微創(chuàng)介入方法處理椎間盤(pán)內(nèi)氣泡1例

楊 雪 楊大威 汪夢(mèng)莉 張名碩 周華成

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，哈爾濱150001）

微創(chuàng)介入方法處理椎間盤(pán)內(nèi)氣泡1例

楊 雪 楊大威 汪夢(mèng)莉 張名碩 周華成△

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，哈爾濱150001）

腰椎管內(nèi)占位病變常刺激或壓迫神經(jīng)，引起腰腿痛癥狀。占位病變通常包括突出間盤(pán)組織、腫瘤、炎癥等，但偶有椎管內(nèi)氣體聚集，這種現(xiàn)象稱(chēng)之為真空現(xiàn)象(vacuum phenomenon, VP)。真空現(xiàn)象可位于椎間盤(pán)內(nèi)或存在于硬膜外間隙中，存在于突出椎間盤(pán)的氣體，由于椎間盤(pán)內(nèi)壓力的變化進(jìn)入椎管，進(jìn)而產(chǎn)生椎管內(nèi)積氣，椎管內(nèi)積氣大部分不會(huì)引起臨床癥狀，且氣體會(huì)慢慢吸收，偶然的情況氣體積聚在神經(jīng)根周?chē)椅站徛臅?huì)引起類(lèi)似于椎間盤(pán)突出一樣的臨床癥狀[1]。本文將報(bào)道一例椎管內(nèi)氣體占位處理病例，先用椎管內(nèi)穿刺治療腰椎管內(nèi)積氣緩解后復(fù)發(fā)，后用椎間孔鏡技術(shù)治療痊愈，以期為臨床治療提供思路和策略。

方 法

1.一般資料

病人，女，83歲。因“腰腿痛伴行走困難半月余”入院，病人入院前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)腰痛伴右下肢疼痛，臥床休息，口服鎮(zhèn)痛藥物未緩解，來(lái)我院檢查后以“腰椎間盤(pán)突出癥”收入住院治療。既往糖尿病、冠心病多年。右側(cè)髖部骨折術(shù)后2年余。體格檢查： L3-S1棘突壓痛(+)，右下肢直腿抬高試驗(yàn)(+)，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，“4”字試驗(yàn)(-)，骨盆分離及擠壓試驗(yàn)(-)，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)(-)，右側(cè)膝腱反射減弱，右小腿外側(cè)及足背感覺(jué)減退，雙下肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出。CT示L4-L5椎間盤(pán)及椎管內(nèi)見(jiàn)“真空”征，硬膜囊前脂肪間隙消失（見(jiàn)圖1、2）。該病人診斷為腰椎管內(nèi)氣泡，擬行微創(chuàng)介入治療。

2.方法

處于L4-5椎體后緣右側(cè)側(cè)隱窩區(qū)域的氣泡是明確的神經(jīng)致壓物，消除氣泡，松解被壓迫神經(jīng)是最根本的治療方法。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，解決的方案大致有如下4種：①導(dǎo)管松解，把氣泡打散，松解神經(jīng)根；②穿刺針直接刺破氣泡；③椎間孔鏡下直視下神經(jīng)根松解；④開(kāi)放手術(shù)治療?？紤]到病人高齡，且病變部位局限，經(jīng)與病人充分溝通后，決定嘗試采用第一種的方法解決。

首先擬通過(guò)一個(gè)帶鋼絲的硬膜外導(dǎo)管經(jīng)骶裂孔入路對(duì)氣泡進(jìn)行破壞，以松解神經(jīng)根。病人推入治療室，俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因局部麻醉，在放射線引導(dǎo)下調(diào)整針尖位置于骶管裂孔內(nèi)，向L4-5氣泡所在位置方向置入帶鋼絲硬膜外導(dǎo)管，給予造影劑碘海醇1 ml，顯示導(dǎo)管位置不佳，經(jīng)過(guò)幾次調(diào)整，導(dǎo)管仍然無(wú)法達(dá)到氣泡位置，遂放棄骶管穿刺。仔細(xì)核對(duì)術(shù)前CT檢查結(jié)果后決定直接對(duì)氣泡進(jìn)行穿刺減壓。俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾局部麻醉，選擇 L4-L5右側(cè)椎間孔，放射線下穿刺針經(jīng)椎間孔入路到達(dá)病灶位置（見(jiàn)圖3、4），拔針，回吸，未見(jiàn)明顯氣體吸出，但病人自覺(jué)下肢疼痛癥狀明顯緩解，病人無(wú)不適主訴安返病房。治療后3天，病人右下肢放射痛緩解約80%，查體直腿抬高試驗(yàn)左右側(cè)無(wú)明顯差異。日?；顒?dòng)不受影響。遂允許病人出院觀察。半月余后病人疼痛復(fù)發(fā)。復(fù)查腰椎CT顯示(見(jiàn)圖5、6)，原有椎管內(nèi)氣泡略有縮小，但未達(dá)到完全消除氣泡的治療預(yù)期?？紤]目前癥狀仍是氣泡未完全消失所致，要想徹底解決問(wèn)題，需要進(jìn)行明視下神經(jīng)根松解，于是決定采用椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)椎間孔入路，將工作套管置于椎間孔區(qū)域，L4-5水平椎管腹側(cè)，達(dá)氣泡位置，明視下進(jìn)行了神經(jīng)根松解（見(jiàn)圖7、8），但鏡下未見(jiàn)到明確的氣泡囊壁。術(shù)中病人原有癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)顯示神經(jīng)根活動(dòng)度良好，遂結(jié)束手術(shù)。

結(jié) 果

術(shù)后觀察3天，原有癥狀完全消失，病人無(wú)不適主訴，出院觀察，擬1月后進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)復(fù)查。目前已經(jīng)術(shù)后3月余，隨訪病人未復(fù)發(fā)，完全恢復(fù)至患病前狀態(tài)。但病人不同意再次復(fù)查，因此孔鏡術(shù)后影像學(xué)資料缺失。

討 論

雖然間盤(pán)或椎管內(nèi)真空現(xiàn)象（VP）比較常見(jiàn)報(bào)道，但椎管內(nèi)氣泡導(dǎo)致的神經(jīng)根壓迫和并產(chǎn)生神經(jīng)根性癥狀的報(bào)道卻很少。真空現(xiàn)象這一發(fā)現(xiàn)在1910年由Fick所描述[2]。Magnusson[3]第一次報(bào)道了椎間盤(pán)內(nèi)的這一現(xiàn)象，并描述其為“真空椎間盤(pán)”。他推測(cè)隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤(pán)纖維環(huán)變性，髓核逐漸脫水、干燥、彈性喪失、產(chǎn)生裂隙，當(dāng)裂隙不斷變大遂產(chǎn)生負(fù)壓，使周?chē)浗M織中細(xì)胞外液的氣體逸出進(jìn)入該裂隙從而產(chǎn)生間盤(pán)真空現(xiàn)象。椎間盤(pán)內(nèi)氣體還可由于椎間盤(pán)內(nèi)壓增加，通過(guò)椎間盤(pán)裂隙進(jìn)入椎管而不伴髓核突出，因椎管內(nèi)缺少對(duì)氣體再吸收的血管網(wǎng)，氣體積聚可持續(xù)存在，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)根的壓迫[4]。VP常見(jiàn)于椎間盤(pán)退行性疾病，同時(shí)也與感染、創(chuàng)傷、脊柱注射以及代謝性疾病有關(guān)[5～8]。

劉延青等[9]曾報(bào)道經(jīng)骶裂孔硬膜外前間隙置管注藥是是治療腰椎間盤(pán)突出癥一行之有效的方法，其優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管在硬膜外前間隙接近椎間盤(pán)突出部位，并可上下移動(dòng)，適用于治療不同分型的腰椎間盤(pán)突出的病人。鑒于此方法的優(yōu)點(diǎn)本例中我們首先通過(guò)骶裂孔硬膜外置管，但多次調(diào)整穿刺針位置，導(dǎo)管位置仍不理想。失敗的原因可能是多方面的，①?gòu)镊竟艿桨悬c(diǎn)路途較遠(yuǎn)；②導(dǎo)管的方向不可控，使用樸慶佑教授的導(dǎo)管技術(shù)可能會(huì)更好[10]；③椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性。

Kevin[11]等人研究報(bào)道了一例經(jīng)皮椎間盤(pán)穿刺成功治療腰椎氣體所致突出壓迫神經(jīng)的病例。作者首先使用經(jīng)椎間孔硬膜外類(lèi)固醇注射的方法進(jìn)行治療，但是病人癥狀緩解輕微；后發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)氣泡與椎間孔相通，采用經(jīng)皮腰椎間盤(pán)穿刺，病人疼痛得到直接和持續(xù)的減輕，從而避免了外科干預(yù)。在治療后2月隨訪，MRI顯示真空椎間盤(pán)突出的大小顯著減少。而在本病例中，經(jīng)過(guò)該方法治療后病人訴腰及右下肢疼痛減輕。但術(shù)后CT示氣泡縮小1/3左右。病人治療后不久腰腿痛復(fù)發(fā)。穿刺抽吸空氣是治療方法之一，但是有復(fù)發(fā)的可能。一些作者強(qiáng)調(diào)要完整切除氣泡囊壁才能有效預(yù)防氣體再次聚集。簡(jiǎn)單的通過(guò)穿刺抽吸空氣，不會(huì)破壞囊壁，空氣會(huì)再次聚集在此處[12,13]。本例病人術(shù)后半月余再次復(fù)發(fā)可能與此有關(guān)。

圖1 CT示L4-L5椎間盤(pán)及椎管內(nèi)見(jiàn)“真空”征，硬膜囊前脂肪間隙消失

圖2 椎管內(nèi)右側(cè)側(cè)隱窩處氣泡，擠壓右側(cè)L5神經(jīng)根

圖3 正位像 示放射線引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)椎間孔入路到達(dá)病灶位置

圖4 側(cè)位像 示放射線引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)椎間孔入路到達(dá)病灶位置

圖5 CT 示L4-L5椎間盤(pán)及椎管內(nèi)見(jiàn)“真空”征，硬膜囊前脂肪間隙消失，氣泡較穿刺前略微減小，氣泡被打散

圖6 椎管內(nèi)右側(cè)側(cè)隱窩處氣泡仍然存在，壓縮右側(cè)L5神經(jīng)根

圖7 側(cè)位像工作套管位置

圖8 正位像工作套管位置。放射線引導(dǎo)下工作套管置于椎間孔區(qū)域，L4-5水平椎管腹側(cè)，達(dá)氣泡位置。進(jìn)行明視下氣泡清除，神經(jīng)松解

椎間孔鏡技術(shù)是脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域中被視為完全微創(chuàng)的治療方法，主要用于治療腰椎間盤(pán)突出癥。與傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)相比，有住院時(shí)間短，下床早、功能恢復(fù)早，術(shù)后疼痛感輕，對(duì)骨、肌肉和韌帶的損傷小等優(yōu)點(diǎn)。與各種椎間盤(pán)介入方法（如射頻、臭氧、膠原酶）相比，是明視手術(shù)，對(duì)神經(jīng)根松解更徹底。本例病人手術(shù)結(jié)束至今已3月余，下肢各項(xiàng)功能恢復(fù)正常，本例手術(shù)取得成功。遺憾的是本次手術(shù)資料留取不全，沒(méi)有留下術(shù)中氣泡擠壓處神經(jīng)被完全松解的圖片，同時(shí)由于病人原因，孔鏡術(shù)后的影像學(xué)資料一直無(wú)法獲得。

目前關(guān)于椎間孔鏡技術(shù)的安全性和有效性已達(dá)成廣泛共識(shí)，但是國(guó)內(nèi)應(yīng)用該技術(shù)治療椎管內(nèi)積氣的病例尚未報(bào)道。該病人的長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步隨訪，但本例的治療經(jīng)驗(yàn)為治療椎管內(nèi)積氣提供了思路和策略。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.019

△通訊作者 zhouhuacheng@163.com