慢性肛病人者情緒障礙的調(diào)查與多因素分析*

韓 明 張 偉 周東紅 薛雅紅 丁 康 楊 芹Δ

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院南京市中醫(yī)院1麻醉科；2肛腸科，南京210001）

慢性肛病人者情緒障礙的調(diào)查與多因素分析*

韓 明1張 偉1周東紅1薛雅紅2丁 康2楊 芹1Δ

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院南京市中醫(yī)院1麻醉科；2肛腸科，南京210001）

慢性肛痛(chronic proctalgia, CP)是功能性肛門直腸痛的一種，為發(fā)生在肛門直腸會(huì)陰區(qū)的慢性功能性疼痛，此類疾病發(fā)生部位較為私密，癥狀多難以啟齒，疼痛更容易伴有情緒反應(yīng)；同時(shí)又具有牽涉器官?gòu)?fù)雜、疾病診斷路線曲折等[1]特征，目前臨床對(duì)CP的病情特點(diǎn)與疾病轉(zhuǎn)歸等問(wèn)題認(rèn)識(shí)尚不足，使得此類病人長(zhǎng)期生活在身心雙重痛苦之中。負(fù)性情緒是慢性疼痛常見的并存癥狀[2]，報(bào)道顯示CP患者更容易伴有抑郁、焦慮等情緒障礙[3]。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏CP患者情緒障礙的發(fā)生率及病情特點(diǎn)等資料，因此，本文通過(guò)目前常用的觀察量表，進(jìn)行臨床特點(diǎn)與好發(fā)因素的觀察統(tǒng)計(jì)，期望能夠?yàn)榕R床診療提供一些幫助。

方 法

1.一般資料

回顧性分析2010年01月至2015年10月本院門診就診的CP病人，參照FGIDs-RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn)共納入79例，其中男性病人35例，女性病人44例，最小患者為26歲，最大為79歲，整體發(fā)病年齡（53.85±13.17）歲（見圖1），病人多有體型偏瘦，平均BMI（21.12±3.26）Kg/m2。病史均為首次就診的功能性慢性肛痛病人。

入組標(biāo)準(zhǔn)：排除其他原因的慢性或復(fù)發(fā)性直腸疼痛，包括肛提肌綜合征和非特異性功能性肛門直腸痛兩類患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]為下列癥狀在診斷前至少 6個(gè)月出現(xiàn)持續(xù)至少 3個(gè)月：①慢性或反復(fù)發(fā)作的直腸疼痛；②疼痛持續(xù)至少 20 min；③其他引起直腸痛的原因應(yīng)除外，如：缺血、炎癥性腸病、隱窩炎、肌間膿腫、肛裂、痔瘡、前列腺炎和尾骨痛；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除肛門會(huì)陰區(qū)器質(zhì)性疾??；②排除其他慢性疼痛性并存癥；③排除抑郁病史及其他精神病家族史；④排除長(zhǎng)期失眠患者；⑤排除有家族遺傳性抑郁患者。本次統(tǒng)計(jì)除外痙攣性肛周痛患者。

2.方法

培訓(xùn)兩名專業(yè)護(hù)士進(jìn)行評(píng)定，所有病人均由這兩人進(jìn)行分別獨(dú)立評(píng)分，調(diào)查結(jié)束后由指定的醫(yī)生進(jìn)行復(fù)核，并分析整理。

疼痛評(píng)分：使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale, VAS）在病人首次就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估。同時(shí)記錄病人的疼痛性質(zhì)、墜脹評(píng)分及病程時(shí)間。墜脹評(píng)估同樣使用10 cm標(biāo)尺進(jìn)行量化。

抑郁及焦慮評(píng)分：采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，依據(jù)《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)制定漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale, HAMD)，使用焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感、等7個(gè)因子24項(xiàng)組成，盡量簡(jiǎn)捷地反映病情特點(diǎn)?？偡?＜ 8分為正常；8～20分可能有抑郁癥；總分在20～35分肯定有抑郁癥；總分 ＞35分為嚴(yán)重抑郁癥。使用HAMA評(píng)分量表(hamilton anxiety scale,HAMA)對(duì)病人進(jìn)行焦慮狀態(tài)的評(píng)估，總分＞ 29分為嚴(yán)重焦慮；21～29分為明顯焦慮；14～21分，肯定有焦慮；7～14分，可能有焦慮；≤6分為正常。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，以HAMD和HAMA評(píng)分作因變量，以病史長(zhǎng)短、VAS評(píng)分、性別和墜脹評(píng)分等為自變量，在α=0.05水平上進(jìn)行多元逐步回歸分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.疼痛分析

CP多數(shù)病人為中度疼痛，整體VAS評(píng)分（5.07±2.79）cm，疼痛性質(zhì)包括刺痛、脹痛、燒灼痛等，患者多伴有一定程度的墜漲不適感，墜脹評(píng)分（4.35±2.12）分；病程最短有發(fā)病即可就診病人，因研究需要，最短病程納入病人為半個(gè)月，最長(zhǎng)時(shí)間為22個(gè)月，平均病程（7.01±5.73）個(gè)月。

2. HAMD與HAMA評(píng)分結(jié)果

CP病人幾乎均伴有情緒障礙，可能抑郁發(fā)生率41.78%，肯定抑郁發(fā)生率34.18%，重度抑郁患者有12.66%；可能焦慮25.32%肯定焦慮25.32%明顯焦慮11.39%重度焦慮16.46%；

3.多因素分析

HAMD評(píng)分的多元逐步回歸分析 （見表1），HAMA評(píng)分的多元逐步回歸分析（見表2）。

討 論

1. CP與情緒障礙的關(guān)系

圖1 年齡分布圖

慢性疼痛病人較易發(fā)生情緒障礙，據(jù)陳國(guó)良等[4]調(diào)查301例慢性疼痛病人有35.22%伴發(fā)焦慮，27.57%伴有抑郁，兩種情緒障礙并存的比例高達(dá)18.94%。情感障礙可能由軀體疾病而產(chǎn)生或推動(dòng)，而抑郁情緒也可能加劇慢性疼痛的發(fā)生與持續(xù)[4]，兩者之間相互影響、彼此“照應(yīng)”，使疼痛的治療更加困難。

CP是肛門會(huì)陰區(qū)的慢性功能性疼痛，除具有一般的慢性疼痛特征外，還具有自身的特點(diǎn)[5]。此類病人癥狀重而體征輕，生活質(zhì)量影響大而可見病理?yè)p傷少，疼痛帶來(lái)的煩惱多而傾訴對(duì)象少；此類人群抑郁焦慮的發(fā)病率高，情緒與睡眠障礙發(fā)病率可高達(dá)40% ～60%，且多伴有自殺傾向[6]。本文抑郁與焦慮檢出率分別為 46.84%及 53.17%，這與國(guó)外研究結(jié)果類似。嚴(yán)重的情緒問(wèn)題加上疼痛部位的敏感性，使得本來(lái)就棘手的治療更加困難，因此對(duì)該群體患者的情緒障礙進(jìn)行分析研究顯得更為迫切。

2. CP患者情緒障礙的影響因素

情緒障礙的影響因素很多，包括性別、遺傳、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、思維模式、家庭環(huán)境等，所體現(xiàn)的抑郁與焦慮是多種因素共同作用的結(jié)果。本文通過(guò)多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)疼痛強(qiáng)度、病程長(zhǎng)短、墜脹評(píng)分等因素與情緒障礙的程度較為密切，性別也會(huì)對(duì)焦慮情緒有一定選擇性。

目前多認(rèn)為墜脹不適感是多系統(tǒng)疾病的一個(gè)癥狀，患者常感覺(jué)肛門墜脹難忍，有時(shí)放射到腰骶、臀部及大腿，可伴有里急后重、便意頻繁等[7]?；仡櫺苑治霰砻鳎瑝嬅泴?duì)抑郁和焦慮具有較高的相關(guān)系數(shù)，提示此類病人情緒障礙具有特殊的病情特點(diǎn)。

表1 慢性肛痛患者HAMD評(píng)分多元回歸分析結(jié)果

表2 慢性肛痛患者HAMA評(píng)分多元回歸分析結(jié)果

3. 可能的機(jī)制分析

慢性功能性肛門直腸痛病因尚未明確，其與情緒障礙的機(jī)制可以考慮：

（1）疼痛來(lái)源復(fù)雜：齒線下及會(huì)陰區(qū)皮膚經(jīng)軀體神經(jīng)傳入，消化道黏膜及內(nèi)臟性疼痛則由自主神經(jīng)傳導(dǎo)，兩者有重疊滲透，使得疼痛定位模糊，描述困難[8]，難以名狀的痛苦可影響病人的情緒，加劇情緒惡化，導(dǎo)致抑郁與焦慮的發(fā)生。

（2）腦-腸軸和腸神經(jīng)系統(tǒng)是情緒障礙發(fā)生發(fā)展生理學(xué)基礎(chǔ)[9]。羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ[10]認(rèn)為功能性胃腸病是腦腸互動(dòng)紊亂。中樞神經(jīng)系統(tǒng)與消化道系統(tǒng)有多種互動(dòng)方式[11]，包括腸神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸及腸道神經(jīng)炎癥細(xì)胞，特別是肥大細(xì)胞，控制著直接連接中樞的神經(jīng)通道[3]。盡管目前這些激素與神經(jīng)機(jī)制尚不能完全確定CP與情緒障礙的相關(guān)性關(guān)系，但已經(jīng)有越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)室和臨床機(jī)構(gòu)在應(yīng)用最新的理論幫助疾病的治療。

（3）醫(yī)源性因素：肛門會(huì)陰區(qū)疼痛發(fā)病隱秘，部位特殊，缺乏相應(yīng)的器質(zhì)改變而被醫(yī)生忽略，而CP是病因與發(fā)病機(jī)制了解最少的一種功能性會(huì)陰區(qū)疼痛，逐漸加重的癥狀會(huì)加重病人的心理負(fù)擔(dān)，繼而導(dǎo)致情緒異常。

本研究初步揭示了CP人群中情緒障礙的發(fā)生率及其影響因素，結(jié)果提示此類病人多伴有抑郁和焦慮，有些患者甚至有自殺傾向。在臨床治療中，既要積極尋找祛痛的手段，也要重視情緒障礙的治療，協(xié)助病人走上一條保護(hù)與激勵(lì)的康復(fù)之路。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.017

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