PDCA循環(huán)在肝硬化消化道出血治療風(fēng)險(xiǎn)控制中的運(yùn)用

田葉紅+張榮+宋春蘭+鄭百戰(zhàn)+張利云+孫英+董世光

【摘要】 目的：探討PDCA循環(huán)在肝硬化消化道出血治療過(guò)程中的臨床應(yīng)用方法和效果。方法：搜集2014年肝硬化消化道出血病例的相關(guān)數(shù)據(jù)，制定PDCA運(yùn)行模式，于2015年對(duì)肝硬化消化道出血患者實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式，采用前后對(duì)照，觀察PDCA循環(huán)在肝硬化消化道出血治療過(guò)程中的臨床效果。結(jié)果：PDCA模式實(shí)施后，肝硬化消化道出血治療總有效率較前有所提高、止血時(shí)間縮短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其輸血量明顯減少、平均住院天數(shù)明顯縮短、患者滿(mǎn)意度明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在肝硬化消化道出血中采用PDCA循環(huán)雖不能顯著提高治療效果，但可縮短平均住院天數(shù)、減少輸血量、提高患者滿(mǎn)意度，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)； 肝硬化； 消化道出血； 風(fēng)險(xiǎn)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.086 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）24-0159-02

PDCA循環(huán)管理最早是由質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明提出的，該模式通過(guò)計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和行動(dòng)（Action）四個(gè)步驟進(jìn)行質(zhì)量管理，每次循環(huán)均設(shè)立新水平的起點(diǎn)，起到提升治療效果的目的。肝硬化并消化道出血的主要原因?yàn)槭彻芪傅撞快o脈曲張破裂出血，大出血可引發(fā)患者休克，甚至死亡[1]，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其病死率可高達(dá)25%～50%[2]，此外肝硬化在機(jī)體缺血的情況下還會(huì)加速肝臟的惡化[3]。本研究將PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于肝硬化消化道出血治療的風(fēng)險(xiǎn)管理中，取得了滿(mǎn)意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院住院治療的肝硬化消化道出血患者93例。其中2014年42例，為對(duì)照組；2015年51例，為觀察組。對(duì)照組男29例，女13例，平均年齡（57.71±1.63）歲；觀察組男33例，女18例，平均年齡（57.86±1.62）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均經(jīng)過(guò)B超、胃鏡和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)確診為肝硬化失代償期，均伴隨嘔血及黑便。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者接受及時(shí)內(nèi)科藥物止血、必要時(shí)內(nèi)鏡止血、液體復(fù)蘇、消化道大出血護(hù)理等治療。

1.2.2 觀察組 該組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，采用PDCA循環(huán)管理法，即以計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）和行動(dòng)（A）四個(gè)步驟為一個(gè)管理循環(huán)，以降低治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。第一步，計(jì)劃階段，即制定切實(shí)可行的目標(biāo)和計(jì)劃。首先成立上消化道出血治療的PDCA小組，由包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)及主治肝硬化消化道出血的醫(yī)師共7名組成；收集2014年上消化道出血病例的相關(guān)數(shù)據(jù)，從醫(yī)護(hù)人員、患者及醫(yī)院管理者三個(gè)方面分析治療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，PDCA小組結(jié)合筆者所在醫(yī)院實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)討論、總結(jié)后，確定醫(yī)護(hù)人員出血評(píng)估偏差、未及時(shí)建立多組有效靜脈通路、應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行力度不夠、多學(xué)科合作管理不到位、有效搶救品供應(yīng)不及時(shí)為導(dǎo)致治療失敗的主要風(fēng)險(xiǎn)因素；根據(jù)上述的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，制定具體的解決措施和預(yù)期目標(biāo)。第二步，實(shí)施階段，科主任、護(hù)士長(zhǎng)定期組織關(guān)于評(píng)估消化道出血量、消化道出血搶救應(yīng)急預(yù)案等主題的相關(guān)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行上消化道大出血搶救演練、靜脈輸液“一針見(jiàn)血”比賽，向院方提交加強(qiáng)消化道大出血治療中多學(xué)科合作預(yù)案，在醫(yī)院管理層帶動(dòng)下開(kāi)展了關(guān)于提高消化道大出血治療效果的多學(xué)科（消化內(nèi)科、急診科、檢驗(yàn)科、輸血科、藥劑科）討論會(huì)，輸血科、藥劑科盡可能保證血制品及奧曲肽等搶救藥品供給，加強(qiáng)肝硬化合并消化道出血患者的健康教育，幫助患者識(shí)別消化道出血、評(píng)估出血量，以便該類(lèi)患者及時(shí)就醫(yī)，避免延誤治療最佳時(shí)機(jī)。第三步，檢查階段，采用病例檢查、季度性檢查和最終考核相結(jié)合，對(duì)每一例上消化道出血病例進(jìn)行討論，隨訪(fǎng)患者及家屬滿(mǎn)意度，并在每一季度對(duì)肝硬化消化道出血治療情況進(jìn)行總結(jié)、分析，對(duì)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行力度、靜脈輸液的有效建立等項(xiàng)目進(jìn)行階段性考核，并在年終進(jìn)行全面考核。第四步，行動(dòng)階段，及時(shí)指出病例討論和階段考核中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，并予以糾正，分享成功案例的經(jīng)驗(yàn)，邀請(qǐng)反復(fù)出血的患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，針對(duì)一些執(zhí)行不佳的問(wèn)題，制定下一循環(huán)的目標(biāo)，如此反復(fù)循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者止血時(shí)間、輸血量、平均住院天數(shù)、滿(mǎn)意度療效評(píng)價(jià)。依據(jù)文獻(xiàn)[1]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，顯效：患者24 h內(nèi)出血停止，血壓、脈搏、腸鳴音恢復(fù)正常，嘔血、便血消失；有效：患者24～72 h內(nèi)出血停止，血壓、脈搏、腸鳴音恢復(fù)正常，臨床癥狀消失；無(wú)效：患者治療72 h后出血仍持續(xù)，臨床癥狀無(wú)明顯改變?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%?？倽M(mǎn)意率=（很滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率為96.08%，對(duì)照組總有效率為83.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.20，P=0.073），見(jiàn)表1。

2.2 兩組止血時(shí)間、輸血量、平均住院天數(shù)比較

觀察組止血時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），輸血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），平均住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者滿(mǎn)意度比較

觀察組總滿(mǎn)意率為78.57%，對(duì)照組總滿(mǎn)意率為94.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.95，P=0.03），見(jiàn)表3。endprint

3 討論

肝硬化并消化道出血是肝硬化晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥，多為食管胃底靜脈曲張破裂出血，出血量大，且因凝血功能異常，不易止血，極容易出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡，為肝硬化的常見(jiàn)死亡原因之一[4-7]，據(jù)相關(guān)研究表明，肝硬化患者食管靜脈曲張發(fā)生率為80%～90%，食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生率約33.3%，占肝硬化患者死亡病因的1/3[8]。在肝硬化消化道出血治療過(guò)程中，藥物治療是曲張靜脈破裂出血的首選治療手段，此外還有三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡止血等治療手段[9]，積極配血、鏡下止血等措施有利于搶救成功[10-11]，而針對(duì)條件和資源有限的基層醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員雖竭盡全力，但很難做到盡善盡美[12-13]，為了盡可能提高治療效果和患者滿(mǎn)意度，筆者所在科引入了PDCA管理模式，總結(jié)每次治療過(guò)程的亮點(diǎn)和不足，針對(duì)不足之處，擬定改正計(jì)劃，并在下次治療中按照擬定計(jì)劃切實(shí)執(zhí)行，如此反復(fù)循環(huán)。

筆者通過(guò)PDCA循環(huán)管理肝硬化消化道出血患者治療過(guò)程存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)識(shí)到及時(shí)止血、保護(hù)重要臟器是提高治療效果的關(guān)鍵所在，而在及時(shí)止血和保護(hù)重要臟器的過(guò)程中，對(duì)于基層醫(yī)院存在著未及時(shí)建立有效靜脈通路、血制品及生長(zhǎng)抑素等重要搶救藥物供應(yīng)不及時(shí)的問(wèn)題，在某種程度上延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)，降低了該病的治療效果。此外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)出血評(píng)估存在偏差、忽略了患者的心理干預(yù)等因素也增加了治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，另有研究顯示PDCA循環(huán)管理可提升肝硬化消化道出血患者的遵醫(yī)行為、自我效能、生活質(zhì)量和護(hù)理滿(mǎn)意度[14-15]，而本研究通過(guò)將PDCA循環(huán)運(yùn)用于肝硬化并消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，不僅減少輸血量、縮短平均住院天數(shù)、提高患者滿(mǎn)意度，還提高了醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院管理層對(duì)自身不足的認(rèn)識(shí)。但本研究樣本量偏少，存在偏倚，還有待于進(jìn)一步研究，以便進(jìn)一步論證該治療模式的臨床效用。

綜上所述，在肝硬化消化道出血中采用PDCA循環(huán)雖不能顯著提高治療效果，但可縮短平均住院天數(shù)、減少輸血量、提高患者滿(mǎn)意度，值得推廣。

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