固定照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理對腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)的效果觀察

王 紅 ，朱蓮玉 ，諶朝霞 ，彭 英

（暨南大學(xué)附屬醫(yī)院深圳市人民醫(yī)院 a.中醫(yī)科；b.腫瘤內(nèi)科，廣東 深圳518020）

固定照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理對腦卒中恢復(fù)期患者康復(fù)的效果觀察

王 紅a，朱蓮玉b，諶朝霞a，彭 英a

（暨南大學(xué)附屬醫(yī)院深圳市人民醫(yī)院 a.中醫(yī)科；b.腫瘤內(nèi)科，廣東 深圳518020）

目的探討固定照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理在腦卒中恢復(fù)期患者中的應(yīng)用效果。方法選取我院收治34例腦卒中恢復(fù)期患者，醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間指導(dǎo)患者及其固定照護(hù)者掌握相關(guān)的護(hù)理康復(fù)知識及技能，照護(hù)者參與患者出院后恢復(fù)期的延續(xù)性護(hù)理與康復(fù)。觀察比較干預(yù)前后患者日常生活活動能力、肢體功能、吞咽功能、語言功能、照護(hù)者每日照護(hù)患者時間。結(jié)果干預(yù)后腦卒中患者日常生活活動能力、肢體功能、吞咽功能、語言功能較干預(yù)前改善（P＜0.01），照護(hù)者每日照護(hù)患者時間較干預(yù)前縮短（P＜0.01）。結(jié)論固定照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理使腦卒中恢復(fù)期患者出院后仍能得到系統(tǒng)化、規(guī)范化的護(hù)理與康復(fù)，促進(jìn)患者肢體、吞咽及語言功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

腦卒中，恢復(fù)期；照護(hù)者參與式；延續(xù)性護(hù)理

腦卒中恢復(fù)期指發(fā)病0.5～6個月[1]，早期康復(fù)對腦卒中患者神經(jīng)功能甚至整體機(jī)能的恢復(fù)至關(guān)重要[2]，可以提高患者感覺反應(yīng)和運(yùn)動功能，同時可以降低后期治療成本。但是由于醫(yī)療資源的限制，大多數(shù)患者住院治療待病情穩(wěn)定后出院回家康復(fù)。而腦卒中恢復(fù)期患者回歸家庭后，將會面臨生活無法自理、生活方式突變、不確定因素的發(fā)生率增加等諸多問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)預(yù)后。因此對于腦卒中患者出院后護(hù)理模式的探索，已引起了國內(nèi)外醫(yī)護(hù)工作者的廣泛關(guān)注。延續(xù)性護(hù)理是一種新興的護(hù)理模式，自2008年起受到廣泛關(guān)注，主要以慢性疾病為主，涉及到腦卒中、糖尿病、高血壓、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、心血管病等多種疾病[3]。延續(xù)性護(hù)理將護(hù)理服務(wù)活動從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)到患者所在的社區(qū)或家中，主要解決患者出院后的保健需求和疾病問題[4]。延續(xù)性護(hù)理主要是護(hù)士與患者及家屬之間的聯(lián)系，但患者出院后照護(hù)者能否實(shí)施相關(guān)的護(hù)理技巧直接影響其預(yù)后與功能恢復(fù)?；颊叱鲈汉蟮拈L期家庭照護(hù)方面，陪護(hù)者是否固定，是否接受專業(yè)的指導(dǎo)尤為重要，一般臨床上患者多由護(hù)士和家屬共同照料，親情的陪護(hù)對于患者的心理支持意義重大，然而一般照料者缺乏醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，且由于工作家庭等原因頻繁導(dǎo)致照護(hù)者不固定，因而對于患者詳盡的病情資料及注意事項無法對家屬一一告知，因此讓患者有固定陪護(hù)對后續(xù)的康復(fù)治療意義重大[5]。目前在產(chǎn)房針對臍帶繞頸的產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)有固定照護(hù)者，專業(yè)的產(chǎn)程更進(jìn)方面效果顯著[6]，本研究根據(jù)利用微信交流平臺，在患者出院前通過指導(dǎo)照護(hù)者掌握相關(guān)護(hù)理及康復(fù)知識，對患者出院后由固定照護(hù)者運(yùn)用所掌握護(hù)理及康復(fù)知識對患者進(jìn)行持續(xù)、系統(tǒng)、規(guī)范、針對性的護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

2015年1—12月，在深圳市某三級甲等醫(yī)院中醫(yī)科收治34例腦卒中恢復(fù)期患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn):（1）首次確診為腦卒中者；（2）經(jīng)頭顱 CT 或MRI證實(shí)；（3）患者能確定有固定照護(hù)者；（4）患者及其照護(hù)者簽署知情同意書，自愿參與本次研究，具有基本的日常溝通理解能力；（5）出院后愿意接受定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有全身其他重大疾病者；（2）因各種原因無法完成隨訪及資料收集者；（3）不愿參與本研究患者。固定照護(hù)者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60 歲；（2）文化程度在小學(xué)以上；（3）平常使用微信；（4）無精神病史及認(rèn)知功能障礙，愿意主動用語言表達(dá)需求和感受；（5）照護(hù)時間能夠持續(xù)6個月以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文盲；（2）有精神病史及認(rèn)知功能障礙者；（3）持續(xù)照護(hù)時間＜6個月者。腦卒中患者的一般資料，34例患者男性20例，女性14例；年齡（58.6±0.6）歲；缺血性腦卒中28例，出血性腦卒中（術(shù)后2周以上）6例，均在恢復(fù)期，并有肢體、言語及吞咽功能障礙，生活不能完全自理。固定照護(hù)者的一般資料，34名照護(hù)者男性20名，女性14名；年齡（46.6±0.5）歲；患者家屬 22 名，專職陪護(hù) 12 名；均能照護(hù)患者6個月以上。

2 方法

2.1 出院前對照護(hù)者及患者進(jìn)行培訓(xùn) 包括2個階段，第1階段：出院前1周由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、隨訪護(hù)士、康復(fù)師以小組為單位對照護(hù)者和患者開展健康教育講座，尤其對腦卒中的高危因素、康復(fù)期生活起居、功能鍛煉等內(nèi)容進(jìn)行細(xì)致講解，詳細(xì)解答照護(hù)者和患者疑問。發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊并現(xiàn)場示范進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者具體病情制定有針對性的康復(fù)計劃，主要包括體位、床上活動、坐姿和平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動、日常生活技能訓(xùn)練等。肢體功能障礙的患者，教會患者肩、肘、腕關(guān)節(jié)的伸、外展、內(nèi)旋、外旋等，每天可由照護(hù)者協(xié)助或指導(dǎo)進(jìn)行2～3次簡單重復(fù)性訓(xùn)練，抓握訓(xùn)練利用實(shí)用新型專利“手幫手握力器”進(jìn)行，利用患者自身的健側(cè)上肢對患側(cè)上肢同時進(jìn)行主動和被動鍛煉，以改善其上肢的攣縮情況。并教會照護(hù)者和（或）患者按摩患側(cè)上肢的合谷、內(nèi)關(guān)、曲池穴，下肢的環(huán)跳、陰陵泉、三陰交、涌泉、承山等穴。言語功能訓(xùn)練，首先進(jìn)行口腔操，指導(dǎo)患者噘嘴、鼓腮、眥牙、叩齒、彈舌等，每個動作做5～10 min；其次進(jìn)行舌運(yùn)動，指導(dǎo)患者張大嘴、做舌的外伸運(yùn)動；再次進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，教患者由簡單到復(fù)雜。吞咽功能訓(xùn)練[7]包括：（1）頸部牽張訓(xùn)練，頸部屈曲、伸展、左右側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。（2）口腔訓(xùn)練，①口唇閉合訓(xùn)練-讓患者面對鏡子，發(fā)[U]和[i]音，做鼓腮動作；②張口閉口訓(xùn)練；③舌部運(yùn)動訓(xùn)練——做伸舌舔上、下唇、左右側(cè)，并用壓舌板給予一定的對抗性阻力；④交替進(jìn)行咂唇訓(xùn)練（閉雙唇，口唇呈半張開狀態(tài)，迅速閉合，迅速半張開，可以發(fā)出聲音，反復(fù)進(jìn)行）與彈舌訓(xùn)練。（3）咽部功能訓(xùn)練：①要求患者發(fā)出[e]、[a]、[ga]、[ka]、[ha]音訓(xùn)練軟腭功能；②用酸味冰棒刺激雙側(cè)面頰部、舌面、舌根、舌底、軟腭、咽后壁。以上3種吞咽訓(xùn)練每次30 min，每天1次。第2階段：出院前3 d由病區(qū)隨訪護(hù)士對患者進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理評估，并對與健康相關(guān)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，建立電子信息檔案。隨訪護(hù)士詳細(xì)登記患者出院后的常住地址、電話等信息，與照護(hù)者以電話或微信互留聯(lián)系方式，并建立微信群,以確保之后的延續(xù)性護(hù)理順利進(jìn)行。

2.2 出院后隨訪 出院后1周隨訪：通過微信視頻面對面的進(jìn)行，全面了解照護(hù)者對患者的日常健康指導(dǎo)、有無并發(fā)癥的發(fā)生、家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)情況，并就腦卒中危險因素進(jìn)行再次評估。根據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)施針對性的康復(fù)指導(dǎo)，內(nèi)容包括：良肢位擺放；床上肢體活動鍛煉；坐姿和平衡訓(xùn)練；坐起和站立平衡訓(xùn)練；日常生活活動能力的訓(xùn)練；語言功能的訓(xùn)練；輔助工具的使用。出院后1個月、3個月、6個月的隨訪：在此階段，隨著家庭適應(yīng)性的不斷加強(qiáng)，主要是對之前護(hù)理、康復(fù)工作進(jìn)行鞏固，及時發(fā)現(xiàn)過程中出現(xiàn)的問題并加以解決，從中篩選重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)一步鞏固加深。主要通過上門訪視和微信指導(dǎo)2種方式進(jìn)行，上門訪視可以對照護(hù)者及患者進(jìn)行手把手的指導(dǎo)；微信指導(dǎo)，如照護(hù)者將患者的鍛煉及康復(fù)情況錄視頻反饋給隨訪護(hù)士，或者照護(hù)者在協(xié)助患者康復(fù)鍛煉時直接與隨訪護(hù)士進(jìn)行視頻，進(jìn)行面對面的指導(dǎo)。同時關(guān)注照護(hù)者及患者的心理情況，發(fā)現(xiàn)不良情緒及時給予正面干預(yù)。記錄隨著患者各項功能的改善，照護(hù)者參與照護(hù)的時間變化以及患者自護(hù)能力的改變。利用微信平臺，照護(hù)者在對患者實(shí)施護(hù)理、康復(fù)時對新出現(xiàn)的問題可隨時與隨訪護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師溝通、反饋。

2.3 觀察指標(biāo) 于干預(yù)前及干預(yù)后分別對患者日常生活活動能力、肢體功能、吞咽功能、語言功能、照護(hù)者每日照護(hù)患者時間進(jìn)行評估。（1）日常生活活動能力：采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評定，該量表分為10個項目，其中8項為自我照顧活動（進(jìn)食、修飾、如廁、洗澡、穿脫衣、轉(zhuǎn)移、大小便控制），2項為行動相關(guān)活動（在平地上行走50 m、上下樓梯），量表總分為100分，評定標(biāo)準(zhǔn)：正常100分，＞60分者為良，生活基本自理；40～60分者中度功能障礙，生活需要幫助；20～＜40分者重度功能障礙，生活依賴明顯；＜20分者完全殘疾，生活完全依賴。（2）上下肢功能評定：采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法 (Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)[8]檢測上肢功能。該量表對上肢大、小關(guān)節(jié)運(yùn)動，包括協(xié)調(diào)能力和速度進(jìn)行評價，共33個項目，每項0～2分，滿分66分，得分越高表示功能越好。采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法（下肢）進(jìn)行下肢運(yùn)動功能評價，共17個項目，每項0～2分，總得分為0～34分，得分越高表示功能越好。（3）吞咽功能評定：采用洼田飲水試驗(yàn)，吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1級（治愈），1分；吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級（好轉(zhuǎn)），2分；吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評定3級以上，3分。（4）語言功能評定，采用北京醫(yī)院“漢語失語癥檢查法”[9]評定患者的語言功能情況，共4個條目，包括口語、聽語理解、閱讀、書寫，共200分，分值越高說明語言功能越好。（5）照護(hù)者每日照護(hù)患者時間，以每日24 h計算，隨著患者各種功能的改善，照護(hù)時間越短說明患者的各項功能恢復(fù)越好，自護(hù)能力越強(qiáng)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析收集數(shù)據(jù)，計量資料采用±S表示，采用配對樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后腦卒中患者日常生活活動能力得分的比較 干預(yù)前后腦卒中患者日常生活活動能力得分分別是（40.74±11.31）分、（88.85±3.64）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=23.611，P＜0.001）。

3.2 干預(yù)前后腦卒中患者上下肢功能情況的比較干預(yù)后腦卒中患者上下肢功能較干預(yù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 干預(yù)前后患者上下肢功能情況的比較（±S，分）

表1 干預(yù)前后患者上下肢功能情況的比較（±S，分）

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3.3 干預(yù)前后腦卒中患者吞咽功能的比較 干預(yù)后腦卒中患者吞咽功能較干預(yù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 干預(yù)前后腦卒中患者吞咽功能的比較（例）

3.4 干預(yù)前后腦卒中患者語言功能得分的比較 干預(yù)前后腦卒中患者語言功能得分分別是 （59.1±9.9）分、（171.5±6.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=54.701，P＜0.001）。

3.5 干預(yù)前后照護(hù)者每日照護(hù)患者時間的比較 干預(yù)前后照護(hù)者每日照護(hù)患者時間分別是 （14.1±0.9）h、（7.5±0.8）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=32.364，P＜0.001）。

4 討論

4.1 固定照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理可提高腦卒中恢復(fù)期患者的日常生活活動能力 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后腦卒中患者日常生活活動能力得分較干預(yù)前提高（P＜0.05）。究其原因，腦卒中患者出院后能否獲得科學(xué)的護(hù)理，對其疾病的康復(fù)和預(yù)后起到舉足輕重的作用。本研究通過固定照護(hù)者參與式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，隨訪護(hù)士利用?？谱o(hù)理知識，評估患者的整體狀況，在出院前1周落實(shí)照護(hù)者的健康教育，讓照護(hù)者掌握相關(guān)的康復(fù)知識和護(hù)理技巧，從而使患者出院后得到系統(tǒng)、持續(xù)、規(guī)范的護(hù)理和康復(fù)鍛煉，在后續(xù)的康復(fù)過程中并能根據(jù)患者的情況及時調(diào)整康復(fù)措施，規(guī)避不正確的行為及方法。并且借助微信平臺，與其他患者及照護(hù)者及時溝通，相互鼓勵，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。并且照護(hù)者在患者返家后通過環(huán)境評估與改良，用藥督導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、癥狀的識別與應(yīng)對等干預(yù)措施[10]，可以減少跌倒等不良事件的發(fā)生。在日常生活中，照護(hù)者在保證患者安全的情況下，不過度包辦、替代患者，指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行日常活動。

4.2 固定照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理可改善腦卒中恢復(fù)期患者上下肢運(yùn)動功能情況 由表1可見，干預(yù)后腦卒中患者上下肢功能較干預(yù)前改善 （P＜0.05），說明通過照護(hù)者參與式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對患者進(jìn)行早期功能性康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善肢體的功能。也有研究表明[11]簡單的重復(fù)性運(yùn)動更利于患肢恢復(fù)，通過重復(fù)訓(xùn)練后肌痙攣緩解，運(yùn)動功能及步行能力可顯著提高。本研究通過固定照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理，對患者實(shí)時監(jiān)管協(xié)助，并有隨訪護(hù)士通過電話隨訪和家庭訪視的定時指導(dǎo)，經(jīng)常與患者及照護(hù)者進(jìn)行溝通交流、指導(dǎo)，避免患者因缺乏專業(yè)指導(dǎo)而中斷康復(fù)訓(xùn)練。照護(hù)者按照專職護(hù)士制定的個體化的康復(fù)訓(xùn)練方法每日對患者進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練，并且隨著患者功能的增強(qiáng)，訓(xùn)練方式由被動訓(xùn)練到助力訓(xùn)練再到主動訓(xùn)練，逐漸緩解患肢的肌肉痙攣，提高患者上下肢運(yùn)動功能。

4.3 固定照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理可改善腦卒中恢復(fù)期患者的吞咽和語言功能 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后腦卒中患者吞咽和語言功能較干預(yù)前改善（P＜0.05）。通過照護(hù)者參與式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，照護(hù)者對患者進(jìn)行持續(xù)、科學(xué)的吞咽功能訓(xùn)練，并且對進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食時體位、進(jìn)食后口腔清潔進(jìn)行嚴(yán)格要求，有效減少誤吸、嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生。每日穴位按摩并進(jìn)行口腔訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練改善腦卒中后患者的面部功能障礙和吞咽障礙。并且照護(hù)者對腦卒中失語患者進(jìn)行語言訓(xùn)練，訓(xùn)練時循序漸進(jìn)，形式多樣，內(nèi)容選擇患者感興趣、易于接受的圖片、短語或故事，鼓勵患者主動表達(dá)自己的感受。重視口語訓(xùn)練，從數(shù)字、單詞、短語開始，進(jìn)行復(fù)述，并練習(xí)簡單的看圖說話。隨訪護(hù)士與照護(hù)者進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，了解患者的恢復(fù)情況，及時調(diào)整訓(xùn)練方法，研究中還發(fā)現(xiàn)通過手勢和語言相結(jié)合刺激，練習(xí)時錄制視頻，反復(fù)播放反復(fù)糾正的方法，可以達(dá)到事半功倍的效果。

4.4 固定照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理可縮短照護(hù)者對腦卒中恢復(fù)期患者的照護(hù)時間 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后照護(hù)者每日照護(hù)患者總時間分別是（14.05±0.87）h、（7.49±0.80）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨著腦卒中恢復(fù)期患者各項功能的逐漸增強(qiáng)，尤其是肌力恢復(fù)，可基本滿足日常生活自理，因此需要照護(hù)者照護(hù)時間明顯縮短，明顯減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及照護(hù)人員的壓力。照護(hù)者更有時間和精力用于指導(dǎo)、協(xié)助患者的康復(fù)鍛煉，使患者的鍛煉更規(guī)范，提高患者的依從性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。同時也有研究表明[12]，通過照護(hù)者照護(hù)時間的縮短，患者自護(hù)能力的增強(qiáng)，其主觀幸福感水平也逐漸提升，患者在自我護(hù)理的過程中逐漸適應(yīng)家庭和社會環(huán)境，淡化患者角色，找回自信。同時患者在自護(hù)的過程中也是對自身情緒的調(diào)節(jié)，更利于病情的穩(wěn)定和后續(xù)康復(fù)治療。當(dāng)面對因疾病突發(fā)的緊急狀態(tài)時，自我護(hù)理能力高的患者能夠更好應(yīng)對。因此，通過有固定照護(hù)者參與的延續(xù)性護(hù)理可以穩(wěn)定患者健康狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練，更益于患者的恢復(fù)，進(jìn)而縮短照護(hù)時間。

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[本文編輯：陳伶俐 謝文鴻]

Effect of Participation of Fixed Caregivers in Extended Nursing on Rehabilitation of Ischemic Stroke Patients in Recovery Period

WANG Honga,ZHU Lian-yub,ZHAN Zhao-xiaa,PENG Yinga
(a.Dept.of Chinese Medicine;b.Dept.of Medical Oncology,Shenzhen People’s Hospital Affiliated to Jinan University,Shenzhen 518020,China)

ObjectiveTo explore the effect of the participation of fixed caregivers in extended nursing on rehabilitation of patients with ischemic stroke in recovery period.MethodsThirty-four cases of stroke patients were included in the study.Patients and their fixed caregiver

guidance on rehabilitation knowledge and skills during hospitalization then the caregivers participated in the extended nursing after discharge.Patients’ability of daily living(ADL),limb function,swallowing and linguistic function and care time of the fixed caregivers were compared before and after the intervention.ResultsThere were significant differences in ADL,limb function,swallowing and linguistic function of the patients before and after the intervention (P＜0.01)and the care time was shortened after intervention (P＜0.01).ConclusionsWith the participation of fixed caregivers in extended nursing,patients with ischemic stroke can have systematic and standardized nursing and rehabilitation and it is conducive to promoting the recovery of limbs,swallowing and language function and improving the ADL of patients,thus to improve the quality of life of patients.

ischemic stroke,recovery period;participation of caregiver;extended nursing

R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.071

2017-05-24

深圳市科技計劃項目（201103344）

王 紅（1975-），女，山東滕州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，代理護(hù)士長。

朱蓮玉（1980-），女，湖南雙峰人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。