64例心胸外科患兒術(shù)后重返重癥監(jiān)護室分析與對策

管詠梅，莊周穎

（上海交通大學醫(yī)學院附屬 兒童醫(yī)學中心，上海 200127）

64例心胸外科患兒術(shù)后重返重癥監(jiān)護室分析與對策

管詠梅，莊周穎

（上海交通大學醫(yī)學院附屬 兒童醫(yī)學中心，上海 200127）

目的分析近2年心胸外科患兒術(shù)后重返重癥監(jiān)護室現(xiàn)狀并提出護理對策。方法回顧性分析2015年1—12月及2016年1—12月心胸外科術(shù)后重返重癥監(jiān)護室64例患兒病史資料，分析2年重返CICU的原因。結(jié)果2015年重返CICU率為1.10%，2016年為1.30%，但2016年治愈率（81.8%）較2015年（54.8%）明顯上升，2016年死亡率為0。2015年死亡率為19.4%，其重返原因為：多臟器功能不全3例，肺部感染2例，奶液誤吸1例。2年中患兒術(shù)后重返CICU原因頻率最高的均為氣胸。結(jié)論嚴格的交接班制度，CICU轉(zhuǎn)出患者回訪制度以及早期預警評分制度是避免術(shù)后患兒重返CICU的關鍵。

心胸外科；先天性心臟?。恢匕Y監(jiān)護；重返重癥監(jiān)護室

重返重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）是指患者轉(zhuǎn)出ICU后由于病情變化等因素再次返回ICU進行治療護理。ICU重返率國內(nèi)外報道不一,國外有報道顯示ICU重返率平均為7.0%，并且認為重返ICU患者住院時間較無重返者增加2倍以上，病死率高2～10倍[1]。國內(nèi)研究報道先天性心臟病外科病區(qū)術(shù)后重返ICU率為1.3%[2]。在小兒心胸外科領域，復雜及危重病例呈上升趨勢，近2年我院小兒心胸外科收治的復雜及危重的先天性心臟病患兒數(shù)量也在不斷增加。因此，本研究對本院近2年心胸外科患兒術(shù)后重返回小兒胸外重癥監(jiān)護室（cardiac surgery intensive care unit，CICU）的64例患兒的臨床資料進行調(diào)查研究，分析其重返CICU率、重返原因的變化趨勢以及相應的對策。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院2015年1—12月與2016年1—12月2年中重返CICU的患兒共64例，其中2015年33例，2016年31例。納入標準：（1）先心術(shù)后由CICU轉(zhuǎn)出至小兒心胸外科普通病房，后因病情變化而再次入CICU接受治療的患兒；（2）首次重返CICU。排除標準：（1）因病情嚴重入院即在兒科重癥監(jiān)護病房或CICU接受治療，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)在CICU接受治療的患兒；（2）早期預警評分資料不全。

1.2 資料收集方法 回顧性收集研究對象的病史資料，包括一般資料：性別、年齡、診斷、結(jié)局、并發(fā)癥、住院天數(shù)、總費用、監(jiān)護室天數(shù)、重返CICU的原因。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。對于呈正態(tài)分布的計量、半計量資料，采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述；對于呈非正態(tài)分布的資料則采用中位數(shù)（最小值～最大值）進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2015年重返CICU率為1.10%（含剔除病例），其中剔除因病情嚴重入院即在PICU或CICU接受治療，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)在CICU接受治療的患兒5例，早期預警評分資料不全2例，共收集33例。2016年重返CICU率為1.30%（含剔除病例），其中剔除因病情嚴重入院即在PICU或CICU接受治療，待病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)在CICU接受治療的患兒7例，早期預警評分資料不全5例，共收集31例。

重返CICU患兒的診斷包括：房間隔缺損、動脈導管未閉、法洛氏四聯(lián)征、大血管轉(zhuǎn)位、右位心、完全性肺靜脈異位引流、完全性房室通道、主動脈縮窄、主動脈弓中斷、二尖瓣關閉不全、主動脈關閉不全等單一或合并多種畸形，其中合并多種畸形的復雜先天性心臟病例占 87.9%（2015 年）、96.8%（2016年）。2015年重返CICU患兒年齡以1歲以內(nèi)的嬰幼兒為主，2016年幼兒人數(shù)有所上升而新生兒人數(shù)趨于下降，由患兒結(jié)局可見，2016年患兒的治愈率上升明顯，死亡率為0，見表1。

表1 64例重返CICU患兒一般資料

2.2 患兒重返CICU原因 研究結(jié)果顯示2年中心胸外科患兒術(shù)后重返CICU原因頻率最高的均為氣胸。相對于2015年肺部感染導致痰多、呼吸困難、肺不張、氣體交換受損等作為重返CICU的多發(fā)原因，2016年有所下降。而2016年心源性誘因仍居高不下，見表2。

表2 2015年及2016年患兒重返CICU原因（例，%）

3 討論

3.1 重返CICU率及2年趨勢分析 本研究重返率：2015年重返 CICU率為 1.10%，2016年重返CICU率為1.30%，較之國外報道ICU重返率水平低，與國內(nèi)報道重返率水平較為一致。但2016年較2015年重返CICU率略有上升。單純單一的病種減少，合并多種畸形的復雜先天性心臟病增加?；純旱哪挲g分布不僅僅如以往1～12個月的嬰兒為主，1歲以上幼兒及兒童呈現(xiàn)上升趨勢。研究顯示：ICU重返者平均住院日是未重返者的2～3倍，每日的醫(yī)療費用約為未重返者的2倍，且病死率高[3]，從而易導致醫(yī)療糾紛發(fā)生率的上升。因此，隨著患兒疾病的難度和復雜度的上升，對治療和護理的要求也隨之增加，醫(yī)護人員面臨的較大的挑戰(zhàn)，對病情復雜、年齡幼小的患兒的優(yōu)良護理，病情變化的及時發(fā)現(xiàn)是減少患兒重返CICU的重要保障，從而進一步達到改善患兒結(jié)局的目的。

3.2 重返CICU原因分析 本研究顯示2年中導致患兒重返CICU的原因頻率最高的均為氣胸，其次為心率失常及高熱驚厥、低氧血癥，其中肺部感染位列2015年第二大誘因，且其中有2例患兒死亡，占2015年重返CICU后死亡人數(shù)1/3。李玉萍等[4]研究顯示：因肺部感染重返重癥加強護理病房的患者占了近60%，死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥者占66.7%，其研究結(jié)果與本研究相近。肺部感染是常見的重返原因，并且是重返后患者主要的死亡原因之一，且肺部感染以多重耐藥菌株多見，且易合并真菌感染，針對此類患兒，要加強肺部感染的治療與預防，對于術(shù)前就已存在的肺部感染患兒尤其需及時干預。

先天性心臟病術(shù)后對于合并有肺動脈高壓、灌注肺等需要延長呼吸機使用時間的患兒，氣胸是一類非常嚴重的并發(fā)癥[5]。因此，盡早拔管，避免患兒因呼吸機使用時間延長而導致氣胸的發(fā)生尤為重要。而在于因心源性問題重返的患兒中，心律失常和心包積液的患兒占多數(shù)，且繼發(fā)的心律失常集中為室上性心律失常，此類患兒發(fā)病急且嚴重[6-7]，護士的及時發(fā)現(xiàn)是關鍵。

值得關注的是，1例患兒因奶液誤吸重返CICU后死亡，提示對于家長的喂養(yǎng)能力的評估和指導需要加強關注，尤其對于年齡幼小的患兒，且照顧能力或喂養(yǎng)能力不足的家屬，除有效的溝通指導之外，需評估判斷家屬是否真正正確掌握要點，避免因喂養(yǎng)不當而導致患兒不良事件的發(fā)生。

3.3 護理對策 嚴格交接班制度，提高交接班質(zhì)量，重癥監(jiān)護室護士要與普通病房的護士進行詳細交接，詳細介紹患兒病情，包括生命體征、術(shù)后恢復、喂養(yǎng)、治療，排泄、皮膚的完整性以及各種管道等。尤其是特殊護理問題及連續(xù)性問題，甚至是針對患兒目前狀況進行后續(xù)護理的建議，讓病房護士能及時了解患者的病情，抓住護理重點。這就需要護士具有較高的預判能力及豐富的經(jīng)驗，對護士的要求大大提升。本院已建立了ICU轉(zhuǎn)出患者回訪制度，由CICU醫(yī)生定時對各自轉(zhuǎn)出患者進行回訪，檢查患兒恢復情況，后續(xù)治療措施等進行跟進及提出建議，使得轉(zhuǎn)出ICU的患者仍然能得到延續(xù)性的治療干預。

先天性心臟病患兒早期病情變化往往是由循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的改變引起，尤其需要快速的評估和反應能力。護士往往是患兒病情變化的第一發(fā)現(xiàn)人，護士的臨床評估能力受經(jīng)驗和核心能力等因素影響。因此，小兒心胸外科病房的早期預警評分工具，能及時幫助責任護士識別患兒的病情變化，有效評估兒科患者潛在危重病情，以及時進行醫(yī)療干預或轉(zhuǎn)移患兒入重癥監(jiān)護室。本研究顯示：2年中重返CICU的患者中存在7例早期預警評分資料不全，說明目前病房對于術(shù)后患兒早期預警評估工具的使用以及相應的早期預警評估制度尚有待完善。

綜上所述，心胸外科術(shù)后患兒仍然存在眾多危險因素，部分患兒因為病情變化需要再次進入重癥監(jiān)護室，不僅患兒需要承受更大的痛苦，也會增加患兒的治療費用，少數(shù)患兒家屬因為費用太高而負擔不起進而放棄治療[8]。所以患兒轉(zhuǎn)出或者轉(zhuǎn)入CICU時，護士都需要密切注視患者的病情變化，采取針對性護理方法，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，減少重返CICU率，提高患兒的治愈率。

[1]Damas P,Ledoux D,Nys M,et al.Intensive Care Unit Acquired Infection and OrganFailure[J].Intensive Care Medicine,2008,34(5):856-864.

[2]陳麗芳,吳 嵐.先天性心臟病術(shù)后患者重返 ICU原因分析及護理對策[J].護理學報,2015,22(3):16-18.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.016.

[3]Kramer A A,Higgins T L,Zimmerman J E.Intensive care Unit Read-missions in U.S.hospitals：Patient Characteristics,Risk Factors,and Outcomes[J].Crit Care Med,2012,40(1)：3-10.

[4]李玉萍,謝 冬,楊 健,等.普胸外科重返重癥監(jiān)護室患者術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(9):545-548.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2015.09.009.

[5]秦雅莉,楊 敏,胡可可,等.小兒先天性心臟病術(shù)后氣胸的預防及護理探討[J].臨床醫(yī)學工程,2014,21(11):1471-1472.DOI:10.3969/j.issn.1674-4659.2014.11.1471.

[6]張 樂.探討心臟外科術(shù)后患者重返重癥監(jiān)護病房的原因及危險因素[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2016,4(2):32-33.

[7]胡敏芝,石 崛.體外循環(huán)術(shù)后患者重返ICU的原因分析及護理對策[J].右江民族醫(yī)學院學報,2013,35(2):252-253.DOI:10.3969/j.issn.1001-5817.2013.02.081.

[8]劉冬梅.成人心臟術(shù)后再次轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房的原因分析及護理對策[J].中外醫(yī)療,2015(16):140-142.DOI:10.3969/j.issn.1674-0742.2015.16.071.

[本文編輯：江 霞]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.057

2017-03-01

上海交通大學醫(yī)學院科技基金項目（Jyh1601）

管詠梅（1969-），女，江蘇江陰人，本科學歷，副主任護師。