兩種微創(chuàng)手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效比較

劉海平 郝定均 王曉東 郭 華△ 趙勤鵬 董曉華

（1西安交通大學(xué)附屬西安市紅會醫(yī)院脊柱外科，西安 710054；2西安交通大學(xué)附屬西安市紅會醫(yī)院心內(nèi)科，西安 710054）

兩種微創(chuàng)手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效比較

劉海平1郝定均1王曉東1郭 華1△趙勤鵬1董曉華2

（1西安交通大學(xué)附屬西安市紅會醫(yī)院脊柱外科，西安 710054；2西安交通大學(xué)附屬西安市紅會醫(yī)院心內(nèi)科，西安 710054）

目的：分析評估經(jīng)皮椎間孔鏡(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)與椎間盤鏡(microendoscopic discectomy, MED)在治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)病人中的臨床療效。方法：選取2013年1月至2015年6月在西安市紅會醫(yī)院脊柱外科住院治療的LDH病人92例，其中經(jīng)PTED治療的病人48例，MED治療的病人44例，統(tǒng)計兩組間圍手術(shù)期參數(shù)、術(shù)前、術(shù)后腰背痛和下肢痛視覺模擬評分(visual analogue scores, VAS)，Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI) 等評定標(biāo)準(zhǔn)來評估手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)果：手術(shù)時間PTED組明顯高于MED組(P＜ 0.05)，但術(shù)中出血量、平均住院時間組間無差異(P＞ 0.05)；術(shù)后3 d，PTED組腰背痛VAS評分低于MED組(P＜ 0.05)；術(shù)后1年Nalai療效評級、MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)和SF-36量表分析及差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)。結(jié)論：在單節(jié)段腰椎間盤突出癥病人的治療中，PTED和MED可取得相似的手術(shù)療效，其遠(yuǎn)期手術(shù)效果有待于進(jìn)一步大樣本長期觀察隨訪。

經(jīng)皮椎間孔鏡；椎間盤鏡；微創(chuàng)；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)是目前引起病人腰部疼痛及坐骨神經(jīng)痛最主要的原因之一[1]，約有0.5%～1%的病人需手術(shù)治療[2]。目前，這些手術(shù)技術(shù)包括椎間盤鏡(Microendoscopic discectomy, MED)、經(jīng)皮椎間孔鏡(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)以及腰椎融合術(shù)等[3]。PTED的手術(shù)適應(yīng)證與經(jīng)典的內(nèi)鏡適應(yīng)證一樣，主要目的是在切除突出的椎間盤、髓核的基礎(chǔ)上，盡可能的保護(hù)硬膜外靜脈和減少神經(jīng)肌肉及韌帶的損傷[4]，已在世界范圍內(nèi)廣泛開展[5]。MED的主要目的用于有神經(jīng)癥狀的神經(jīng)根的減壓，該手術(shù)技術(shù)最大的優(yōu)點在于可直視下操作，視野清晰，肌肉等軟組織損傷較少[6]。盡管目前PTED和MED已成為治療LDH的一個重要組成部分，而關(guān)于二者的手術(shù)療效比較方面國內(nèi)外目前尚無定論，本文探討在治療腰椎間盤突出癥時，PTED與MED術(shù)式的臨床療效。

方 法

1.一般資料

選取2013年1月至2015年6月在西安市紅會醫(yī)院脊柱外科住院治療的腰椎間盤突出癥病人92例，其中經(jīng)PTED治療的病人48例，MED治療的病人44例。病人的一般資料包括年齡、性別、體重、病變節(jié)段、入院前腰部及下肢疼痛持續(xù)時間等。所有的病人均經(jīng)影像學(xué)MRI、CT檢查證實腰椎間盤突出。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)MRI、CT證實的腰椎間盤突出，②神經(jīng)癥狀包括肌力減弱、感覺減退、根性癥狀以及反射異常，③經(jīng)過至少6周保守治療無效，④年齡在30～55歲之間，⑤同一節(jié)段未行手術(shù)治療過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)證實為腰椎管狹窄的，②影像學(xué)證實為腰椎滑脫的，③合并多種內(nèi)科疾病者，如糖尿病、高血壓、心臟病等，④多個節(jié)段椎間盤突出者。

2. 手術(shù)過程

（1）PTED手術(shù)過程：病人麻醉后取俯臥位，腹部懸空，C形臂X線下透視定位相應(yīng)節(jié)段，距后正中線旁開8～14 cm為進(jìn)針點。C形臂X線透視引導(dǎo)下首先選用18G穿刺針，通過安全三角將穿刺針置于病變的椎間盤內(nèi)。抽出針芯，放置導(dǎo)絲，緩慢退出穿刺針。C形臂X線透視下位置滿意，小尖刀切開皮膚約0.7 cm，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魈淄?，在不磨除骨質(zhì)條件下使工作面到達(dá)硬膜囊與椎體后緣之間的后縱韌帶。放置內(nèi)鏡于工作通道，打開灌洗液，調(diào)節(jié)水流量以維持最佳水壓。利用長針頭在鏡下注射亞甲蘭于椎間隙，逐步清理工作套管內(nèi)組織，顯露術(shù)野后可見髓核脫出，硬膜囊受壓，髓核鉗取變性髓核組織。旋動工作套管在后縱韌帶中部，使視野可以看見纖維環(huán)、后縱韌帶、硬膜囊3層結(jié)構(gòu)，髓核鉗繼續(xù)在后縱韌帶腹側(cè)減壓，術(shù)中可見神經(jīng)根搏動、硬膜囊松解，提示減壓可靠，仔細(xì)探查后縱韌帶有無破口及殘留髓核。射頻消融纖維環(huán)裂隙，皺縮成型纖維環(huán)。射頻徹底止血。退鏡，縫合皮膚切口，傷口無菌敷料包扎。病人回病房后繼續(xù)觀察至少48小時。

（2）MED手術(shù)過程：病人全麻后取俯臥位，腹部懸空，C臂透視進(jìn)行定位，確定手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記，于正中線旁開1 cm處縱向切開皮膚約2 cm，擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺墧U(kuò)張，最后安放手術(shù)通道，再次透視確認(rèn)通道位置合適，手術(shù)間隙準(zhǔn)確無誤。安裝自由臂，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)。在手術(shù)間隙止血后用椎板鉗咬除部分黃韌帶及部分椎板，開出一約1 cm2窗口。用神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根，用尖刀在后縱韌帶上橫形開口，髓核鉗取出突出的髓核組織，探查神經(jīng)根減壓松弛，無張力，神經(jīng)根管通暢。仔細(xì)止血后沖創(chuàng)口，術(shù)畢傷口留置16號硅膠管引流，傷口分層間斷縫合。術(shù)后病人引流管24小時內(nèi)拔除,病人在醫(yī)院至少觀察48小時。

3.觀測指標(biāo)及隨訪

所有病人均獲門診隨訪。①圍手術(shù)期參數(shù)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)；②術(shù)前l(fā) d、術(shù)后3 d、5 d、3個月、6個月、1年在無鎮(zhèn)痛治療下的腰背痛和下肢痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分；③術(shù)前l(fā) d、術(shù)后3個月、6個月、1年Oswestry功能障礙評分(oswestry disability index，ODI)；④術(shù)后1年，根據(jù)病人的癥狀、體征按Nakai評定標(biāo)準(zhǔn)評級[7,8]：術(shù)前癥狀消失，直腿抬高試驗、腰椎活動度、神經(jīng)功能恢復(fù)正常，可以正常工作生活為優(yōu)；術(shù)前癥狀明顯緩解，直腿抬高試驗正常，神經(jīng)功能基本恢復(fù)為良；較術(shù)前癥狀體征改善不明顯為一般；較術(shù)前無改善為差；⑤SF-36量表由8個分量表組成，①PF (physical functioning)：軀體功能，②RP (role limitations due to physical health)：軀體角色，③BP(body pain)：軀體疼痛，④GH (general health)：總健康，⑤VT (energy/fatigue)：生命力，⑥SF (social functioning)：社會功能，⑦RE (role emotional)情感角色，⑧MH (mental health)：心理健康。分值由0～100表示。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。對計量數(shù)據(jù)行均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)分析。對計量資料進(jìn)行配對t檢驗、計數(shù)資料進(jìn)行X2檢驗分析。P＜ 0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組一般資料比較在性別、年齡、體重、病變節(jié)段等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)，具有可比性（見表1）。所有病人均未發(fā)生神經(jīng)損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥，均獲的滿意隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月。

2.圍手術(shù)期參數(shù)觀察結(jié)果

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)等參數(shù)結(jié)果可見，術(shù)中出血量、住院天數(shù)相比組間無明顯差異（P＞ 0.05），而手術(shù)時間PTED組顯著高于MED組（P＜ 0.05，見表2）。

3.手術(shù)前后腰背痛及下肢痛VAS評分比較

術(shù)前、術(shù)后5天、3、6、l2月，兩組病人腰背痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)；術(shù)后3 d，腰背痛VAS評分PTED組明顯低于MED組(P＜0.01)。組內(nèi)比較，術(shù)后5天、3個月、6個月、12個月，腰背痛VAS評分和術(shù)前相比，均明顯降低（P＜0.01）；術(shù)后3 d腰背痛VAS評分，MED仍明顯高于術(shù)前(P＜ 0.01)，而PTED已降至和術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)差異水平(P＞ 0.05，見表3)。

4. 手術(shù)前后ODI評分比較術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、l2個月，兩組病人ODI評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)；同組內(nèi)，術(shù)后3個月、6個月、12個月病人ODI評分均明顯低于術(shù)前(P＜0.01，見表4)。

5. 術(shù)后1年Nakai療效比較

Nakai療效評級：PTED組優(yōu)36例(75%)，良11例(23%)，一般1例(2%)，差0例；MED組優(yōu)32例(72%)，良10例(23%)，一般2例(5%)，差0例。兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05。見表5)。

6.術(shù)后6個月SF-36簡明健康量表評分比較

兩組相比總的評分方面組間比較無差異(P=0.12)，在分量表評估中，PF（軀體功能）和SF（社會功能）方面，PTED組明顯好于MED組（見表6）。

討 論

腰椎間盤突出癥是一種隨年齡增長的由纖維環(huán)和髓核逐漸退變而導(dǎo)致的一種疾病，直接的暴力損傷也是其發(fā)生的原因之一。在各種因素的影響下，纖維環(huán)內(nèi)壓力增加，髓核從纖維環(huán)內(nèi)脫出，這是腰椎間盤突出癥導(dǎo)致腰痛最主要的原因。在纖維環(huán)破裂、髓核脫出的基礎(chǔ)上，不僅會產(chǎn)生持續(xù)、劇烈的腰痛，同時也會引起嚴(yán)重的下肢感覺運動功能障礙。因此，具有術(shù)后可明顯緩解疼痛、早期恢復(fù)軀體功能的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)成為目前治療腰椎間盤突出癥的趨勢之一。

表1 臨床一般資料比較( ±SD)Table 1 Clinical data compared between two groups (±SD)

表1 臨床一般資料比較( ±SD)Table 1 Clinical data compared between two groups (±SD)

BMI：Body Mass Index，體重指數(shù)。

PTED (n=48) MED (n=44) P性別（男/女）Gender (male/female) 26/22 23/21 0.33年齡（年）Age (years) 43.8±9.2 45.4±7.9 0.64體重（BMI）Weight (BMI) 22.8±2.6 21.4±4.7 0.09病變節(jié)段Lesions segments 12 10 0.28 L4-5 20 19 0.14 L5-S1 16 15 0.08 L3-4

表2 圍手術(shù)期參數(shù)比較( ±SD)Table 2 Perioperative parameter comparison between two groups (±SD)

表2 圍手術(shù)期參數(shù)比較( ±SD)Table 2 Perioperative parameter comparison between two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,組間比較 ; *P ＜ 0.05, Comparison between groups

PTED MED P手術(shù)時間/min The operation time/min 83±17 59±21 0.02*術(shù)中出血量/ml Intraoperative blood loss/ml 4.98±1.61 4.83±1.24 0.09*住院天數(shù)/d Hospitalization time/d 2.81±2.1 3.02±1.7 0.07*

表3 兩組患者手術(shù)前后腰背痛及下肢痛VAS評價( ±SD)Table 3 Before and after surgery in patients with low back pain and leg pain VAS evaluation between two groups (±SD)

表3 兩組患者手術(shù)前后腰背痛及下肢痛VAS評價( ±SD)Table 3 Before and after surgery in patients with low back pain and leg pain VAS evaluation between two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,組間比較 ; *P ＜ 0.05, Comparison between groups

腰背痛Low back pain 下肢痛Lower limb pain PTED MED P PTED MED P術(shù)前Preoperative 4.3±2.6 4.7±2.8 0.12 5.2±3.1 4.9±3.6 0.09術(shù)后3天After 3 days 1.7±1.2 3.6±2.4 0.01* 1.6±0.8 3.2±1.4 0.01*術(shù)后5天After 5 days 1.5±0.9 1.8±1.1 0.01* 1.3±1.1 1.8±1.3 0.08術(shù)后3月After 3 months 1.2±1.1 1.4±0.7 0.03* 1.1±1.2 1.6±1.4 0.09術(shù)后6月After 6 months 1.1±0.9 1.2±1.1 0.11 0.6±0.4 0.5±0.2 0.12術(shù)后12月After 12 months 0.9±0.8 1.1±0.7 0.07 0.4±0.2 0.3±0.1 0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI評分( ±SD)Table 4 ODI score before and after operation in two groups (±SD)

表4 兩組患者手術(shù)前后ODI評分( ±SD)Table 4 ODI score before and after operation in two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,組間比較 ; *P ＜ 0.05, Comparison between groups

PTED (n=48) MED (n=44) P術(shù)前Preoperative 59.96±22.34 63.43±22.59 0.12術(shù)后3月After 3 months 26.62±12.33* 26.83±13.92* 0.14術(shù)后6月After 6 months 16.72±8.13* 16.38±9.58* 0.09術(shù)后12月After 12 months 9.79±5.27* 11.83±6.25* 0.11

表5 兩組患者術(shù)后1年Nakai療效比較（n, %）Table 5 Nakai curative effect comparison of two groups postoperative 1 years（n, %）

表6 術(shù)后6個月SF-36簡明健康量表評分比較Table 6 After six months of SF - 36 concise health scale score

在1997年，MED作為內(nèi)鏡手術(shù)的一種首次應(yīng)用于脊柱外科，其手術(shù)適應(yīng)證主要為伴或不伴有側(cè)隱窩狹窄、髓核脫出、外側(cè)型腰椎間盤突出等的后外側(cè)椎間盤退變性疾病。然而，有學(xué)者將MED僅應(yīng)用于突出較小腰椎間盤突出癥；同樣的，鑒于MED手術(shù)操作中僅直徑為1.0 cm的手術(shù)空間，在減壓時神經(jīng)根松解較為困難，目前并不十分推薦MED[9]。Schick等[10]人在研究經(jīng)皮內(nèi)鏡和開放內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥過程中肌電監(jiān)測的改變過程中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮內(nèi)鏡具有較少的神經(jīng)根擾動。盡管如此，在MED操作過程中由不穩(wěn)定性所致的并發(fā)癥及神經(jīng)根損傷，可以通過分離椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)來得以抵消，在手術(shù)過程中通過保留黃韌帶以減少硬膜外瘢痕形成及粘連，可有效地避免術(shù)后腰背部慢性疼痛、降低再次手術(shù)的困難。據(jù)統(tǒng)計，絕大多數(shù)（91%～100%）的MED手術(shù)取得了良好的療效[9]。在一項研究中，873例腰椎間盤突出癥病人經(jīng)MED治療后其ODI指數(shù)均得到了良好的改善[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，伴隨有節(jié)段失穩(wěn)及曾行椎間盤手術(shù)治療的老年病人，行MED治療手術(shù)效果不佳。因此，我們的研究對象為年齡小于55歲的病人[11]。

椎間盤突出的微創(chuàng)減壓術(shù)自1963年逐漸開展起來，1979年出現(xiàn)腰椎內(nèi)鏡，1987年開展經(jīng)皮激光髓核溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥，1994年開展可放大椎間孔的內(nèi)鏡技術(shù)，以及配套的手術(shù)器械[12]。在此基礎(chǔ)上，腰椎間盤突出癥經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療的成功率可達(dá)85%以上，其并發(fā)癥發(fā)生率較開放手術(shù)大為下降[13]。研究發(fā)現(xiàn)，這種經(jīng)椎間孔入路的PTED技術(shù)可有效地減少手術(shù)創(chuàng)傷，充分去除神經(jīng)根及硬膜囊致壓組織，充分松解神經(jīng)根，可以取得較好的手術(shù)效果[14]。研究表明，具有短期（小于6個月）神經(jīng)癥狀的病人經(jīng)手術(shù)治療后可取得較好的療效，這與軟性的致壓組織在內(nèi)鏡下較易取出有關(guān)[15]。已有大量報告證明PTED和MED在治療腰椎間盤突出癥中可取得令人滿意的效果，但二者對比研究分析較為少見[16]。

在本研究中，我們觀察到PTED組和MED組在圍手術(shù)期參數(shù)比較方面，PTED組手術(shù)時間較MED組明顯延長，分析原因我們認(rèn)為這可能不僅與PTED學(xué)習(xí)曲線陡峭有關(guān)[17]，同時還與PTED術(shù)中需反復(fù)定位穿刺有關(guān)，同時，在L5/S1節(jié)段術(shù)中，由于髂棘的阻擋，穿刺時間亦明顯延長。同時，兩組病人在術(shù)中出血量及住院時間等方面的比較中，未見明顯差異，說明PTED和MED具有術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后3天，其VAS評分在腰背痛PTED組明顯低于MED組，而下肢痛則術(shù)后兩組無差異；術(shù)后5天及隨訪中，兩組病人VAS評分在腰背痛及下肢痛中均無明顯差異。這可能與MED手術(shù)過程中咬除部分椎板、手術(shù)創(chuàng)傷較PTED大有關(guān)。在手術(shù)中，盡可能的取出致壓的椎間盤及髓核組織可有效緩解下肢疼痛，這與相關(guān)報道一致[18]。術(shù)后病人ODI指數(shù)在組間比較無差異，均較術(shù)前取得良好的療效，說明PTED和MED在治療腰椎間盤突出癥上積極有效，可有效改善病人生活質(zhì)量。

SF-36健康調(diào)查量表是一項被廣為使用的、有效和有價值的健康調(diào)查方式，這種調(diào)查方式可以在患有腰背部疼痛的病人對疼痛的持續(xù)時間、敏感性、反應(yīng)性、耐受性等方面取得較好的平衡[19]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，兩組相比總的評分方面組間比較無差異（P= 0.12），在分量表評估中，PF（軀體功能）和SF（社會功能）方面，PTED組明顯好于MED組。同時，我們在術(shù)后1年Nakai療效比較中，兩組病人均取得了良好的滿意率。這說明PTED和MED在治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥中均可取得較好的療效。

鑒于本研究屬于小樣本對照研究，兩組病人在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異并無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，而已有的文獻(xiàn)關(guān)于這兩種手術(shù)方式術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究也不盡相同，以及遠(yuǎn)期隨訪過程中腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)率等因素尚未納入研究，因此，需要進(jìn)一步的多中心、大樣本、長期隨訪的研究分析。

綜上所述，PTED和MED在治療腰椎間盤突出癥過程中，通過充分減壓神經(jīng)根、較少的組織損傷和術(shù)后并發(fā)癥，可以取得良好的手術(shù)效果。在本研究中，我們觀察到PTED和MED在治療腰椎間盤突出癥中具有相似的臨床療效，這為我們在治療腰椎間盤突出癥方面提供了多種選擇，二者在遠(yuǎn)期療效比較中有待于進(jìn)一步的長期隨訪觀察研究。

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COMPARISON OF TWO SURGERIES IN TREATMENT OF LUMBAR DISC HEMIATION

LIU Hai-Ping1, HAO Ding-Jun1, WANG Xiao-Dong1, GUO Hua1△, ZHAO Qin-Peng1, DONG Xiao-Hua2
(1Department of Spine Surgery, Honghui Hospital, Xi'an Jiaotong University College of Medicine, No.76 Nanguo Road, Xi'an, 710054, China;2Department of Cardiology, Honghui Hospital, Xi'an Jiaotong University College of Medicine, No. 76 Nanguo Road, Xi'an, 710054, China)

Objective:To evaluate the safety and the clinical effects of MED and PTED in the treatment of LDH.Methods:A retrospective study was performed in patients with LDH treated with MED (n=44) and transforaminal endoscopic discectomy (PTED; n=48) in our hospital. All patients were followed-up with self-evaluation questionnaires, including oswestry disability index (ODI), visual analogue scores (VAS)before and after the surgery and ,to evaluate the operative effects and postoperative quality of life.Results:The VAS of back pain was signi fi cantly lower in patients 3 days, 5 days and 3 months after PTED than in those after MED (P＜ 0.05)．No signi fi cant difference was found in VAS and ODI scores of back and leg pain (P＞ 0.05). According to MacNab criteria, 92.0% of the MED group and 94.4% of the PTED group had excellent or good results with no signi fi cant difference.Conclusions:There was no signi fi cant difference between MED and PTED outcomes. Further large-scale, randomized studies with long-term follow-up are needed.

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; Microendoscopic discectomy ; Minimally invasive surgery; Lumber disc herniation

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.008

△通訊作者 1020421986@qq.com