凍結(jié)肩現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進展

張昶+王瑞紅++徐耀++胡向林+周鷹

[摘要] 本文將凍結(jié)肩從概念、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、臨床評估、臨床診斷、病理特征、臨床治療幾個方面進行闡述，通過分析總結(jié)了凍結(jié)肩在疼痛期、凍結(jié)期、融凍期的臨床特征和診斷要點，結(jié)合肩關(guān)節(jié)主動和被動活動查體及X線、MRI、關(guān)節(jié)鏡三種影像學(xué)檢查手段進行鑒別診斷，提出根據(jù)不同時期的病理改變針對病情分期治療的思路，并指出將來應(yīng)進一步開展治療手段的有效性和社會經(jīng)濟學(xué)評估，以期找出最佳治療方案。

[關(guān)鍵詞] 凍結(jié)肩；臨床表現(xiàn)；臨床診斷；臨床治療

[中圖分類號] R684 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0032-05

Modern medical research advances on frozen shoulder

ZHANG Chang1 WANG Ruihong1 XU Yao1 HU Xianglin2 ZHOU Ying3

1.Department of Traditional Chinese Medicine， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China； 2.Dahongmen Community Health Service Center of Fengtai District in Beijing City， Beijing 100075， China； 3.Department of Endocrinology， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China

[Abstract] The article describes frozen shoulder from several respects of the concept， epidemiology， clinical manifestations， clinical evaluation， clinical diagnosis， pathological features and clinical treatment. Through the analysis it summarizes the clinical features and diagnostic points of frozen shoulder in freezing-phase， freezed-phase and thawing phase， the differential diagnoses are carried out by examining the shoulder active and passive movements and using three kinds of imaging methods， such as X-ray， MRI and arthroscopy. It proposes the ideas of treatment by disease stages according to the pathological changes， and points out that in the future the effectiveness of treatment and socioeconomic evaluation should be further developed， in order to find the best treatment.

[Key words] Frozen shoulder； Clinical manifestations； Clinical diagnosis； Clinical treatment

凍結(jié)肩又稱為粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩關(guān)節(jié)僵硬。它是指肩關(guān)節(jié)原發(fā)性的主動及被動活動度均降低的一種自限性疾病，絕大多數(shù)患者可在1～2年后緩解[1]。法國病理學(xué)家Duplay曾經(jīng)在1875年描述了這種自限性疾病，并把該疾病命名為“péri-arthrite scapula-humérale”，即肩關(guān)節(jié)周圍炎[2]。美國外科醫(yī)生Codman在1934年最先提出凍結(jié)肩的概念，指出該病表現(xiàn)為三角肌的慢性疼痛，影響睡眠，并導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)上舉和外旋動作疼痛性受限；患者X線片檢查正常，疼痛癥狀明確，但日常生活仍不受影響[3]。1945年，Neviaser[4-6]提出粘連性關(guān)節(jié)囊炎，用來進一步描述凍結(jié)肩的特征性病理改變：盂肱關(guān)節(jié)囊明顯增厚、攣縮和肱骨頭粘連，而并不是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的炎癥。然而，肩周炎這一稱謂，已被廣大醫(yī)生和患者接受，且一直沿用至今。

1 流行病學(xué)

凍結(jié)肩主要影響40～70歲的人群[7]。普通人群中凍結(jié)肩的發(fā)病率為2%～5%[8]。下列幾類疾病中并發(fā)凍結(jié)肩的可能性大大提高[8]：女性、年齡>49歲、糖尿病（高達5倍以上）、頸椎間盤疾病、長期制動、甲狀腺功能亢進、心肌缺血或梗死、自身免疫性疾病及創(chuàng)傷等。糖尿病是最常見的危險因素，特別是1型糖尿??；糖尿病患者顯得更加難以治愈，并且40%～50%的糖尿病患者是雙側(cè)受累[7]。女性的患病率普遍高于男性，但男性患者的預(yù)后則更差[9]。雖然凍結(jié)肩很少反復(fù)發(fā)生在同側(cè)肩關(guān)節(jié)，但仍有20%的患者對側(cè)肩關(guān)節(jié)也會出現(xiàn)類似的癥狀[10]；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)病患者占20%～30%[9]，且約有80%雙側(cè)發(fā)病患者病情易在5年內(nèi)復(fù)發(fā)[11]。

2 臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)學(xué)者將凍結(jié)肩的病程分為3期。郝定均[12]、候樹勛[1]將該病分為疼痛期、僵硬期、緩解期；張鐵良等[13]將該病分為凍結(jié)進行期、凍結(jié)期、功能恢復(fù)期；坎貝爾骨科學(xué)[8]將該病分為疼痛期、僵硬期、融凍期。只有少數(shù)學(xué)者將凍結(jié)肩病程分為兩期，如Griffin等[7]將該病劃分為凍結(jié)期和解凍期。endprint

凍結(jié)肩的3個時期并無明顯界限，可彼此重疊[1]。各期的臨床表現(xiàn)各有不同。①疼痛期：又稱凍結(jié)進行期，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。有報道0.5～1個月[13]，2～9個月[1]不等。主要表現(xiàn)為漸進性的彌散性肩關(guān)節(jié)疼痛。疼痛夜間加重，難以入睡?；紓?cè)臥位、肩關(guān)節(jié)受壓時，疼痛更加明顯。一旦患肢活動減少，疼痛將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬[8]。②凍結(jié)期：持續(xù)4個月～1年[8]，或6個月～1年以上[12]?；颊邽闇p輕疼痛，常限制肩關(guān)節(jié)活動，則預(yù)示凍結(jié)期開始[8]。肩關(guān)節(jié)呈“凍結(jié)”狀態(tài)，梳頭、穿衣、舉臂、系腰帶等均困難。疼痛肌肉保護性痙攣造成的關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)展為關(guān)節(jié)攣縮性功能障礙，肩周持續(xù)性鈍痛（尤其在夜間），并在肩關(guān)節(jié)達到或接近其新的活動范圍極點時出現(xiàn)銳痛[8]。部分患者可出現(xiàn)岡上肌、岡下肌及三角肌萎縮。③融凍期：持續(xù)數(shù)周或數(shù)月[8]。肩關(guān)節(jié)功能、肌肉血供及神經(jīng)營養(yǎng)得到改善。1934年時，Codman曾經(jīng)指出，即使最遷延不愈的病例，無論是否經(jīng)過治療，都會在約2年內(nèi)逐漸恢復(fù)[3]。這一觀念影響很多臨床醫(yī)生。事實上，部分患者無法恢復(fù)到完全正常的狀態(tài)[8]，且肌肉萎縮需要較長時間才能康復(fù)[12]。Oxford對273例患者隨訪發(fā)現(xiàn)，在第7年仍有40%的患者有輕中度的持續(xù)癥狀存在[3，14]。

3 臨床評估

3.1 查體

查體時需與對側(cè)正常的肩關(guān)節(jié)進行對比，重點確認盂肱關(guān)節(jié)的主動和被動活動范圍的丟失程度。檢查時需要固定肩胛骨，避免胸壁-肩胛關(guān)節(jié)的代償活動。患肩主動和被動活動均受限，且在所有方向上的活動度均受限至少50%，這是最具有代表性的臨床體征[15]；被動外旋活動受限最具診斷意義[16-17]。肩關(guān)節(jié)X線片正常，被動外旋受限，是肩袖攣縮的特征表現(xiàn)。S Terry Canale[8]發(fā)現(xiàn)患肩最先出現(xiàn)內(nèi)旋受限，隨后屈曲和外旋受限。多數(shù)患者內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)時，手只能到達骶骨平面。

檢查肩關(guān)節(jié)的活動度，能夠判斷肩關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮的主要部位[2]：肩關(guān)節(jié)外展位外旋受限，提示攣縮位于前下方，如下盂肱韌帶；肩關(guān)節(jié)外展位內(nèi)旋受限，提示攣縮部位在后方；肩關(guān)節(jié)中立位外旋受限，則提示攣縮位于前上方，如肩袖間隙和喙肱韌帶。僵硬的肩關(guān)節(jié)活動時會使肩鎖關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加，因此疼痛或壓痛也較常發(fā)生在肩鎖關(guān)節(jié)?；顒蛹珀P(guān)節(jié)時，往往引發(fā)疼痛，活動度達極限時疼痛尤為劇烈。肩部可出現(xiàn)彌漫性壓痛，三角肌附著點常有疼痛和壓痛。病程較長患者，三角肌可萎縮。

3.2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查主要用來排除其他可能的全身或局部疾病。X線：常無明顯異常，但可用來排除骨贅、游離體、鈣鹽沉積和腫瘤。MRI：可見特異性的關(guān)節(jié)囊攣縮和肩關(guān)節(jié)腋窩部隱窩消失。通過MRI檢查，Mengiardi等[18]證實凍結(jié)肩患者的喙肱韌帶和肩袖間隙處關(guān)節(jié)囊確實明顯增厚，喙突與喙肱韌帶之間的脂肪三角也完全消失。關(guān)節(jié)腔造影：關(guān)節(jié)腔造影時，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高，關(guān)節(jié)腔容積亦變小。正常肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔可容納15～18 mL液體，而凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)腔容量變小，一般會少于10 mL，且大多數(shù)低于5 mL[19]。肱二頭肌長頭腱腱鞘充盈不全或閉鎖，肩盂下滑膜皺襞間隙消失，肩胛下肌下滑囊閉鎖不顯影。關(guān)節(jié)鏡：鏡下肩袖攣縮的表現(xiàn)非常明顯[14，20]。關(guān)節(jié)囊纖維化增厚致使關(guān)節(jié)鏡難以穿入，關(guān)節(jié)囊攣縮致使關(guān)節(jié)鏡下操作困難。關(guān)節(jié)囊血管顯著增生，在肩袖間隙區(qū)域最為明顯。其次，關(guān)節(jié)鏡下可見肩袖間隙區(qū)域血管顯著生成。再者，疼痛期過后，血管生成減少，出現(xiàn)白色瘢痕組織，且可以通過觸診發(fā)現(xiàn)。

4 臨床診斷

凍結(jié)肩的診斷主要根據(jù)病史的采集和臨床體格檢查。其臨床三大癥狀[21]表現(xiàn)為：①肩部嚴重疼痛，夜間加重，難以患側(cè)臥位；②肩部進行性僵硬；③肩關(guān)節(jié)主動外旋受限。病史采集要點則包括癥狀的發(fā)生和持續(xù)時間、發(fā)生部位，是否有外傷史和手術(shù)等誘因以及既往史等。

診斷凍結(jié)肩時，需與下列疾病進行鑒別：慢性肩關(guān)節(jié)后脫位（腋位片）、撞擊綜合征（活動無受限，疼痛以上肢上舉顯著）、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)僵硬、肩袖撕裂（被動活動度正常）、腫瘤等。

5 病理特征

原發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)病機制至今尚未完全清楚。凍結(jié)肩表現(xiàn)為多部位、多滑囊病變：岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱、喙肩韌帶和喙肱韌帶受累；肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊、三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱滑液鞘和盂肱關(guān)節(jié)滑膜腔也受累[13]。

早期可見滑膜充血、水腫、絨毛肥大并伴有滲出，后期出現(xiàn)纖維素樣物質(zhì)沉積，滑膜腔則粘連閉鎖[14]。Killian等[22]在2001年證實：在疾病的初期階段，大量Ⅲ型膠原成束出現(xiàn)并形成結(jié)節(jié)，與掌腱膜攣縮癥的組織學(xué)表現(xiàn)類似；第二階段，血管周圍瘢痕組織形成并廣泛擴展到關(guān)節(jié)囊其他結(jié)構(gòu)；最終，關(guān)節(jié)囊纖維增生進一步加重。Edwards和Carr檢測了滑膜附近血管周圍的炎癥細胞，證明其為T細胞、B細胞和肥大細胞[14]。細胞因子和金屬蛋白酶與這一病理過程相關(guān)，但細胞因子瀑布效應(yīng)的觸發(fā)因素尚不清楚[8]。

6 臨床治療

目前還沒有證據(jù)表明哪種治療方法明顯更優(yōu)，哪幾種治療方法的組合能夠達到更好的臨床效果[23]。臨床醫(yī)生選擇凍結(jié)肩的治療方法大多依據(jù)個人經(jīng)驗和偏好，而不是根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)進行選擇[24]。健康宣教是對所有凍結(jié)肩患者的一項基本治療。盡管大部分凍結(jié)肩在1～2年或更久后可自行緩解[1]，但大多數(shù)患者仍將感到長期輕度疼痛和功能障礙[7]，且患者并不希望等待這么長時間。而且，接受治療越早者，通?；謴?fù)越快，優(yōu)勢側(cè)凍結(jié)肩的治療效果更好[8]。由于凍結(jié)肩疼痛期和凍結(jié)期具有不同的病理改變和臨床特征，因此，我們主張根據(jù)患者所處的不同時期，進行分期治療，可以起到有的放矢的效果。

6.1 疼痛期

解痙止痛。①善意忽視：通過對患者講解凍結(jié)肩的病程和治療方法，幫助患者接受凍結(jié)肩疼痛的現(xiàn)實。善意忽視，不是放棄治療，而是接受生病現(xiàn)實，進而積極配合醫(yī)生治療。endprint

②針刺：針刺術(shù)是中國古老而神奇的自然療法。針刺通過激發(fā)人體內(nèi)生的內(nèi)啡肽，起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用[13]。針對凍結(jié)肩的針刺治療，可選擇經(jīng)驗用穴“條口”透“承山、合谷、后溪、印堂、百會”等。肩周疼痛劇烈時，盡量避免刺激病灶局部，宜選取病灶遠端的腧穴。

③冰敷：凍結(jié)肩疼痛期，盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥滲出較為嚴重。通過冰敷，在一定程度上，可以抑制滲出的程度，從而減輕肩周疼痛。每次冰敷的時間，不宜超過30 min。間隔3 h，可重復(fù)冰敷。

④制動：三角巾懸吊制動可避免由于活動肩關(guān)節(jié)時，超過關(guān)節(jié)活動范圍極限，撕裂肩關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生距離的疼痛[25]。

⑤口服抗炎和肌松藥：非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和對乙酰氨基酚是一線止痛藥物，口服鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合物理治療是臨床上最常采用的保守治療方法[13]。肌肉松弛藥物不僅可以放松盂肱關(guān)節(jié)周圍的肌肉，對攣縮的肩關(guān)節(jié)囊也有一定的作用。

⑥口服和注射類固醇：口服類固醇能夠在短期內(nèi)改善凍結(jié)肩臨床癥狀，但是不能縮短病程；并且部分患者在停藥后出現(xiàn)反彈，因此，僅用于臨床癥狀嚴重的患者。最常用的類固醇藥物是強的松，一般采用遞減治療方案，初始劑量為每天40～60 mg，此后每4～7天減量10 mg，一般療程為2～3周[26-27]。對于疼痛期和早期的凍結(jié)期患者，關(guān)節(jié)腔注射類固醇臨床上是有效的[8]。研究表明，盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇與口服類固醇相比，前者起效更快[28]，對疼痛的緩解和肩關(guān)節(jié)活動度的改善作用也更強[29]。注射部位還可選擇盂肱中韌帶、肩峰下間隙、四邊孔及壓痛點，每次選取1～2處，每周1次，3次1個療程[13]。疼痛劇烈者還可做星狀神經(jīng)節(jié)、肩胛上神經(jīng)阻滯，能取得一定效果[13]。

6.2 凍結(jié)期

功能鍛煉、防治攣縮。在止痛條件下（藥物、理療與針灸等配合），堅持進行一些溫和的被動運動和功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)攣縮。在疼痛基本緩解之后，應(yīng)注重關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。肩周肌肉按摩有益于解除肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)功能。

①功能鍛煉：積極主動的功能鍛煉有利于改善肩關(guān)節(jié)的活動度。傳統(tǒng)鍛煉方法，包括上肢懸垂鐘擺運動和被動牽拉練習(xí)。目的是對盂肱關(guān)節(jié)囊進行牽拉防止攣縮繼續(xù)發(fā)展。在開始鍛煉前，應(yīng)熱敷肩關(guān)節(jié)5～10 min。指導(dǎo)患者在舒適的范圍內(nèi)進行家庭伸展鍛煉，伸展活動之后可用冰敷來抑制腫脹。家庭康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在上肢處于<50°的輕度外展位時做外旋牽拉運動。應(yīng)避免用力上舉的動作。待疼痛和炎癥消退后，方可開始力量訓(xùn)練。按平均的恢復(fù)時間，全面的活動度恢復(fù)和完全的疼痛消失需要1～2年的時間[7]。在功能鍛煉方面，近年來出現(xiàn)的新方法如持續(xù)被動運動[30]和動態(tài)夾板制動[31]已經(jīng)在臨床運用過程中顯示出良好的效果。

②物理治療：理療方案應(yīng)包括對盂肱關(guān)節(jié)以及肩胛骨的活動度和位置的評估[7]。開始時要避免外展以防止發(fā)生撞擊，治療不能太激進。Diercks及其同事認為，劇烈的物理治療會導(dǎo)致自然病程由15個月延長至24個月[14]。2003年Carette的研究指出，功能鍛煉和安慰劑組在隨訪的各階段均無明顯差別[14]。另外，其他物理治療方法如針灸、推拿、超聲、電磁波、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等，在臨床上也很常用。

③關(guān)節(jié)腔液壓擴張法：關(guān)節(jié)擴張聯(lián)合或不聯(lián)合類固醇藥物的治療方法得到了許多研究的驗證[14]。該方法雖然尚未有RCT結(jié)果支持，但卻已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療凍結(jié)肩，原因是其易實施并針對凍結(jié)肩的病理學(xué)特征。Andren等[32]最先記錄了該治療方法。患者局麻后，注射針頭通過透視或超聲引導(dǎo)，進入盂肱關(guān)節(jié)腔，注入造影劑，先觀察肩袖有無破裂。關(guān)節(jié)腔容積減小是凍結(jié)肩的客觀診斷。然后緩慢注入生理鹽水，通過液體壓力對關(guān)節(jié)囊進行擴張，直到感覺注射的壓力突然降低，說明關(guān)節(jié)囊發(fā)生破裂，這是產(chǎn)生治療效果的關(guān)鍵[33]。Buchbinder等[34]對關(guān)節(jié)腔液壓擴張法進行了系統(tǒng)的文獻回顧，結(jié)果顯示該方法短期內(nèi)緩解疼痛、改善運動與功能的療效確切，但其遠期效果還有待進一步評估。關(guān)于注射液體的量，有學(xué)者報道用40～50 mL含有局麻藥和皮質(zhì)類固醇激素者[21]，可供參考。

④針刀療法：針刀是以針的形式進入體內(nèi)，發(fā)揮手術(shù)刀切割作用的一種新型治療工具。針刀醫(yī)學(xué)建立在針刀理論、針刀解剖學(xué)、針刀病理生理學(xué)等學(xué)科的基礎(chǔ)上，可以對凍結(jié)肩病灶進行針對性切割、松解治療。與針灸、推拿、注射、敷藥治療相比，針刀治療具有療程短，止痛效果好，治療確切等優(yōu)點[35]。Meta分析發(fā)現(xiàn)，針刀治療凍結(jié)肩療效確切，臨床上可優(yōu)先考慮使用針刀療法，并可以代替針灸推拿或局部封閉等保守治療方法[36]。但是，針刀治療凍結(jié)肩的療效還有待高質(zhì)量的RCT研究。

⑤麻醉下手法松解：適用于無痛或疼痛已基本緩解的肩關(guān)節(jié)攣縮癥患者，許多研究認為其效果快速而良好。對閉合手法松解失敗或長期難治的粘性關(guān)節(jié)囊炎，可以行關(guān)節(jié)鏡下松解，80%～90%患者的癥狀都有改善。手法松解術(shù)應(yīng)在全身麻醉下進行，使肩部肌肉得到充分松弛。助手固定肩關(guān)節(jié)，術(shù)者以手托住患臂肘部，先做前后、左右輕輕晃動，然后徐徐抬舉、后伸上臂，在矢狀面行手法松解，松解過程中可聞及粘連的撕裂聲；然后在冠狀面松解，做被動外展與內(nèi)收；最后行軸向松解，做內(nèi)旋和外旋?；急鬯山獗仨氝_到與健側(cè)相等的活動范圍。松解結(jié)束，穿刺盂肱關(guān)節(jié)，可抽取5～10 mL來自剝離創(chuàng)面滲出的血性液體，注射皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸酶，以防粘連。松解術(shù)后，宜做零位牽引3 d，并于第2天開始物理和康復(fù)治療。本方法使凍結(jié)肩的肩功能康復(fù)縮短到3個月以內(nèi)，有較顯著的療效[13]。Andersen等[37]研究顯示，約75%的患者獲得了接近正常的活動范圍，79%的患者疼痛緩解，75%的患者在9周內(nèi)可以重新開始工作。麻醉下手法松解也是有一定風(fēng)險的治療手段，并發(fā)癥包括骨折、關(guān)節(jié)囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、血腫形成、軟骨損傷等，操作時尤其要當(dāng)心骨折的發(fā)生，骨質(zhì)疏松的老年患者應(yīng)避免使用[38]。肩關(guān)節(jié)前舉>90°，外展>70°者，一般無必要做手法松解術(shù)，宜采用物理療法及功能練習(xí)[13]。治療失敗通常與術(shù)后不能保持肩關(guān)節(jié)活動有關(guān)，而與手法松解術(shù)無關(guān)。endprint

⑥關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解：關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)囊松解術(shù)已成為肩關(guān)節(jié)?？漆t(yī)師處理關(guān)節(jié)囊攣縮的重要手段。關(guān)節(jié)鏡下松解肩袖間隙及關(guān)節(jié)囊：緩解疼痛、快速改善功能、提高睡眠質(zhì)量。對大部分患者而言，手術(shù)本身創(chuàng)傷很小，僅需打幾個孔，甚至當(dāng)天即可恢復(fù)。手術(shù)松解術(shù)后與手法松解術(shù)后處理相同。一般在3個月內(nèi)，患肩肩關(guān)節(jié)活動可恢復(fù)到正?；蚪咏13]。關(guān)節(jié)鏡可以松解喙肱韌帶，重建岡上肌腱和肩胛下肌腱的旋轉(zhuǎn)間隙，從而改善關(guān)節(jié)活動度[14]。關(guān)節(jié)囊松解自上而下，應(yīng)沿著肩胛盂邊緣進行，避免腋神經(jīng)損傷。適應(yīng)證：病程超過4個月，常規(guī)保守治療6周以上效果不佳者[12]；麻醉下手法松解失敗者[8]，合并糖尿病的頑固性病癥患者[21]。當(dāng)睡眠受到嚴重影響，且伴有難以忍受的疼痛及痙攣性疼痛時，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解的指征非常強烈[14]。

⑦開放手術(shù)松解：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，使開放松解手術(shù)已經(jīng)越來越少地被采用。外科切開手術(shù)僅適用于少數(shù)重度關(guān)節(jié)攣縮的功能障礙患者，或患者存在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌，或者關(guān)節(jié)鏡下松解效果不理想，或者骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬并需要同時取出內(nèi)固定裝置，或者對畸形愈合的骨折進行矯形，或者患者存在廣泛的關(guān)節(jié)外粘連，或者需延長攣縮的肩胛下肌者，可以考慮開放手術(shù)[39]。

7 展望

綜上所述，凍結(jié)肩是一種特定的肩關(guān)節(jié)囊疾病。其致病因素和發(fā)病機制至今尚未完全闡明，其流行病學(xué)、病理生理學(xué)和治療學(xué)亦有待進一步深入研究。

凍結(jié)肩的治療宜針對病情分期治療。疼痛期解痙止痛，凍結(jié)期功能鍛煉、防治攣縮。絕大多數(shù)患者可以通過非手術(shù)治療，取得較好的臨床效果。手術(shù)治療的指征應(yīng)是保守治療方法無效的患者，但是最終的治療選擇，應(yīng)綜合考慮醫(yī)生對于病情的判斷和患者的選擇。由于凍結(jié)肩治療手段多種多樣，將來應(yīng)開展治療手段的有效性和社會經(jīng)濟學(xué)評估，以期尋找出最佳治療方案。

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（收稿日期：2017-07-05 本文編輯：李亞聰）endprint