蒙古族缺血性腦卒中人群CYP2C19基因多態(tài)性的研究

張東威　武燕　徐曉晨　劉躍輝　塔娜

[摘要] 目的 探討內(nèi)蒙古通遼市蒙古族缺血性腦卒中人群CYP2C19基因單核苷酸多態(tài)性的分布特點(diǎn)。 方法 在2014年8月～2015年5月期間，連續(xù)從我院選擇蒙古族缺血性腦卒中患者100例，選取同期非缺血性腦卒中患者100例作為對(duì)照。收集病史及部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，抽取靜脈血進(jìn)行DNA的提取，應(yīng)用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)及限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析技術(shù)來檢測(cè)CYP2C19基因的多態(tài)位點(diǎn)CYP2C19*2和CYP2C19*3，用卡方檢驗(yàn)分析CYP2C19*2與CYP2C19*3基因型和等位基因的分布，應(yīng)用Logistic回歸深入分析CYP2C19基因多態(tài)性與缺血性腦卒中的相關(guān)性。 結(jié)果 在缺血性腦卒中組CYP2C19 681G→A頻率53.54%，CYP2C19 636 G→A頻率10.31%，在非缺血性腦卒中組CYP2C19 681G→A頻率36.00%，CYP2C19 636 G→A頻率15.15%。多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CYP2C19 681A基因型與蒙古族缺血性腦卒中相關(guān)。 結(jié)論 CYP2C19 681A基因型可能是通遼地區(qū)蒙古族人群發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 蒙古族；CYP2C19；缺血性腦卒中；基因多態(tài)性

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）36-0001-05

[Abstract] Objective To investigate the distribution of CYP2C19 single nucleotide polymorphism in Mongolian ischemic stroke population in Tongliao City of Inner Mongolia. Methods 100 Mongolian patients with ischemic stroke in our hospital from August 2014 to May 2015 were continuously selected. 100 patients with non-ischemic stroke in the same period were selected as the control group. The medical history and some laboratory tests were collected. The venous blood was extracted for DNA extraction. The polymorphisms sites including CYP2C19*2 and CYP2C19*3 were detected by polymerase chain reaction and restriction fragment length polymorphism（PCR-RFLP） analysis technology. The distribution of CYP2C19*2 and CYP2C19*3 genotypes and alleles was analyzed by chi-square test. The correlation between CYP2C19 gene polymorphisms and ischemic stroke was analyzed by Logistic regression. Results The frequency of CYP2C19 681G→A was 53.54%， the frequency of CYP2C19 636 G→A was 10.31% in ischemic stroke group. The CYP2C19 681G→A frequency was 36.00% and the CYP2C19 636 G→A frequency was 15.15% in non-ischemic stroke group. Multivariate Logistic regression analysis found that CYP2C19 681A genotype was associated with Mongolian ischemic stroke. Conclusion CYP2C19 681A genotype may be an independent risk factor for ischemic stroke in Mongolian population in Tongliao area.

[Key words] Mongolian； CYP2C19； Ischemic stroke； Genetic polymorphism

腦卒中是好發(fā)于中老年人群的一組疾病，是成人慢性致殘的主要原因[1]。近年來研究表明，腦卒中是導(dǎo)致與年齡相關(guān)的認(rèn)知衰退和癡呆的重要原因[2]?？寡“寰奂桨冈谌毖阅X卒中治療中不可或缺，在急性期積極應(yīng)用拜阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物可改善其預(yù)后。阿司匹林具有較強(qiáng)的刺激性，進(jìn)入人體后可致胃腸道出血、潰瘍等不良反應(yīng)。氯吡格雷是除阿司匹林外最常用的一種抗血小板聚集藥物，然而在實(shí)際醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)部分口服常規(guī)劑量氯吡格雷的患者仍發(fā)生與血栓相關(guān)的惡性腦血管事件，這一現(xiàn)象人們用“氯吡格雷抵抗”（clopidogrel resistance，CPR）解釋。研究發(fā)現(xiàn)，參與氯吡格雷代謝的細(xì)胞色素P450酶（Cytochrome P450，CYP450）的活性與CPR關(guān)系緊密。

CYP450酶由位于10號(hào)染色體上q24.1～q24.3位點(diǎn)的CYP2C19基因編碼。目前發(fā)現(xiàn)該基因存在較高的突變率，隨著個(gè)體、地域及種族的差異而變化。發(fā)生突變的CYP2C19基因不能編碼具有正常代謝能力的酶類，進(jìn)入體內(nèi)的氯吡格雷不能有效被代謝及發(fā)揮療效。臨床試驗(yàn)表明，東亞人群中CYP2C19基因發(fā)生突變的比例最高，我國(guó)大陸地區(qū)漢人群中最主要的突變類型是CYP2C19*2、CYP2C19*3[3，4]。通遼市位于內(nèi)蒙古東部地區(qū)，是蒙古族人最集中、最密集的區(qū)域，居住在這里的蒙族人有著悠久的發(fā)展歷史，有著特殊的游牧生活背景及馬背上的文化。關(guān)于該地區(qū)的CYP2C19基因多態(tài)性的研究目前報(bào)道較少。本研究探討歷史悠久的蒙古族人群CYP2C19弱代謝基因分布情況，為進(jìn)一步研究CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的相關(guān)性、開展缺血性腦卒中（cerebral ichemic stroke，CIS）個(gè)體化治療及二級(jí)預(yù)防奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年8月～2015年5月期間，順序從內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院蒙醫(yī)腦病科選擇缺血性腦卒中患者100例（CIS組）、非缺血性腦卒中患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性腦卒中的診斷依據(jù)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②并且經(jīng)過頭顱256排螺旋CT或者核磁共振平掃/彌散加權(quán)成像證實(shí)[6]；③蒙古族人群要求至少3代均為蒙古族。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、顱內(nèi)靜脈血栓形成、神經(jīng)變性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)腫瘤、嚴(yán)重的肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡病質(zhì)、臟器衰竭及其他嚴(yán)重影響代謝的疾??；②患有肝炎、結(jié)核等傳染病患者；③妊娠期及哺乳期患者。對(duì)照組：選擇同一時(shí)期體檢的100例患者作為對(duì)照組（N-CIS組），可能伴有高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙等危險(xiǎn)因素的人群，符合上述排除條件。所選研究對(duì)象均為無血緣關(guān)系且年齡和性別分布無顯著性差異的人群。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的采集 記錄所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象的個(gè)人信息，包括姓名、年齡、性別、個(gè)人史、既往史、家族史等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 血脂、空腹血糖、尿素、尿酸、血小板計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均由內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)。

1.2.3 基因多態(tài)性的檢測(cè) 采集受試者靜脈血2 mL至EDTA抗凝管中，并充分混勻避免凝血或者溶血。立即置于-80℃的條件下保存（不超過3個(gè)月），送至北京諾賽基因組研究中心有限公司進(jìn)行DNA的提取及CYP2C19*2、CYP2C19*3單核苷酸基因多態(tài)性的檢測(cè)?；静僮髁鞒蹋貉夯蚪M提取→設(shè)計(jì)合成引物→PCR擴(kuò)增→優(yōu)化PCR反應(yīng)條件→測(cè)序→SNP分型。該試驗(yàn)中檢測(cè)CYP2C19*2、CYP2C19*3的基因序列，設(shè)計(jì)引物序列如下：CYP2C19*2-F：TTATAGTTTTAAATTACAACCAGAGC、CYP2C19*2-R：TGCTTCTCAAGCATTACTCCTTGA；CYP2C19*3-F：ATCATTTA-GCTTCACCCTGTGATCC、CYP2C19*3-R：TTGGAGTTTAGTGGAAAAAACACTG。然后進(jìn)行PCR，優(yōu)化PCR產(chǎn)物，檢測(cè)PCR產(chǎn)物，CYP2C19*2的長(zhǎng)度為350 bp，CYP2C19*3的長(zhǎng)度為400 bp。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，等位基因分布及頻率組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用Hardy-Winberg 平衡檢驗(yàn)樣本的群體代表性，綜合評(píng)價(jià)各因素與缺血性腦卒中的關(guān)系，采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蒙古族CIS組與N-CIS組CYP2C19基因型和等位基因分布頻率比較

由于多種原因?qū)е略跈z測(cè)CYP2C19*2基因多態(tài)性時(shí)有1例失敗，檢測(cè)CYP2C19*3基因多態(tài)性時(shí)有4例失敗。在缺血性腦卒中組CYP2C19 681G→A頻率53.54%，CYP2C19 636 G→A頻率10.31%，在非缺血性腦卒中組CYP2C19 681G→A頻率36.00%，CYP2C19 636 G→A頻率15.15%。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)得出蒙古族缺血性腦卒中組CYP2C19 681A基因型和A等位基因頻率顯著高于蒙古族非缺血性腦卒中組（表1）。

2.2 CYP2C19基因多態(tài)性與缺血性腦卒中的相關(guān)性

以缺血性腦卒中作為因變量，高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙、高脂血癥、CYP2C19 681A作為自變量，應(yīng)用多變量Logistic回歸分析蒙古族缺血性腦卒中組危險(xiǎn)因素顯示，CYP2C19 681A基因型是蒙古族缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（優(yōu)勢(shì)比2.523，95%可信區(qū)間1.241～5.129，P=0.011），吸煙（P=0.000）、高血壓（P=0.000）、冠心?。≒=0.035）也與缺血性腦卒中發(fā)生相關(guān)，而糖尿?。≒=0.900）、高脂血癥（P=0.628）與蒙古族缺血性腦卒中的發(fā)生無關(guān)（表2）。

2.3蒙古族CYP2C19基因多態(tài)性與其他少數(shù)民族比較

將得到的試驗(yàn)數(shù)據(jù)與先前針對(duì)國(guó)內(nèi)其他少數(shù)民族CYP2C19基因多態(tài)性的研究結(jié)果進(jìn)行比較，如與回族、藏族、白族等民族進(jìn)行比較，對(duì)功能缺陷型等位基因CYP2C19*2和CYP2C19*3與之前的研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CYP2C19*2等位基因在蒙古族分布頻率（50.8%）明顯高于其他少數(shù)民族，CYP2C19*2在回族（47.9%）與維吾爾族（42.1%）的分布也較高，在土族的分布頻率最低（14.0%）。CYP2C19*3等位基因在撒拉族人群分布頻率最高（13.6%），在蒙古族分布頻率排第二（13.3%）。綜合來看，蒙古族CYP2C19等位基因突變率較高，由于CYP2C19*2、CYP2C19*3均導(dǎo)致編碼的酶活性減低，因此，蒙古族人群中可能有較高比例的人群對(duì)經(jīng)CYP2C19代謝酶代謝的藥物呈現(xiàn)出弱代謝能力（表3）。

3討論

腦卒中和冠心病是導(dǎo)致非正常死亡和致殘的最常見原因，其中缺血性腦卒中占主要比例[7-16]。缺血性腦卒中的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括外部因素和內(nèi)部因素，外部因素如飲食習(xí)慣、周圍環(huán)境等。遺傳因素是最重要的內(nèi)部因素，也是目前研究的熱點(diǎn)之一。遺傳因素包括代謝通路中一系列的酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白及受體。CYP2C19酶是一類非常重要的肝內(nèi)藥物代謝酶，接近2%的臨床用藥需經(jīng)過其代謝發(fā)揮藥理作用。CYP2C19代謝酶存在于肝臟的微粒體內(nèi)，由490個(gè)氨基酸殘基組成。編碼CYP2C19代謝酶的基因，包含9個(gè)外顯子和5個(gè)內(nèi)含子[17]。CYP2C19*2是第5外顯子的681G→A發(fā)生突變，形成異常剪切位點(diǎn)，使轉(zhuǎn)錄時(shí)第5外顯子的初始段丟失堿基對(duì)，改變了mRNA的閱讀框架，導(dǎo)致合成蛋白質(zhì)的過程被提前終止。CYP2C19*3是第4號(hào)外顯子636G→A發(fā)生突變，導(dǎo)致mRNA的閱讀框架發(fā)生改變，終止密碼子提前，產(chǎn)生失去催化活性的蛋白質(zhì)。這兩種突變均使CYP2C19代謝酶的活性減低，其中CYP2C19*2發(fā)生變異更常見，是CYP2C19的主要缺陷型等位基因，占CYP2C19所有變異總數(shù)的95%左右。

CYP2C19等位基因的分布存在較大的種族和地區(qū)差異。有研究[18]通過合并分析36篇文獻(xiàn)，包含15個(gè)國(guó)家來自東亞、東南亞、南亞和西亞的9693例亞洲健康人CYP2C19基因型的信息，發(fā)現(xiàn)CYP2C19等位基因發(fā)生率在亞洲不同區(qū)域和中國(guó)不同地域之間均存在較大差異。CYP2C19*1、*2、*3三個(gè)等位基因在東亞人群發(fā)生頻率分別為61.0%、31.2%、7.8%，在東南亞人群發(fā)生頻率分別為67.6%、28.8%、3.7%，在南亞人群發(fā)生頻率分別為64.0%、35.2%、0.8%，在西亞人群發(fā)生頻率分別為87.3%、12.1%、0.6%。有研究[19]報(bào)道歐洲白種人CYP2C19*1、*2、*3三個(gè)等位基因發(fā)生率分別為85.3%、14.8%、0.0%和非洲黑種人CYP2C19三個(gè)等位基因發(fā)生率分別為82.3%、17.3%、0.4%。在本研究中，蒙古族CYP2C19 弱代謝的發(fā)生頻率較其他少數(shù)民族均較高。

CYP2C19基因突變可能與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病有關(guān)，如CYP2C19*2、*3突變基因在發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者中更常見[20-23]。相關(guān)學(xué)者[22]在115例冠心病組和194例對(duì)照組研究CYP2C19代謝酶的代謝狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)攜帶CYP2C19弱代謝類型的女性患者可能更容易發(fā)生冠心病，CYP2C19等位基因可能是冠心病發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)張瑞等[22]針對(duì)CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)冠心病行冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)后服用氯吡格雷患者血小板活性及臨床預(yù)后的影響進(jìn)行研究，根據(jù)CYP2C19基因型分為正常純合子組、單突變基因攜帶組、雙突變基因攜帶組，發(fā)現(xiàn)口服氯吡格雷5 d及3個(gè)月時(shí)二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集率在三組間均未見明顯差異。但雙突變基因攜帶組半年內(nèi)非致死性心肌梗死發(fā)生率明顯升高，因此CYP2C19 681G→A和CYP2C19 636G→A基因多態(tài)性與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后服用氯吡格雷的冠心病患者預(yù)后相關(guān)。文獻(xiàn)[24]研究表明，CYP2C19*3雜合型使動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)增加3.75倍。關(guān)于CYP2C19基因多態(tài)性與缺血性腦卒中的國(guó)內(nèi)外研究并不少見[25，26]。本研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C19 681A基因型和A等位基因在蒙古族人群缺血性腦卒中的發(fā)生率明顯高于非缺血性腦卒中組。

氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物形成主要由CYP450酶（CYP2C19、2C9、3A4等）介導(dǎo)，其中CYP2C19酶在CYP450酶系統(tǒng)中占主要地位，而CYP2C19基因多態(tài)性決定CYP2C19酶的活性。因此，氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的形成受CYP2C19基因型的影響。目前針對(duì)缺血性腦卒中與CYP2C19基因多態(tài)性的研究主要是對(duì)不同地區(qū)、不同民族及不同種族之間的缺血性腦卒中與CYP2C19基因多態(tài)性的分析[27]。本研究發(fā)現(xiàn)CYP2C19 681AG基因型和A等位基因可能與通遼地區(qū)蒙古族人群缺血性腦卒中的發(fā)生有關(guān)，進(jìn)一步進(jìn)行多變量Logistic回歸分析顯示，CYP2C19 681A基因型與蒙古族人群缺血性腦卒中發(fā)生相關(guān)，可能是缺血性腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有研究表明，CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)缺血性腦卒中的影響主要是因?yàn)樵撏蛔儠?huì)導(dǎo)致氯吡格雷藥效減弱。有文獻(xiàn)[28]針對(duì)缺血性腦卒中CYP2C19基因型多態(tài)性與缺血性腦卒中氯吡格雷抵抗的研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷抵抗組中CYP2C19*2基因型分布明顯高于氯吡格雷非抵抗組。本研究關(guān)于此基因突變是否可導(dǎo)致氯吡格雷的抗血小板作用減弱，尚需進(jìn)一步研究。

關(guān)于CYP2C19基因多態(tài)性是否與冠心病及缺血性腦卒中同時(shí)有關(guān)系，目前也有相關(guān)研究。有文獻(xiàn)[29]對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行研究顯示，CYP2C19*2、*3基因型攜帶者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較未攜帶者增加。最近的全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）已確定與缺血性腦卒中和冠心病相關(guān)的多個(gè)基因位點(diǎn)的一些常見的基因變異[30]，但一些最初發(fā)現(xiàn)的影響冠心病發(fā)生的變異同時(shí)與動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中也有關(guān)聯(lián)[31]，而關(guān)于是否這兩種疾病有共享遺傳易感，目前還沒有大型數(shù)據(jù)的系統(tǒng)研究。

綜上所述，CYP2C19 681AG基因型和A等位基因可能是通遼地區(qū)蒙古族人群缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于本研究樣本量有限，還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究CYP2C19*2和CYP2C19*3基因多態(tài)性在缺血性腦卒中發(fā)病中的作用，冠心病與缺血性腦卒中是否存在共享易感基因也有待于進(jìn)一步研究。本研究的不足：（1）在研究對(duì)象選擇上條件不夠分明嚴(yán)格，在選擇缺血性腦卒中患者未排除同是動(dòng)脈粥樣硬化所致的冠心病及影響冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病等；（2）在檢測(cè)CYP2C19等位基因多態(tài)性時(shí)未進(jìn)一步應(yīng)用酶切分析；（3）研究對(duì)象樣本量較少。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Murray CJL，Vos T，Lozano R，et al. Disability-adjusted life years（DALYs） for 291 diseases and injuries in 21 regions，1990-2010：A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet，2012，380（9859）：2197-2223.

[2] 李鴻梅. 缺血性腦卒中后血管性癡呆的影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（1）：48-51.

[3] Valery L Feigin，Mohammad H Forouzanfar，Rita Krishnamurthi，et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010：Findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet，2014，383（9913）：245-254.

[4] Feigin VL，Lawes CM，Bennett DA，et al.Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies：A systematic review[J]. Lancet Neurology，2009，8（4）：355.

[5] Strong K，Mathers C，Bonita R. Preventing stroke：Saving lives around the world[J]. Lancet Neurol，2007，6（2）：182-187.

[6] Jerrarddunne P，Cloud G，Hassan A，et al. Evaluating the genetic component of ischemic stroke subtypes：A family history study[J]. Stroke，2003，34（6）：1364-1369.

[7] Dichgans M. Genetics of ischaemic stroke[J]. Lancet Neurology，2007，6（2）：149.

[8] Gretarsdottir S，Thorleifsson G，Manolescu A，et al. Risk variants for atrial fibrillation on chromosome 4q25 associate with ischemic stroke[J]. Annals of Neurology，2008， 64（4）：402-409.

[9] Gudbjartsson DF，Holm H，Gretarsdottir S，et al. A sequence variant in ZFHX3 on 16q22 associates with atrial fibrillation and ischemic stroke[J]. Nature Genetics，2009， 41（8）：876.

[10] Gschwendtner A，Bevan S，Cole JW，et al. Sequence variants on chromosome 9p21.3 confer risk for atherosclerotic stroke[J]. Annals of Neurology，2009，65（5）：531.

[11] Manolio TA，Collins FS，Cox NJ，et al. Finding the missing heritability of complex diseases[J].Nature，2009，461（7265）：747-753.

[12] Markus HS. Stroke genetics[J]. Human Molecular Genetics，2011，20（R2）：R124.

[13] Elena V Kuklina，Xin Tong，Mary G George，et al. Epidemiology and prevention of stroke：A worldwide perspective[J].Expert Rev Neurother，2012，12（2）：199-208.

[14] 茅翼亭，方堃，董強(qiáng)，等. 缺血性腦卒中的病因分型與危險(xiǎn)因素[J]. 中華腦血管病雜志，2009，2（3）：68-75.

[15] 孫佳藝，巢寶華，徐新娟，等. 中國(guó)三甲醫(yī)院高血壓患者腦卒中十年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的流行病學(xué)研究[J].中華高血壓雜志，2014，22（10）：964-968.

[16] Lozano R，Naghavi M，F(xiàn)oreman K，et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010：A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet，2013， 380（4）：2095-2128.

[17] 趙陽陽，許智慧，劉妍，等. 細(xì)胞色素P450基因多態(tài)性與藥物代謝研究進(jìn)展[J]. 臨床藥物治療雜志，2017，15（4）：1-6.

[18] Reena S Shah，John W Cole. Smoking and stroke：The more you smoke the more you stroke[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther，2010，8（7）：917-932.

[19] Mijajlovic MD，Shulga O，Bloch S，et al. Clinical consequences of aspirin and clopidogrel resistance：An overview[J]. Acta Neurologica Scandinavica，2013，128（4）：213-219.

[20] 范崇桂，付國(guó)惠，閃海霞. 阿司匹林抵抗與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，4（34）：2050-2051.

[21] Chen G，Dong JH. Individualized immunosuppression：New strategies from pharmacokinetics，pharmacodynamics and pharmacogenomics[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2005，4（3）：332.

[22] 張瑞，魏冬青，魏華春，等. 藥物基因組學(xué)與個(gè)性化藥物設(shè)計(jì)研究進(jìn)展[J]. 藥學(xué)進(jìn)展，2007，31（6）：241-246.

[23] Xia C，Panda SP，Marohnic CC，et al. Structural basis for human NADPH-cytochrome P450 oxidoreductase deficiency[J]. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America，2011，108（33）：13486-13491.

[24] Xia C，Hamdane D，Shen AL，et al. Conformational changes of NADPH-cytochrome P450 oxidoreductase are essential for catalysis and cofactor binding[J]. Journal of Biological Chemistry，2011，286（18）：16246-16260.

[25] Rubin EH，Gilliland DG. Drug development and clinical trials-the path to an approved cancer drug[J]. Nat Rev Clin Oncol，2012，9（4）：215-222.

[26] Pettersen AAR，Arnesen H，Opstad TB，et al. The influence of CYP 2C19*2 polymorphism on platelet function testing during single antiplatelet treatment with clopidogrel[J]. Thrombosis Journal，2011，9（1）：4.

[27] Tantry US，Bliden KP，Wei C，et al. First analysis of the relation between CYP2C19 genotype and pharmacodynamics in patients treated with ticagrelor versus clopidogrel：The ONSET/OFFSET and RESPOND genotype studies[J]. Circulation：Cardiovascular Genetics，2010，3（6）：556-566.

[28] 牛春燕，羅金燕，木尼拉，等. CYP2C19基因多態(tài)性與質(zhì)子泵抑制劑對(duì)消化性潰瘍患者抑酸效應(yīng)的關(guān)系[J]. 世界華人消化雜志，2007，15（19）：2151-2155.

[29] 王瓅玨，唐惠林，荊珊，等. CYP2C19 基因多態(tài)性對(duì)奧美拉唑藥動(dòng)學(xué)影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)藥學(xué)雜志，2013， 5（48）：374-379.

[30] Taglieri N，Bacchi Reggiani ML，Palmerini T，et al. Risk of stroke in patients with high on-clopidogrel platelet reactivity to adenosine diphosphate after percutaneous coronary intervention[J]. American Journal of Cardiology，2014， 113（11）：1807.

[31] Mega JL，Close SL，Wiviott SD，et al. Cytochrome p-450 polymorphisms and response to clopidogrel[J]. Journal of Vascular Surgery，2009，49（4）：157-160.

（收稿日期：2017-10-25）