈套扎切除患側(cè)間質(zhì)部妊娠病灶、溝槽套扎電凝切除宮角等[7]。上述方法的有效性和安全性均得到證實(shí)，但以上術(shù)式有些需切除輸卵管和/或部分宮角，切斷輸卵管可降低自然妊娠率，同時(shí)切斷輸卵管和卵巢的動(dòng)脈血管吻合支會(huì)影響卵巢功能[8]，進(jìn)而影響患者的生育能力；如同時(shí)切除部分宮角，則破壞子宮完整性，再次妊娠有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有些術(shù)式則術(shù)中出血較多，術(shù)野暴露不清，或存在盆腔粘連時(shí)分離周?chē)茉斐筛睋p傷，影響手術(shù)成功率，致使既定手術(shù)方案無(wú)法實(shí)施，被迫切除部分宮角及輸卵管，甚至中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)。因此，本研究旨在探尋一種能夠完整切除妊娠組織同時(shí)保留子宮及輸卵管完整性，并且減少術(shù)中出血、簡(jiǎn)單易行的手術(shù)方法。

3.1 手術(shù)效果 本研究患者采用環(huán)形縫扎的方法對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶血運(yùn)進(jìn)行阻斷，后行切開(kāi)取胚術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)92.3%，明顯高于對(duì)照組80.8%（P＜0.05）。研究組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P＜0.05），研究組術(shù)后患者輸卵管通暢率61.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道33.9%～69.4%[9-10]相符，明顯高于對(duì)照組39.4%（P＜0.05），在術(shù)后6～36個(gè)月隨訪中，研究組中患側(cè)輸卵管再次異位妊娠的發(fā)生率也低于對(duì)照組。以上結(jié)果說(shuō)明采用環(huán)形縫扎切開(kāi)取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠可提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中出血，術(shù)野暴露清晰，使手術(shù)更加精細(xì)，因而增加術(shù)后輸卵管通暢率，更好的保留患者生育功能。與不同方法阻斷子宮動(dòng)脈上行支減少術(shù)中出血量相比，本手術(shù)方法簡(jiǎn)便，易于操作，無(wú)需分離相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，適用于同時(shí)存在盆腔粘連情況，避免發(fā)生不必要的副損傷。

3.2 病例選擇 因環(huán)形縫扎取胚術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠保留了子宮及輸卵管的完整性，從理論和解剖學(xué)上保留了患者的生育功能。故病例選擇應(yīng)遵循以下幾方面：①有生育要求的育齡女性；②血HCG＞1 000 mIU/mL（Corioni等報(bào)道對(duì)于血HCG＜1 000 mIU/mL且包塊直徑＜4 cm的輸卵管間質(zhì)部妊娠可行MTX保守治療[11]），且為包塊型輸卵管間質(zhì)部妊娠；③妊娠包塊未破裂，無(wú)大量腹腔內(nèi)出血；④術(shù)前超聲檢查包塊大小≤5 cm。雖有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于＞5 cm的輸卵管間質(zhì)部妊娠仍可進(jìn)行保守手術(shù)治療[12]。但在實(shí)際臨床操作中我們體會(huì)到，妊娠包塊直徑若＞5 cm，切開(kāi)取胚術(shù)中出血較多，保守成功率低，且包塊越大，輸卵管間質(zhì)部擴(kuò)張?jiān)奖?，術(shù)后可導(dǎo)致局部瘢痕攣縮越重，引起輸卵管通而不暢，再次患側(cè)異位妊娠幾率升高。故對(duì)于包塊直徑大于5 cm者我們多采用患側(cè)部分宮角及輸卵管切除術(shù)。

3.3 手術(shù)技巧和體會(huì) 為了安全、有效的實(shí)施腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠環(huán)形縫扎切開(kāi)取胚術(shù)，需注意一下幾點(diǎn)：①環(huán)形縫扎時(shí)需根據(jù)包塊的大小、浸潤(rùn)肌層的深度決定縫合深度，切不可穿透宮腔，將宮角縫死；環(huán)形縫扎時(shí)需用1-0可吸收線，因輸卵管間質(zhì)部妊娠包塊周?chē)\(yùn)豐富，防止打結(jié)時(shí)縫線過(guò)細(xì)切割正常子宮肌層；收線用力適度，不能過(guò)猛、過(guò)快，對(duì)于直徑＜3.0 cm包塊可直接打結(jié)，但對(duì)于＞3.0 cm包塊，荷包縫合后需留一活結(jié)，邊清除妊娠物邊收線，為防止宮角部撕脫或斷線，必要時(shí)可縫扎2周；②環(huán)形縫扎打結(jié)后續(xù)等到病灶組織發(fā)白、血運(yùn)減少后再切開(kāi)病灶，使術(shù)野清晰，避免盲目電凝；③切開(kāi)部位應(yīng)選在妊娠包塊紫藍(lán)著色最明顯、包塊最隆起的部位，且切口長(zhǎng)度要足夠，便于暴露妊娠囊并完整取出，防止持續(xù)性異位妊娠；同時(shí)應(yīng)沿輸卵管走行方向切開(kāi)，減輕瘢痕組織攣縮程度，增加輸卵管通暢率；④妊娠組織物取出要操作輕柔，鈍性剝離，最大限度避免輸卵管腔損傷；⑤對(duì)于少量滲血，不需電凝，縫合后多可止血，對(duì)活動(dòng)性出血，應(yīng)用雙極電凝對(duì)于出血點(diǎn)定位電凝，最大限度避免輸卵管管腔的熱損傷。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡下環(huán)形縫扎切開(kāi)取胚法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠能夠減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，保留了子宮及輸卵管的完整性，一定程度上保留了患者的生育功能，且手術(shù)操作簡(jiǎn)便，易于掌握，適于有生育要求的輸卵管間質(zhì)部妊娠保守手術(shù)治療，值得臨床推廣。

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LaparoscopicAnnular Ligation and Opening-Taking Embryo Operation on Interstitial Tubal Pregnancy

Cheng Xiao-tong,Liu Yan-song
(Shenyang Women’s and Children’s Hospital,Shenyang,Liaoning,110011,China)

Objective To investigate the method and efficacy of Annular Ligation and Opening-Taking Embryo Operation on Interstitial Tubal Pregnancy.Methods The clinical data of 112 cases with unrupture lump interstitial tubal pregnancies(requesting reserve procreate function)were retrospectively analyzed.The cases are divided into two groups according to the operation time and operation methods(65 cases in research group,47 cases in control group).The cases of control group were treated with opening-taking embryo by laparoscopic operation after injected hypophysin around the pregnancy lump,and in the study group,we first annular ligate the pregnancy lump and then opening-take the embryo by laparoscopic operation.Operation accomplish rate,operation time,operation blood volume,persistent ectopic pregnancy(PEP)happening rate,fallopian tube unob-structed information and pregnancy information after operation were compared between these two groups.Results In study group，operation success rate and Fallopian tube unobstructed rate were significantly higher than that in control group;the operation time and operation blood volume were obviously lesser than that jn control group.There was no patient with persistent ectopic pregnancy(PEP)in study group.While there were 4 patients with persistent ectopic pregnances in control group.Conclusion It is safe and effective with using laparoscopic annular ligation and openingtaking embryo operation on interstitial tubal pregnancy.

Laparoscope；Annular Ligation;Opening-taking embryo operation;Interstitial tubal pregnancy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.004