動(dòng)態(tài)容積CT對(duì)椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥的診斷價(jià)值

黃文才，吳 倩，周佳妮，陳信堅(jiān)，李國(guó)雄

（中國(guó)人民解放軍武漢總醫(yī)院放射影像科，湖北 武漢 430070）

動(dòng)態(tài)容積CT對(duì)椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥的診斷價(jià)值

黃文才，吳 倩，周佳妮，陳信堅(jiān)，李國(guó)雄

（中國(guó)人民解放軍武漢總醫(yī)院放射影像科，湖北 武漢 430070）

目的：探討動(dòng)態(tài)容積CT“中風(fēng)一站式”檢查對(duì)椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥（VBD）的診斷價(jià)值。方法：收集經(jīng)動(dòng)態(tài)容積CT診斷的VBD的患者共22例（男16例，女6例，年齡39～79歲），在后臺(tái)工作站上測(cè)量各例患者的基底動(dòng)脈（BA）的最大內(nèi)徑、進(jìn)行BA高度評(píng)分和位置評(píng)分，并通過(guò)全腦灌注分析軟件分析后循環(huán)區(qū)腦血流灌注狀態(tài)。結(jié)果：22例VBD患者的基底動(dòng)脈直徑平均為（6.12±1.73） mm（范圍，3.9～10.1 mm），基底動(dòng)脈的高度評(píng)分、位置評(píng)分分別為 2.32±0.48、2.32±0.78（范圍，1～3）。增強(qiáng) CT 及全腦灌注分析示22例VBD中11例出現(xiàn)后循環(huán)灌注異常者（占50%），主要表現(xiàn)為不同程度TTP延長(zhǎng)，嚴(yán)重者還伴有MTT縮短、rCBF增加及腦梗死灶的出現(xiàn)。后循環(huán)灌注異常組的BA位置評(píng)分、BA直徑與灌注表現(xiàn)正常組之間有顯著性差異 （Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05）。結(jié)論：動(dòng)態(tài)容積CT一站式檢查能全面評(píng)價(jià)椎基底動(dòng)脈形態(tài)異常和后循環(huán)腦組織的灌注狀態(tài)。

腦動(dòng)脈疾??；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥（Venebrobasilar dolichoectasia，VBD）是以椎基底動(dòng)脈管腔擴(kuò)張、血管延長(zhǎng)為特征的一類(lèi)腦血管性疾病，該病臨床表現(xiàn)多樣，在診斷上主要依賴影像學(xué)檢查[1－4]。隨著近年來(lái)CT血管成像、磁共振血管造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用，VBD相關(guān)研究報(bào)道漸多。320排動(dòng)態(tài)容積CT“中風(fēng)一站式”檢查方案能同步實(shí)現(xiàn)腦血管、灌注成像及多期相顱腦掃描，為腦血管性疾病的診治提供了更全面準(zhǔn)確的影像學(xué)信息[4]。迄今，動(dòng)態(tài)容積CT應(yīng)用于VBD診斷評(píng)價(jià)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬通過(guò)對(duì)一組VBD患者動(dòng)態(tài)容積CT成像研究，探討動(dòng)態(tài)容積CT“中風(fēng)一站式”檢查對(duì)椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥（VBD）的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2011年以來(lái)我院診斷收治的VBD患者共22例，其中男 16例、女 6例，年齡 39～79歲，平均（61.7±10.8）歲。VBD 患者中入院時(shí)以頭痛、頭暈為主要癥狀者9例，以肢體乏力或行走不穩(wěn)者為主要癥狀者5例，以“急性腦梗塞”癥狀入院者5例，以面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛為主要癥狀者各1例。22例患者中20例具備高血壓病史（占90.9%），其中2例具有明確糖尿病史，1例患者具有高血脂、貧血病史。所有病例均接受320排CT檢查，VBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基底動(dòng)脈直徑≥4.5 mm或 （和）基底動(dòng)脈長(zhǎng)度＞29.5 mm[5]。

1.2 全腦動(dòng)態(tài)容積CT掃描及圖像后處理方法

設(shè)備采用日本東芝公司生產(chǎn)的320排Aquilion One動(dòng)態(tài)容積CT?；颊咧醚雠P位，全腦CT平掃完成后采用雙筒高壓注射器（EZEM）經(jīng)肘靜脈以5 mL/s的速度注入碘佛醇 （320 mgI/mL）80～90 mL開(kāi)始全腦容積增強(qiáng)CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流250 mAs，層厚0.5 mm。增強(qiáng)CT動(dòng)態(tài)掃描獲取的原始數(shù)據(jù)在Vitrea Fx圖像工作站重建出動(dòng)態(tài)容積圖像，采用容積再現(xiàn)（Volume rendering，VR）、最大密度投影 （Maximum intensity projection，MIP）獲得全腦從動(dòng)脈期到靜脈期的動(dòng)態(tài)血管造影圖。利用全腦容積增強(qiáng)CT原始數(shù)據(jù)，選擇左側(cè)大腦中動(dòng)脈作為輸入動(dòng)脈、上矢狀竇最高點(diǎn)作為輸出靜脈，采用灌注成像軟件（Brain analysis CT）在工作站并生成4D灌注參數(shù)圖，主要參數(shù)包括局部腦血容量（Regional cerebral blood volume，rCBV）、局部腦血流量（Regional cerebral blood flow，rCBF）和對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間 （Time to peek，TTP）、 平均通過(guò)時(shí)間（Mean transit time，MTT）。

1.3 VBD影像數(shù)據(jù)提取與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖像后處理過(guò)程及分析由兩位有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師完成。首先在VR圖像上通過(guò)人工切割充分暴露基底動(dòng)脈（BA）及椎動(dòng)脈（VA）顱內(nèi)段，利用“血管探針”技術(shù)測(cè)量BA最大直徑、BA血管長(zhǎng)度。為了進(jìn)一步量化評(píng)估基底動(dòng)脈迂曲、延長(zhǎng)的程度，借鑒Smoker法[1]對(duì)BA位置評(píng)分、高度評(píng)分，具體標(biāo)準(zhǔn)為：①高度評(píng)分，基底動(dòng)脈分叉位于鞍背平面以下計(jì)0分，位于鞍背以上至鞍上池平面計(jì)1分，位于鞍上池至第三腦室底間計(jì)2分，達(dá)第三腦室以上計(jì)3分；②位置評(píng)分，基底動(dòng)脈位于鞍背中線計(jì)0分，居于鞍背和斜坡的旁正中位置計(jì)1分，位于鞍背和斜坡邊緣計(jì)2分，超出鞍背和斜坡的邊緣計(jì)3分。

全腦灌注參數(shù)圖分析中，首先以TTP圖像為標(biāo)準(zhǔn)觀察判斷后循環(huán)腦動(dòng)脈供血區(qū)域是否存在異常灌注現(xiàn)象以及異常灌注區(qū)域的范圍、程度；然后根據(jù)需要在矢狀位或軸位灌注參數(shù)圖上，手動(dòng)勾畫(huà)感興趣區(qū)（Region interest，ROI）并測(cè)量后循環(huán)異常灌注區(qū)、梗死灶（如有直徑＞2 cm的梗死灶）和同層面大腦前循環(huán)區(qū)的rCBF、rCBV和TTP、MTT等具體灌注參數(shù)值，手動(dòng)勾畫(huà)ROI時(shí)注意避開(kāi)腦軟化灶。依據(jù)全腦灌注圖像上有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)將VBD患者分為后循環(huán)灌注異常、灌注表現(xiàn)正常二組，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)兩組間基底動(dòng)脈（BA）高度評(píng)分、BA位置評(píng)分及BA內(nèi)徑進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)顯著性水平設(shè)定為P＜0.05。

2 結(jié)果

22例VBD患者中，出現(xiàn)橋腦受壓表現(xiàn)者11例（占50%）（圖2），橋腦受壓程度與基底動(dòng)脈迂曲及擴(kuò)張程度有關(guān)。8例VBD（占36.4%）出現(xiàn)后循環(huán)區(qū)腦梗死。CTA診斷基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤形成2例（占9.1%）。11例VBD患者（占50%）椎基底動(dòng)脈流速減慢導(dǎo)致出現(xiàn)前、后循環(huán)腦動(dòng)脈強(qiáng)化步調(diào)不一致。VBD患者全腦CT灌注成像發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血區(qū)即后循環(huán)腦灌注異常者共11例（占50%），其中后循環(huán)輕度腦血流灌注減少3例，僅表現(xiàn)為T(mén)TP稍延長(zhǎng)（圖1），后循環(huán)異常灌注區(qū)較正常對(duì)照區(qū)TTP下降幅度約 6%～18%，rCBV、rCBF、MTT變化不明顯；后循環(huán)嚴(yán)重腦血流灌注異常8例，表現(xiàn)為T(mén)TP較正常腦區(qū)明顯延長(zhǎng)，與正常對(duì)照區(qū)比較后循環(huán)異常灌注區(qū)TTP下降幅度約22%～35%，非梗死灶區(qū)域伴有MTT縮短、rCBF增加而rCBV變化不明顯或較正常腦區(qū)增加（圖2，3），而梗死灶內(nèi) rCBF、rCBV 同步下降并出現(xiàn)MTT延長(zhǎng)。

22例VBD患者的基底動(dòng)脈最大內(nèi)徑平均為（6.12±1.73） mm（范圍 3.9～10.1 mm），基底動(dòng)脈高度評(píng)分平均為 2.32±0.48， 基底動(dòng)脈位置評(píng)分平均為2.32±0.78。22 例 VBD 中，11 例（占 50%）表現(xiàn)出不同程度。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)后循環(huán)灌注不足陽(yáng)性組與陰性組的BA位置評(píng)分、BA高度評(píng)分及BA直徑進(jìn)行比較，兩組之間的BA位置評(píng)分（2.73±0.65 vs 1.91±0.70）和 BA 直徑（（6.78±1.95） mm vs （5.45±1.22） mm）存在顯著性差異（表 1），精確檢驗(yàn) P 值分別為 0.013、0.047。

表1 VBD后循環(huán)灌注異常與基底動(dòng)脈（BA）評(píng)分、BA內(nèi)徑的關(guān)系

3 討論

VBD為發(fā)生于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的腦血管病，其特征性影像學(xué)表現(xiàn)為椎基底動(dòng)脈的走行迂曲、動(dòng)脈延長(zhǎng)并管腔擴(kuò)張。VBD發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與動(dòng)脈內(nèi)彈力層和（或）平滑肌層薄弱或缺失等先天因素以及高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和血管舒縮功能長(zhǎng)期失調(diào)等后天因素性有關(guān)[2]。盡管被認(rèn)為是診斷顱內(nèi)血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）仍屬有創(chuàng)性檢查手段，還存在患者輻射暴露及可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥等缺點(diǎn)。CT、MRI等先進(jìn)的斷層成像技術(shù)在目前VBD診斷中起著主要作用。我們的資料表明，動(dòng)態(tài)容積CT通過(guò)單部位全覆蓋式多期相動(dòng)態(tài)掃描，配合對(duì)比劑增強(qiáng)技術(shù)能實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)（4D）CT血管造影和高質(zhì)量的全腦CT灌注成像[4]，不僅可以完美顯示VBD患者椎基底動(dòng)脈形態(tài)，還可以通過(guò)動(dòng)態(tài)（4D）CTA觀察對(duì)比劑充盈減慢、動(dòng)脈顯影延遲。此外，動(dòng)態(tài)容積CTA還能利用血管探針技術(shù)評(píng)估VBD嚴(yán)重程度，并可充分顯示動(dòng)脈硬化斑塊、動(dòng)脈血栓與動(dòng)脈瘤形成等細(xì)節(jié)。

圖1 男，63歲，VBD患者。CTA（圖1a）示左側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小、右側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)，CT灌注圖示后循環(huán)區(qū)rCBV大致正常（圖1b）、TTP稍延長(zhǎng)（圖1c）。圖2 男，69歲，VBD患者。CTA（圖2a）示椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈延長(zhǎng)且顯影變淡，CT灌注圖示后循環(huán)腦區(qū)rCBV大致正常（圖2b）、TTP明顯延長(zhǎng)（圖2c）。圖3 女，49歲，VBD患者。CTA（圖3a）示椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈管腔擴(kuò)張、明顯迂曲，CT灌注成像示后循環(huán)腦區(qū)rCBF增加（圖3b）、TTP明顯延長(zhǎng)（圖3c）。Figure 1. 63-year-old male patients with VBD.CTA demonstrated the left vertebral artery diameter was small,and the right vertebral artery and basilar artery were distorted(Figure 1a);CT perfusion maps revealed rCBV was roughly normal(Figure 1b)and TTP was slightly prolonged(Figure 1c)in the posterior circulation area. Figure 2. 69-year-old male patients with VBD.CTA demonstrated the vertebrobasilar artery was prolonged with insufficient enhancement(Figure 2a),CT perfusion maps revealed rCBV was roughly normal(Figure 2b)and TTP was significantly increased(Figure 2c)in the posterior circulation area.Figure 3. 49-year-old female patients with VBD.CTA demonstrated the vertebrobasilar artery was prolonged and distorted(Figure 3a),CT perfusion maps revealed TTP(Figure 3b)and rCBF(Figure 3c)were both significantly increased in the posterior circulation area.

臨床上VBD患者常常出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血不足及腦梗死癥狀，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為VBD是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。后循環(huán)腦梗死的發(fā)生可能與畸形椎基底動(dòng)脈血流瘀滯及血管內(nèi)微栓子形成密切相關(guān)，基底動(dòng)脈的過(guò)度移位也可能會(huì)造成分支血管的扭曲或牽拉而引起區(qū)域性腦組織供血障礙[6-7]。評(píng)價(jià)VBD患者后循環(huán)腦血流灌注狀態(tài)、避免腦卒中事件的發(fā)生是臨床意義重大。灌注成像是迄今為止診斷腦組織缺血梗死最敏感的影像學(xué)檢查手段，還可以通過(guò)對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間 （TPP）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、局部腦灌注容積 （rCBV）、局部腦血流量（rCBF）等多項(xiàng)灌注參數(shù)進(jìn)一步分析腦組織供血障礙的原因。其中，TPP是反映腦組織灌注異常最敏感的參數(shù)，取決于對(duì)比劑“彈丸式”通過(guò)動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)到腦血管床的快慢。我們的研究顯示，一部分VBD患者因?yàn)樽祷讋?dòng)脈延長(zhǎng)、扭曲造成椎基底動(dòng)脈中血流運(yùn)動(dòng)緩慢，在CT灌注成像（CTPI）上后循環(huán)區(qū)腦組織相應(yīng)表現(xiàn)為T(mén)TP不同程度延長(zhǎng)。

本組后循環(huán)腦灌注異常的VBD患者中，CTPI還顯示在后循環(huán)TPP延長(zhǎng)程度較輕的患者相應(yīng)部位腦組織rCBV、rCBF及MTT和正常對(duì)照區(qū)沒(méi)有數(shù)據(jù)上的明顯差別；TTP明顯延長(zhǎng) （較對(duì)照區(qū)超出20%）的VBD患者后循環(huán)腦組織表現(xiàn)出rCBV輕微增加或變化不明顯，而出現(xiàn)后循環(huán)區(qū)MTT明顯縮短、rCBF對(duì)應(yīng)增加的反常表現(xiàn)。后循環(huán)TPP延長(zhǎng)程度較輕的VBD患者沒(méi)有伴隨其他灌注參數(shù)的改變，這說(shuō)明椎基底動(dòng)脈的延長(zhǎng)、扭曲造成血流減緩程度尚輕，尚未造成嚴(yán)重腦組織灌注異常。對(duì)于TTP明顯延長(zhǎng)而MTT明顯縮短、rCBF反常增加的VBD患者，我們推測(cè)其后循環(huán)腦血容量（rCBV）大致上維持正常水平表明后循環(huán)腦組織沒(méi)有缺血水腫或缺血引起的微血管代償性擴(kuò)張，而MTT明顯縮短以及rCBF對(duì)應(yīng)增加提示了后循環(huán)腦血管床阻力減低、血液循環(huán)加速，后循環(huán)區(qū)域腦組織內(nèi)血液循環(huán)加速可能為椎基底動(dòng)脈血流瘀堵造成的后循環(huán)腦組織的代償性反應(yīng)，可以稱之為“動(dòng)脈瘀堵后效應(yīng)”。而對(duì)于后循環(huán)腦梗死灶，其灌注參數(shù)改變?nèi)鐁CBF、rCBV同步下降并出現(xiàn)MTT延長(zhǎng)符合通常情況下腦梗死的CT灌注特點(diǎn)，在此不作贅述。

本組VBD患者的動(dòng)態(tài)容積CT檢查結(jié)果及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，VBD患者中基底動(dòng)脈過(guò)度移位、管腔擴(kuò)張可能與其發(fā)生后循環(huán)灌注異常有關(guān)。動(dòng)態(tài)容積CT“中風(fēng)一站式”一方面能全面評(píng)價(jià)椎基底動(dòng)脈形態(tài)異常、觀察腦干特別是橋腦受壓的程度并有助于顯示后循環(huán)區(qū)域腦梗死灶，另一方面動(dòng)態(tài)CTA與CTPI能夠了解椎基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變及后循環(huán)腦組織灌注狀態(tài)。對(duì)于VBD患者，動(dòng)態(tài)容積CT檢查的不足之處在于不能觀察椎基底動(dòng)脈及其分支對(duì)顱神經(jīng)的壓迫[2，8]，而顱內(nèi)神經(jīng)如第Ⅶ和V對(duì)神經(jīng)受壓產(chǎn)生面部痙攣和三叉神經(jīng)痛也是VBD患者較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)形式之一；其次，全腦CTPI對(duì)局灶性腔隙性腦梗死診斷實(shí)際能力有限，特別是對(duì)于沒(méi)有出現(xiàn)大范圍腦灌注異常的患者，其診斷還需要依靠軸位CT圖像甚至需要結(jié)合磁共振成像檢查。

[1]Smoker WR,Corbett JJ,Gentry LR,et al.High-resolution computed tomography of the basilar artery: 2. Vertebrobasilar dolichoectasia:clinical-pathologic correlation and review[J].AJNR,1986,7(1):61-72.

[2]Yuan YJ,Xu K,Luo Q,et al.Research progress on vertibrobasilar dolichoectasia[J].Int J Med Sci,2014,11(10):1039-1048.

[3]Forster A,Kerl HU,Wenz H,et al.Fluid Attenuated Inversion Recovery Vascular Hyperintensities Possibly Indicate Slow Arterial Blood Flow in Vertebrobasilar Dolichoectasia[J].J Neuroimaging,2015,25(4):608-613.

[4]劉忠，王麗，陳信堅(jiān)，等.320排動(dòng)態(tài)容積CT診斷腦血管病的價(jià)值[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（7）：391-393.

[5]Ubogu EE,Zaldat OO.Vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death:a cohort study[J].J Neurol Neurosttrg Psychiatry,2004,75(4):22-26.

[6]Gutierrez J.Dolichoectasia and risks of stroke and vascular disease:a critical appraisal[J].Curr Cardiol Rep,2014,16(9):525.

[7]王淑敏，孫麗麗，焦景松，等.椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥患者并發(fā)腦梗塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2014，14（6）：620-623.

[8]張麗，萬(wàn)慧，韓國(guó)哲，等.缺血性卒中患者椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥的臨床和影像學(xué)特征：回顧性病例系列研究[J].國(guó)際腦血管病雜志，2012，20（9）：672-677.

Diagnostic value of dynamic volume CT in vertebrobasilar dolichoectasia syndrome

HUANG Wen-cai,WU Qian,ZHOU Jia-ni,CHEN Xin-jian,LI Guo-xiong
(Department of Radiology,Wuhan General Hospital of PLA,Wuhan 430070,China)

Objective:To evaluate value of dynamic volume CT(DVCT)using “a one－stop protocol for stroke” in the diagnosis of vertebrobasilar dolichoectasia(VBD).Methods:Twenty two patients(male/female=16/6,aged 39～79 years old)with DVCT－confirmed VBD were included into this study.For each patient with VBD,the location score and height score basilar artery(BA)were determined and the BA diameter were measured in a post－processing workstation,as well perfusion status of the posterior circulation area were evaluated using a whole－brain perfusion analysis software.Results:Of 22 patients,the BA diameter was(6.12±6.12)mm on average(range,3.9～10.1 mm),the averaged BA height and location score were 2.32±0.48 and 2.32±0.78(range,1 to 3)respectively.Posterior－circulation abnormal perfusion were detected in 11 patients with VBD(50%),which was inordinately increased TTP,and increased rCBFand contracted MTT and presence of brain infarct lesions in serious cases.Between normal perfusion in posterior－circulation area and abnormal perfusion groups,there have significant difference both in the BA position score and BA diameter(Mann-Whitney U test,P＜0.05).Conclusion:DVCT examination could well demonstrate the morphologic abnormality in vertebrobasilar arteries and abnormal perfusion in posterior circulation.

Cerebral arterial diseases;Tomography,X－ray computed

R743.3；R814.42

A

1008－1062（2017）08－0538－04

2016－12－12；

2017－01－23

黃文才（1974－），男，湖北武漢人，副主任醫(yī)師。E－mail：dr_hwang＠163.com

李國(guó)雄，中國(guó)人民解放軍武漢總醫(yī)院放射影像科，4300700。E－mail：lgx20060101＠sina.com