神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病原菌分析

趙素民， 趙貴鋒， 陳 峰， 劉永飛， 康偉民， 武 靚

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病原菌分析

趙素民， 趙貴鋒， 陳 峰， 劉永飛， 康偉民， 武 靚

目的調(diào)查分析神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NSICU）患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌及其耐藥性，為臨床預(yù)防治療提供依據(jù)。方法回顧性分析2014年1月－2017年1月解放軍火箭軍總醫(yī)院NSICU452例中心靜脈置管患者的臨床資料，調(diào)查中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率、病原菌分布和藥物耐藥性情況。結(jié)果452例中心靜脈置管患者中發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染21例，感染率4.6%。股靜脈部位置管感染率（10.5%）高于頸內(nèi)靜脈（4.0%）和鎖骨下靜脈（2.6%），三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.755，P=0.008）。發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的患者中共分離鑒定出病原菌26株，其中革蘭陽性菌13株（50.0%），革蘭陰性菌11株（42.3%），真菌2株（7.7%）。革蘭陽性菌中以表皮葡萄球菌（5株）、金黃色葡萄球菌（3株）最常見；革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌（4株）、黏質(zhì)沙雷菌（3株）最常見；真菌為白念珠菌和近平滑念珠菌各1株。引起中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的主要病原菌前2位是表皮葡萄球菌（19.2%）、肺炎克雷伯菌（15.4%）；13株革蘭陽性菌對(duì)青霉素、紅霉素、苯唑西林、克林霉素有較高的耐藥率；11株革蘭陰性菌對(duì)頭孢唑林、哌拉西林有較高的耐藥率；2株念珠菌對(duì)氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等藥物高度敏感。結(jié)論NSICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病原菌中以革蘭陽性菌為主，表皮葡萄球菌最為常見，革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌較為常見，且耐藥率均較高。臨床應(yīng)注意無菌操作，并依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合理的抗菌藥物，減緩耐藥性的產(chǎn)生。

神經(jīng)外科； 重癥監(jiān)護(hù)病房； 中心靜脈； 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

隨著神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中心靜脈置管被廣泛應(yīng)用于危重癥患者的藥物輸注、輸血和腸外營養(yǎng)供給、快速擴(kuò)容、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等，在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NSICU）救治患者中發(fā)揮了重要作用[1]。中心靜脈置管屬于有創(chuàng)性診療手段，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染是其較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，相關(guān)報(bào)道顯示，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率約為3%～10%，已成為具有潛在致命威脅的醫(yī)院感染之一[2-3]。因此，了解NSICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌及其耐藥性，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、提高治愈率、降低病死率具有重要意義。本研究回顧性分析了2014年1月－2017年1月我院NSICU452例中心靜脈置管患者的臨床資料，調(diào)查了中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率，病原菌分布和藥物耐藥性情況，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年1月－2017年1月我院NSICU452例中心靜脈置管患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者NSICU住院時(shí)間＞48 h，且入選患者置管前均未發(fā)現(xiàn)感染；排除重要的臨床資料缺失者（如血培養(yǎng)結(jié)果以及同時(shí)的導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果、藥敏檢查資料缺失）。452例納入研究的患者中男282例，女170例，年齡43～78歲，平均（66.6±14.9）歲，中心靜脈導(dǎo)管留置的時(shí)間為3～13 d，平均（6.7±2.4）d；NSICU住院天數(shù)為5～66 d，平均（28.8±16.0）d；置管部位：鎖骨下靜脈232例、頸內(nèi)靜脈125例、股靜脈95例。疾病分類：顱腦外傷（52例），腦血管缺血及出血性疾病（395例），顱內(nèi)占位（5例）。

1.2 研究方法

采用我院自制的調(diào)查量表詳細(xì)記錄患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、住院時(shí)間、中心靜脈導(dǎo)管置管的時(shí)間和部位、血培養(yǎng)結(jié)果以及同時(shí)的導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果、藥敏檢查的結(jié)果。所有拔管和培養(yǎng)操作[4]均是在感控人員監(jiān)督下，由技術(shù)培訓(xùn)合格的同一名醫(yī)師完成。

1.3 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的判定標(biāo)準(zhǔn)

參照美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）指南[5]并結(jié)合原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]的相關(guān)規(guī)定：① 患者體溫＞38.5℃，出現(xiàn)寒顫等；②留置導(dǎo)管部位有局部壓痛，有膿性分泌物；③導(dǎo)管尖端至少與1份外周血培養(yǎng)出同種病原菌，并除外其他部位導(dǎo)致的感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，處理采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況分析

452例中心靜脈置管患者中發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染21例，罹患率4.6%。不同置管部位導(dǎo)管相關(guān)血流感染率比較：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈3種穿刺部位的導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率分別為2.6%，4.0%和10.5%，股靜脈穿刺發(fā)生感染率最高，鎖骨下深靜脈的感染發(fā)生率最低，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.755，P=0.008）。見表1。

表1 不同置管部位導(dǎo)管相關(guān)血流感染率比較Table 1 Incidence of catheter-related blood stream infection in different sites

2.2 導(dǎo)管相關(guān)血流感染病原菌培養(yǎng)結(jié)果

21例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的患者中共分離鑒定出病原菌26株，其中革蘭陽性菌13株（50.0%）， 革蘭陰性菌11株（42.3%），真菌2株（7.7%）。革蘭陽性菌中以表皮葡萄球菌（5株）、金黃色葡萄球菌（3株）最常見；革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌（4株）、黏質(zhì)沙雷菌（3株）最常見；真菌中白念珠菌和近平滑念珠菌各1株。引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染的主要病原菌前2位是表皮葡萄球菌（19.2%）、肺炎克雷伯菌（15.4%）。見表2。

表2 導(dǎo)管相關(guān)血流感染病原菌分布及構(gòu)成比Table 2 Distribution of the pathogen from catheter-related blood stream infections

2.3 病原菌藥敏結(jié)果分析

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌中，13株革蘭陽性菌對(duì)青霉素、紅霉素、苯唑西林、克林霉素的耐藥率較高，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素普遍敏感；11株革蘭陰性菌對(duì)頭孢唑林、哌拉西林耐藥率較高，對(duì)亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星敏感性較高；2株念珠菌對(duì)氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等藥物高度敏感。見表3、表4。

3 討論

表3 13株革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果Table 3 Susceptibility profile of 13 strains of gram-positive bacteria to antimicrobial agents

表4 11株革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果Table 4 Susceptibility profile of 11 strains of gram-negative bacteria to antimicrobial agents

NSICU收治的患者由于病情危重，機(jī)體免疫抵抗力降低，是醫(yī)院感染的高危人群。相關(guān)研究顯示，NSICU醫(yī)院感染的發(fā)生率較高（約15.2～36.5%），其中約有三分之一患者由有創(chuàng)的侵襲性操作引起[7-8]。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染顯著增加患者病死率。相關(guān)研究顯示，ICU中合并有此感染的患者病死率是非合并此感染患者的2～4倍[8]。因此，了解NSICU危重患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生情況、病原菌以及耐藥性對(duì)于臨床醫(yī)師十分重要。

本調(diào)查結(jié)果顯示，股靜脈部位置管感染率高于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，提示股靜脈穿刺發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)最大，應(yīng)引起臨床關(guān)注。造成這種情況的主要原因可能為：股靜脈靠近會(huì)陰部，相比于其他部位更易受到排泄物及腹股溝皮膚皺褶處污垢的污染，所以感染的概率比其他部位高[9-10]。本調(diào)查結(jié)果顯示，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率為4.6%，低于國內(nèi)張玉琴等[11]報(bào)道9.6%的發(fā)生率，這與納入不同科室患者的差異有關(guān)。本調(diào)查結(jié)果顯示，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌以革蘭陽性菌為主（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌最常見），這與近年國內(nèi)的報(bào)道基本相似[11]。革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌最常見，黏質(zhì)沙雷菌排第2位，這與相關(guān)報(bào)道有所不同[3，12]，在此類報(bào)道中革蘭陰性菌以鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌最常見，究其原因可能與納入研究的疾病種類、抗菌藥物治療措施、患者病情嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)狀況不同等因素引起的病原菌分布差異有關(guān)。本調(diào)查顯示，13株革蘭陽性菌對(duì)青霉素、紅霉素、苯唑西林、克林霉素有較高的耐藥率，提示大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類等抗菌藥物目前已不適合作為葡萄球菌感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選。本研究未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌株，提示萬古霉素目前仍是治療葡萄球菌感染最有效的抗菌藥物之一。然而近年國外已經(jīng)出現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌，應(yīng)引起臨床的關(guān)注[13]。本調(diào)查顯示，11株革蘭陰性菌對(duì)頭孢唑林、哌拉西林有較高的耐藥率，而對(duì)碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）、阿米卡星、左氧氟沙星、妥布霉素均有較高的敏感率，該現(xiàn)象可能與革蘭陰性菌中分布以肺炎克雷伯菌、黏質(zhì)沙雷菌為主，而與多重耐藥性較強(qiáng)的鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率較少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，真菌檢出的菌株是白念珠菌和近平滑念珠菌，真菌感染的治療在臨床中比較棘手，病死率較高，一旦疑似或確診念珠菌血癥應(yīng)當(dāng)盡快拔除中心靜脈導(dǎo)管，并給予導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)處理[14]。

綜上所述，NSICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病原菌中以革蘭陽性菌為主，表皮葡萄球菌最為常見，革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌較為常見，且耐藥率均較高，臨床應(yīng)注意無菌操作，并依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合理的抗菌藥物，減緩耐藥性的產(chǎn)生。

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Pathogen profile of central venous catheter-related blood stream infections in neurosurgical intensive care unit patients

ZHAO Sumin, ZHAO Guifeng, CHEN Feng, LIU Yongfei, KANG Weimin, WU Liang.
（Intensive Care Unit,Second Artillery General Hospital of Chinese People's Liberation Army, Beijing 100088, China）

ObjectiveTo explore the distribution and antibiotic resistance of the pathogens in the patients with central venous catheter-related blood stream infection in neurosurgical intensive care unit (NSICU).MethodsA total of 452 patients with central venous catheter were identified in NSICU from January 2014 to January 2017. Medical records were reviewed retrospectively to examine the incidence of central venous catheter-related blood stream infections, and the pathogen distribution and antibiotic resistance profile.ResultsThe incidence of central venous catheter-related blood stream infection was 4.6% (21/452). The incidence of such infection was significantly higher for the catheter in femoral vein (10.5%) than in internal jugular vein (4.0%) and subclavian vein (2.6%) (χ2=9.755,P=0.008). Twenty-six strains of pathogen were isolated from the 21 patients, including 13 (50.0%) grampositive bacteria, 11 (42.3%) gram-negative bacteria and 2 (7.7%) fungal strains (Candida albicansandCandida parapsilosiseach).The most common gram-positive bacteria wereStaphylococcus epidermidis(5) andStaphylococcus aureus(3). The most common gram-negative bacteria wereKlebsiella pneumoniae(4) andSerratia marcescens(3). The most frequently isolated pathogen of central venous catheter-related blood stream infections wasS. epidermidis(19.2%) andK. pneumoniae(15.4%). The antimicrobial susceptibility testing showed that gram-positive bacteria were highly resistant to penicillin, erythromycin,oxacillin and clindamycin. Gram-negative bacteria were highly resistant to cefazolin and piperacillin. The two fungal strain were highly sensitive to fluconazole, voriconazole, itraconazole and amphotericin B. Conclusions The predominant pathogens of central venous catheter-related blood stream infections in NSICU patients are gram-positive bacteria.S. epidermidisandK. pneumoniaeare the major pathogens with high level of antibiotic resistance. Aseptic procedures and rational antibiotic therapy according to antimicrobial susceptibility test should be emphasized to control the resistant strains.

neurosurgery; intensive care unit; central vein; catheter-related blood stream infection

R515.3

A

1009-7708 ( 2017 ) 06-0629-04

10.16718/j.1009-7708.2017.06.003

中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100088。

趙素民（1985—），女，醫(yī)學(xué)學(xué)士，住院醫(yī)師，主要從事危重癥感染相關(guān)研究。

趙貴鋒，E-mail：zgfcardio@126.com。

2017-03-16 修回日期：2017-07-09