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    護(hù)理研究生基于雙系統(tǒng)模型臨床推理能力培訓(xùn)課程的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

    2017-12-02 11:37:00李文萃李勝云
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2017年15期
    關(guān)鍵詞:雙系統(tǒng)研究生思維能力

    李文萃,李勝云,王 宇,李 玲

    (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 臨床技能培訓(xùn)中心,河南 鄭州 450052)

    護(hù)理研究生基于雙系統(tǒng)模型臨床推理能力培訓(xùn)課程的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

    李文萃,李勝云,王 宇,李 玲

    (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 臨床技能培訓(xùn)中心,河南 鄭州 450052)

    目的探討基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程的設(shè)計(jì)及應(yīng)用效果。方法由5名具有豐富教學(xué)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的教師組成“雙系統(tǒng)模型”教學(xué)小組,通過(guò)分析系統(tǒng)培訓(xùn)、直覺(jué)系統(tǒng)培訓(xùn)、綜合情景模擬和臨床實(shí)踐4個(gè)階段對(duì)我院20名護(hù)理研究生開(kāi)展臨床推理能力培訓(xùn)。以批判性思維能力量表和自制教學(xué)滿意度調(diào)查表對(duì)培訓(xùn)前后的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果培訓(xùn)后護(hù)理研究生在評(píng)判性思維能力量表總分及尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、思維自信心、求知欲和認(rèn)識(shí)成熟度6個(gè)維度明顯高于培訓(xùn)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);學(xué)生對(duì)培訓(xùn)課程的組織安排、設(shè)施環(huán)境、內(nèi)容安排、時(shí)間安排、實(shí)用性、掌握程度和能力提升7個(gè)方面滿意率為75%~100%,整體教學(xué)滿意度較高。結(jié)論基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程有利于提高護(hù)理研究生的評(píng)判性思維能力,提升教學(xué)滿意度。

    雙系統(tǒng)模型;臨床推理;護(hù)理研究生

    臨床推理是指評(píng)估和解決患者的醫(yī)學(xué)問(wèn)題所必需的認(rèn)知過(guò)程,是護(hù)士進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和護(hù)理決策的重要思維過(guò)程。美國(guó)1項(xiàng)調(diào)查顯示:約70%的護(hù)理學(xué)生的臨床推理能力處于“不安全”水平[1]。而我國(guó)非常重視護(hù)理研究生醫(yī)學(xué)知識(shí)、科研能力、創(chuàng)新能力和教學(xué)能力的培養(yǎng)[2],對(duì)臨床推理能力關(guān)注較少。護(hù)理研究生作為高層次的護(hù)理人才,面對(duì)復(fù)雜的臨床情景,更需要具備一定的臨床推理和判斷力。因此,對(duì)護(hù)理學(xué)生臨床推理能力與決策能力培養(yǎng)已逐漸成為護(hù)理教育不可缺少的環(huán)節(jié)[3]。20世紀(jì)90年代,認(rèn)知心理學(xué)領(lǐng)域提出了新的決策和推理模型-雙系統(tǒng)模型[4](the dual-process model),即基于直覺(jué)的啟發(fā)式系統(tǒng)(heuristic system)和基于理性的分析系統(tǒng)(analytic system),也可分別簡(jiǎn)稱為直覺(jué)系統(tǒng)和分析系統(tǒng)。在護(hù)理教育中運(yùn)用雙系統(tǒng)模型,對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床推理與思維能力具有重要的借鑒意義。本研究受雙系統(tǒng)模型理論的啟發(fā),設(shè)計(jì)了適用于我國(guó)護(hù)理研究生的臨床推理能力培訓(xùn)課程。現(xiàn)將課程的設(shè)計(jì)與實(shí)踐效果介紹如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 以2014級(jí)和2015級(jí)自愿參加的20名護(hù)理學(xué)專業(yè)全日制碩士研究生為研究對(duì)象,攻讀碩士前均為本科學(xué)歷,均為女性,年齡23~26(24.10±0.91)歲。2016 年 8-9 月,在我院臨床技能培訓(xùn)中心對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn),每周1次,每次2 h,共4次。

    1.2 研究方法

    1.2.1 課程構(gòu)想-雙系統(tǒng)模型 雙系統(tǒng)模型認(rèn)為,在臨床推理過(guò)程中存在分別基于分析系統(tǒng)的分析性加工(analytic reasoning)和基于直覺(jué)系統(tǒng)的非分析性加工(non-analytic reasoning)2 種方式[5]。 在分析性加工中,醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)系統(tǒng)地分析,對(duì)所特有的癥狀進(jìn)行識(shí)別和確認(rèn),從而做出臨床推理診斷。如:某醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、大汗,進(jìn)行性心電圖變化等一系列臨床癥狀和體征,通過(guò)對(duì)這些臨床表現(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)辨別、分析綜合后,推斷出患者可能出現(xiàn)急性心肌梗死。而在非分析性加工中,醫(yī)務(wù)人員則是利用記憶中以前儲(chǔ)存的樣例,通過(guò)樣例識(shí)別自動(dòng)激活與之匹配的疾病,從而對(duì)疾病做出評(píng)估和診斷。如:某醫(yī)務(wù)人員以前已見(jiàn)過(guò)多例系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者,當(dāng)再次遇到相似的患者時(shí),腦海中立即將先前遇到的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的體貌特征或臨床表現(xiàn)與之對(duì)應(yīng),從而迅速做出臨床推斷。因此在設(shè)計(jì)基于雙系統(tǒng)模型的護(hù)理研究生臨床推理能力培訓(xùn)課程時(shí),重點(diǎn)加強(qiáng)學(xué)生分析系統(tǒng)和直覺(jué)系統(tǒng)的訓(xùn)練,從而提升學(xué)生的臨床推理能力。

    1.2.2 課程實(shí)施

    1.2.2.1 成立“雙系統(tǒng)模型”教學(xué)小組 由1名有多年臨床教學(xué)管理經(jīng)驗(yàn)護(hù)理研究生導(dǎo)師、2名具有豐富臨床技能培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)且通過(guò)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高級(jí)心血管生命支持課程導(dǎo)師認(rèn)證的臨床技能培訓(xùn)專職教師和2名鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院教師組成“雙系統(tǒng)模型”教學(xué)小組。培訓(xùn)前組織教學(xué)小組成員查閱文獻(xiàn)并相互討論交流,了解和學(xué)習(xí)雙系統(tǒng)模型的理論知識(shí)及其他院校有關(guān)臨床推理課程的開(kāi)設(shè)經(jīng)驗(yàn)。隨后,小組成員共同討論教學(xué)方法,設(shè)定教學(xué)目標(biāo)和最終培訓(xùn)方案。教學(xué)病例選擇常見(jiàn)的心臟系統(tǒng)疾病:急性心肌梗死,使用理論講座、案例教學(xué)、情境模擬,臨床實(shí)踐等教學(xué)方法。

    1.2.2.2 培訓(xùn)方案 (1)分析系統(tǒng)培訓(xùn):由教學(xué)小組的2名護(hù)理學(xué)院教師用PPT進(jìn)行理論授課,詳細(xì)講解急性心肌梗死的病因,發(fā)病機(jī)制和身體各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)與體征,如突發(fā)劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛、惡心、嘔吐,伴有焦慮和恐懼、呼吸困難、出汗等,幫助研究生建立系統(tǒng)的理論知識(shí)體系框架,強(qiáng)調(diào)研究生在護(hù)理評(píng)估時(shí)應(yīng)通過(guò)仔細(xì)分析這些診斷特征,探索臨床表現(xiàn)與臨床決策間的因果關(guān)系,從而做出正確的臨床推斷以及后續(xù)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。(2)直覺(jué)系統(tǒng)培訓(xùn):由教學(xué)小組的護(hù)理研究生導(dǎo)師給研究生展示大量急性心肌梗死患者的圖片,并播放急性心肌梗死患者發(fā)作時(shí)的視頻。在講解心電圖時(shí),呈現(xiàn)給研究生各種類型的心電圖,如急性心肌梗死的病理性Q波及ST段抬高型心電圖,室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、房顫等,增加研究生腦中的圖像記憶。隨后教師分享自己遇到的一些典型案例,如講述自己在病房中忽然遇見(jiàn)急性心肌梗死發(fā)作的患者,并鼓勵(lì)研究生講述自己在實(shí)習(xí)過(guò)程中難忘的經(jīng)歷,引導(dǎo)研究生在對(duì)下次新病例進(jìn)行臨床推理時(shí),可以多參考自己先前的經(jīng)驗(yàn),強(qiáng)調(diào)第一印象,根據(jù)以前所看過(guò)的急性心肌梗死樣例做出快速診斷,從而培養(yǎng)研究生的直覺(jué)思維。(3)綜合情景模擬:由教學(xué)小組的2名臨床技能培訓(xùn)專職教師進(jìn)行培訓(xùn),1名教師作為主導(dǎo)教師,另1名教師輔助教學(xué)。研究生隨機(jī)分為6組,每組3~4人,每組練習(xí)時(shí)間15~20 min。當(dāng)其中一組研究生在練習(xí)時(shí),其他研究生在觀察室進(jìn)行觀察。主導(dǎo)教師隨機(jī)指定1名研究生為組長(zhǎng),并口述預(yù)先設(shè)置的情景案例。例如:男性,49歲,30 min前出現(xiàn)胸部不適,并伴有心悸,患者面色蒼白、發(fā)冷,呈痛苦貌,請(qǐng)進(jìn)行處理。同時(shí),輔助教師啟動(dòng)用SimMan模擬人,模擬人表現(xiàn)出一系列預(yù)先設(shè)定的癥狀及體征。小組成員進(jìn)入情景,依據(jù)模型人的臨床表現(xiàn)和心電圖波形,綜合運(yùn)用所學(xué)的分析系統(tǒng)和直覺(jué)系統(tǒng)知識(shí)進(jìn)行臨床推理,在有限時(shí)間迅速進(jìn)行臨床推理,做出護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷。隨后小組成員自行分工合作,進(jìn)行吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)等一系列護(hù)理措施。輔助教師設(shè)置模擬人病情每2 min改變1次,組長(zhǎng)需依據(jù)病情變化快速做出臨床推理與反應(yīng),調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理措施,直至搶救成功。練習(xí)結(jié)束后,所有研究生在觀察室進(jìn)行結(jié)構(gòu)性匯報(bào)反饋,即引導(dǎo)性反饋[6],以幫助研究生自我反思和總結(jié)。教師從收集、分析和總結(jié)3個(gè)步驟組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行引導(dǎo)性反饋。收集階段,研究生依次發(fā)言,評(píng)價(jià)自身在此環(huán)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)和不足,教師在旁聆聽(tīng)研究生的想法和感受。分析階段,教師匯報(bào)自己對(duì)每個(gè)研究生表現(xiàn)的觀察結(jié)果,指出存在的問(wèn)題。總結(jié)階段,研究生總結(jié)參與培訓(xùn)練習(xí)的收獲,教師進(jìn)行最后的點(diǎn)評(píng)與總結(jié)。綜合情景模擬流程圖見(jiàn)圖1。(4)開(kāi)展臨床實(shí)踐:臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)安排所有研究生依據(jù)各自的研究方向,回到所在科室,在自己所屬導(dǎo)師帶領(lǐng)下進(jìn)行。教學(xué)小組成員提前與所有研究生的導(dǎo)師進(jìn)行溝通,讓導(dǎo)師對(duì)臨床推理培訓(xùn)課程的總體課程內(nèi)容,學(xué)習(xí)目標(biāo)及臨床實(shí)踐的教學(xué)安排有所了解,以取得導(dǎo)師們的配合。首先,研究生跟隨門(mén)診醫(yī)生進(jìn)行臨床觀察,分析醫(yī)生在首次接診時(shí)是如何依據(jù)患者的病情做出臨床診斷,運(yùn)用了雙系統(tǒng)模型中的分析性加工還是非分析性加工,觀察結(jié)束后書(shū)寫(xiě)分析報(bào)告上交。然后,導(dǎo)師組織研究生走進(jìn)病房,實(shí)地訓(xùn)練研究生的臨床推理判斷能力。研究生需依據(jù)雙系統(tǒng)模型分析判斷,對(duì)新入院患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷,導(dǎo)師在旁指導(dǎo)。在所有培訓(xùn)課程結(jié)束后,組織研究生之間相互交流,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

    圖1 綜合情景模擬流程圖

    1.3 評(píng)價(jià)方法

    1.3.1 批判性思維能力量表(中文版) 國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)研究生的臨床推理研究較多運(yùn)用的是臨床診斷思維問(wèn)卷,但護(hù)理專業(yè)尚未有效的評(píng)價(jià)工具。胡靜[7]研究顯示,臨床診斷思維問(wèn)卷與批判性思維能力測(cè)量表各因子的相關(guān)系數(shù)較高。故本研究使用批判性思維能力(中文版)量表對(duì)研究生的臨床推理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    批判性思維能力量表(中文版)[8]共70個(gè)條目,分為尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個(gè)維度,采用6級(jí)評(píng)分。量表的內(nèi)容效度為0.89,克朗巴哈α系數(shù)為0.90。量表分別在第1次培訓(xùn)開(kāi)始前和最后1次培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行測(cè)評(píng)。

    1.3.2 教學(xué)滿意度調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)教學(xué)滿意度調(diào)查表,從組織安排、設(shè)施環(huán)境、內(nèi)容安排、時(shí)間安排、實(shí)用性、掌握程度和臨床推理能力提升7個(gè)方面進(jìn)行對(duì)本次臨床推理能力培訓(xùn)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)計(jì)分(從非常不滿意~非常滿意對(duì)應(yīng)計(jì)1~5分),在最后一次培訓(xùn)結(jié)束時(shí)發(fā)放。共發(fā)放問(wèn)卷20份,回收有效問(wèn)卷20份,有效回收率100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。評(píng)判性思維量表得分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。因數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布,故采用配對(duì)資料的Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。滿意度調(diào)查表采用頻數(shù)和百分率進(jìn)行描述性分析。

    2 結(jié)果

    2.1 研究生培訓(xùn)前后批判性思維能力量表得分比較 研究生培訓(xùn)后評(píng)判性思維能力量表總分高于培訓(xùn)前,尤其是在尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、思維自信心、求知欲和認(rèn)識(shí)成熟度6個(gè)維度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表 1。

    表1 培訓(xùn)前后研究生批判性思維能力量表得分比較(±S,分)

    表1 培訓(xùn)前后研究生批判性思維能力量表得分比較(±S,分)

    秩均值負(fù)秩 正秩尋找真相 44.20±5.33 44.65±5.22 4.00 5.13 2.310 0.021開(kāi)放思想 46.00±4.67 46.00±4.52 3.33 3.67 0.106 0.915分析能力 49.00±4.69 50.20±4.14 6.00 9.40 3.154 0.002系統(tǒng)化能力 46.05±6.04 46.75±5.94 13.33 8.73 2.039 0.041批判性思維的自信心 47.75±6.50 48.80±6.37 0.00 8.50 3.700 0.001求知欲 51.00±7.06 52.10±6.75 14.00 9.88 2.406 0.016認(rèn)識(shí)成熟度 44.50±5.99 45.20±6.01 11.50 9.60 2.029 0.042總分 328.60±27.22 332.20±24.849 6.80 11.73 2.657 0.008維度 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 Z P

    2.2 教學(xué)滿意度調(diào)查表結(jié)果 教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示,研究生在組織安排、設(shè)施環(huán)境、內(nèi)容安排、時(shí)間安排、實(shí)用性、掌握程度和能力提升7個(gè)方面的滿意率為75%~100%,對(duì)臨床推理能力培訓(xùn)課程的教學(xué)效果整體滿意度評(píng)價(jià)較高。見(jiàn)表2。

    表2 研究生對(duì)臨床推理能力培訓(xùn)課程的教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)(名)

    3 討論

    3.1 基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程有利于提高研究生的評(píng)判性思維能力 Park等[9]認(rèn)為,批判性思維能力總分和其各維度與臨床決策具有顯著的相關(guān)性,且碩士或更高的學(xué)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家有更高的臨床推理與決策力。本研究結(jié)果顯示,參與基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程后,研究生在評(píng)判性思維能力量表總分明顯高于培訓(xùn)前(P<0.05)。究其原因,本課程基于雙系統(tǒng)模型,聯(lián)合分析系統(tǒng)培訓(xùn)和直覺(jué)系統(tǒng)培訓(xùn)2種方式,教會(huì)研究生運(yùn)用多種推理策略去分析問(wèn)題,開(kāi)拓了研究生的思維方式。而且在綜合情景模擬階段,研究生必須在不斷變化的案例情景中不斷進(jìn)行臨床推理,綜合運(yùn)用分析系統(tǒng)和直覺(jué)系統(tǒng)去分析病情進(jìn)展程度,及時(shí)做出臨床決策和相應(yīng)的急救處理。同時(shí),教師運(yùn)用反饋的形式,對(duì)研究生做出正確的臨床推理給予強(qiáng)化和鼓勵(lì),并及時(shí)提醒研究生錯(cuò)誤的思維過(guò)程。因此,臨床推理能力培訓(xùn)課程在培養(yǎng)研究生的臨床推理與決策能力的同時(shí),對(duì)評(píng)判性思維能力也有積極的影響。

    3.2 研究生對(duì)基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程的教學(xué)滿意度較高 滿意度調(diào)查結(jié)果顯示,研究生對(duì)基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程的滿意率大于75%,整體評(píng)價(jià)較高。與方進(jìn)博等[10]對(duì)護(hù)理本科生開(kāi)設(shè)的臨床推理相關(guān)課程的開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果相符合。傳統(tǒng)教學(xué)為“以教師為中心”的單一教學(xué)模式[11],而本課程以分析系統(tǒng)培訓(xùn)、直覺(jué)系統(tǒng)培訓(xùn)、綜合情景模擬和臨床實(shí)踐4個(gè)階段開(kāi)展臨床推理能力培訓(xùn),綜合運(yùn)用了理論講座、案例分享、情景模擬、實(shí)際演練等形式,克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式單一枯燥的缺陷,研究生可以從不同的角度、以不同的形式去體驗(yàn)學(xué)習(xí)。例如:在直覺(jué)系統(tǒng)培訓(xùn)中應(yīng)用了大量的圖片視頻,研究生們積極分享自身的經(jīng)歷,綜合情景模擬中實(shí)施小組團(tuán)隊(duì)急救處理,Debriefing環(huán)節(jié)鼓勵(lì)每位研究生發(fā)言,增進(jìn)師生之間的溝通了解。課程設(shè)計(jì)充分調(diào)動(dòng)了研究生的主觀能動(dòng)性,能夠在提高研究生分析解決問(wèn)題的能力和臨床推理能力的同時(shí),讓研究生在輕松有趣的課堂氛圍中學(xué)習(xí)、應(yīng)用知識(shí),也有助于增強(qiáng)研究生的學(xué)習(xí)興趣。

    3.3 基于雙系統(tǒng)模型的臨床推理能力培訓(xùn)課程的局限性分析 目前我國(guó)對(duì)護(hù)理研究生的臨床推理能力研究較少,雙系統(tǒng)模型在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用也在近幾年才開(kāi)始開(kāi)展,本研究只是對(duì)其進(jìn)行了初步的嘗試,教學(xué)方法依然有待進(jìn)一步完善。本研究的課程設(shè)計(jì)對(duì)授課教師的專業(yè)能力、知識(shí)面和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)要求較高,教師要求較嚴(yán)格,而且教學(xué)小組成員既要達(dá)成教學(xué)目標(biāo),往往又要完成臨床護(hù)理或?qū)W校教學(xué)本職工作,時(shí)間和精力均有限,因此,由于時(shí)間和資源的限制,本研究樣本量不大,今后仍需進(jìn)行多樣本、多中心的探究。

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    [本文編輯:方玉桂]

    Design and Application of Clinical Reasoning Training Course Based on Dual-process Model for Nursing Postgraduates

    LI Wen-cui,LI Sheng-yun,WANG Yu,LI Ling
    (Clinical Skill Training Center,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China)

    ObjectiveTo investigate the effect of clinical reasoning training course based on dual-process model for nursing postgraduates.MethodsDual-process model teaching group including 5 experienced teachers was established then 20 nursing postgraduates

    clinical reasoning training including analytic systematic training, intuition system training, comprehensive scenario simulation and clinical practice. CTDI-CV and self-made teaching satisfaction scale were used to evaluate the training effects.ResultsAfter training,nursing postgraduates’ total score of CTDI-CV and the score of its 6 dimensions were significantly improved and the difference was statistically significant(P<0.05);students’ satisfaction rate of the training course ranged from 75%to 100%and most students were satisfied with the teaching.ConclusionBased on dual-process model,clinical reasoning course is beneficial to improving nursing postgraduates’critical thinking ability and their satisfaction with the teaching.

    dual-process model;clinical reasoning;nursing postgraduate

    G423

    A

    10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.013

    2016-11-23

    河南省醫(yī)學(xué)教育研究課題(Wj1x2015008)

    李文萃(1992-),女,河南新鄉(xiāng)人,本科學(xué)歷,碩士研究生在讀,護(hù)師。

    李勝云(1967-),女,河南鄭州人,碩士,主任護(hù)師,副主任。

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