鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)徑路選擇對(duì)慢性額竇炎治療效果的影響

姚敏　葉輝　葉偉偉

【摘要】 目的：觀察通過(guò)兩種不同手術(shù)徑路的選擇對(duì)鼻內(nèi)鏡額竇開(kāi)放術(shù)治療慢性額竇炎臨床療效的影響，探討額竇開(kāi)放術(shù)的最佳路徑，以期為臨床治療提供依據(jù)。方法：選擇筆者所在醫(yī)院耳鼻喉科慢性額竇炎住院患者64例（102側(cè)），按CT掃描結(jié)果分為對(duì)照組（行鉤突徑路額竇開(kāi)放術(shù)）和觀察組（行鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)）。術(shù)后觀察兩組患者臨床癥狀及療效，術(shù)后6個(gè)月觀察患者復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組總有效率為93.75%，對(duì)照組為90.74%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組復(fù)發(fā)5側(cè)（10.42%），對(duì)照組復(fù)發(fā)7側(cè)（12.96%），兩組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：鼻丘徑路及鉤突徑路下的鼻內(nèi)鏡額竇開(kāi)放術(shù)治療額竇炎均具有良好的療效，對(duì)術(shù)前CT提示鼻丘氣化良好的患者可優(yōu)先考慮選擇鼻丘徑路進(jìn)行手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡額竇開(kāi)放術(shù)； 鼻丘徑路； 鉤突徑路； 額竇炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.064 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）28-0123-02

慢性額竇炎是指急性額竇炎未及時(shí)處理或治療不當(dāng)，發(fā)作30 d后仍有炎癥存在者，是耳鼻咽喉科臨床工作中較為常見(jiàn)的疾病之一[1]。慢性額竇炎急性發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)頭痛，眼眶、前額等處悶脹，嚴(yán)重時(shí)引起視力下降，影響患者睡眠，給患者的生活、工作帶來(lái)一定的消極影響，因此受到廣大醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注[2]。目前，對(duì)于慢性額竇炎的治療分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩種，其中非手術(shù)治療以藥物治療為主，安全性高，對(duì)于早期、輕癥患者有一定的療效，但對(duì)于其他患者療效并不顯著。手術(shù)治療分為鼻外手術(shù)、額竇鼻內(nèi)手術(shù)等，鼻外手術(shù)由于創(chuàng)傷較大、影響美觀、住院時(shí)間較長(zhǎng)等不足遭到患者質(zhì)疑。影像學(xué)三維重建技術(shù)的提高和鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械的發(fā)展，對(duì)鼻內(nèi)鏡下額竇解剖有了新的認(rèn)識(shí)，創(chuàng)傷小、療效好的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)治療逐漸得到患者的認(rèn)可[3]。鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的關(guān)鍵在于建立有效的額竇引流通道，但由于額竇開(kāi)口復(fù)雜多變，自然口大小不一，引流通道狹窄且長(zhǎng)，額氣房種類多，與前顱底、眶紙板等重要結(jié)構(gòu)相鄰，對(duì)操作要求高，慢性炎癥造成的額竇口黏膜水腫、自然口閉塞，炎癥可加重局部出血使手術(shù)視野差，一旦手術(shù)不當(dāng)容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致手術(shù)的失敗[4]。因此，選擇適合的鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)路徑對(duì)手術(shù)的成功及療效有著積極的意義。本研究通過(guò)對(duì)鼻內(nèi)鏡下鉤突路徑與鼻丘路徑兩種手術(shù)方式比較，尋求鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放的最佳路徑，更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年2月-2016年10月耳鼻喉科慢性額竇炎住院患者64例（102側(cè)）為研究對(duì)象，其中伴鼻息肉32例，伴其他鼻竇炎42例，伴鼻中隔偏曲18例，入選患者術(shù)前同時(shí)經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇三維CT明確診斷。按CT檢查結(jié)果分為觀察組（鼻丘氣房大）和對(duì)照組（鼻丘氣房小，鉤突走行及上附著點(diǎn)明確），觀察組30例（48側(cè)），對(duì)照組34例（54側(cè)）。觀察組中男18例，女12例；年齡24～68歲，平均（35.8±11.2）歲；平均病程（9.4±4.8）年。對(duì)照組中男20例，女14例；年齡25～65歲，平均（36.3±10.4）歲；平均病程（8.9±5.2）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT掃描，額竇口解剖異常且被病變堵塞者；出現(xiàn)頭痛、不同程度的流膿鼻涕，鼻塞、嗅覺(jué)功能減退等臨床癥狀者；未進(jìn)行鼻腔手術(shù)者[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：額竇未發(fā)育或發(fā)育不全者；由腫瘤等其他疾病引發(fā)額竇炎者。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

術(shù)前7～10 d口服抗生素類藥物治療，手術(shù)過(guò)程中，所有患者均采取平臥頭下墊枕體位，根據(jù)患者身體及經(jīng)濟(jì)情況選擇不同的麻醉方式。觀察組行鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)，對(duì)照組行鉤突徑路額竇開(kāi)放術(shù)。鼻丘徑路手術(shù)：在0°鼻內(nèi)鏡下剝離支切除鉤突頭端，在中鼻甲前端與鼻腔外側(cè)壁交角處向上開(kāi)放鼻丘氣房前壁，進(jìn)入鼻丘，切除其頂壁及內(nèi)側(cè)壁，用彎頭吸引器或探針探查額隱窩引流通道，開(kāi)放額竇，部分額竇口暴露不佳者可換30°鼻內(nèi)窺操作；若鼻丘氣房上方還有額氣房或阻塞額竇引流的其他病變，則需要進(jìn)一步向上尋找并擴(kuò)大額竇的引流通路[6]。鉤突徑路手術(shù)：在0°鏡下切除鉤突下2/3后，改為70°鼻內(nèi)鏡下操作，根據(jù)術(shù)前CT掃描情況判斷鉤突上端附著與眼眶、顱底、中鼻甲的關(guān)系；臨床常見(jiàn)鉤突上端附著眶紙板，此時(shí)在鉤突后外側(cè)與篩泡之間的上方尋找終末氣房，切除終末氣房前后壁以顯露額隱窩，向上切除打開(kāi)額竇的引流通道；鉤突上端附于中鼻甲或顱底相對(duì)少見(jiàn)，此情況在篩漏斗上端與鉤突上端外側(cè)尋找并擴(kuò)大額隱窩引流通道[7]。所有患者在額竇開(kāi)放后，開(kāi)放前組篩竇，術(shù)后應(yīng)用常規(guī)藥物2～3 d，局部使用鼻用糖皮質(zhì)激素（3～6個(gè)月）、生理鹽水鼻腔沖洗（2～3個(gè)月）等治療。術(shù)后給予抗生素以預(yù)防感染，鼻腔進(jìn)行換藥沖洗，常規(guī)鼻內(nèi)鏡定期復(fù)查，清理額隱窩周圍干痂、滲出物及水腫囊泡等。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察兩組患者治療后的臨床療效及患者病情復(fù)發(fā)情況。臨床療效評(píng)定：（1）顯效，患者臨床癥狀控制有效，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查額竇引流口>0.5 cm，CT檢查鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，未發(fā)現(xiàn)黏膜增厚及濃性分泌物；（2）有效，患者無(wú)明顯不適感，臨床癥狀明顯減輕，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查額竇引流口0.2～0.5 cm，CT檢查發(fā)現(xiàn)黏膜有增厚及少量膿性分泌物；（3）無(wú)效，患者臨床癥狀未得到改善，有明顯不適感，內(nèi)鏡檢查額竇引流口針孔狀縮窄或膜閉，CT顯示鼻腔黏膜肥厚或者有鼻息肉，伴有膿性分泌物?？傆行?顯效率+有效率[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后6個(gè)月兩組患者臨床療效比較

手術(shù)治療后，觀察組總有效率為93.75%，其中顯效38側(cè)（79.17%），有效7側(cè)（14.58%），無(wú)效3側(cè)（6.25%）；對(duì)照組總有效率為90.74%，其中顯效43側(cè)（79.63%），顯效6側(cè)（11.11%），無(wú)效5側(cè)（9.26%）；觀察組與對(duì)照組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 術(shù)后6個(gè)月兩組患者復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)5側(cè)（10.42%），其中鼻腔粘連2側(cè)，眶周青紫3側(cè)。對(duì)照組復(fù)發(fā)7側(cè)（12.96%），其中鼻淚管口損傷2側(cè)，鼻腔粘連3側(cè)，眶周青紫2側(cè)；兩組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

慢性額竇炎是多種炎癥性介質(zhì)與細(xì)胞因子參與的炎癥反應(yīng)，治療的主要目的是將病灶全部清除，以使額竇引流通暢、額竇內(nèi)黏膜恢復(fù)正常，目前治療方式以鼻內(nèi)鏡下額竇手術(shù)治療為主[9]。傳統(tǒng)的鼻外徑路額竇手術(shù)瘢痕影響美觀，損傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，逐漸取代了傳統(tǒng)的根治性破壞手術(shù)[10]。鼻內(nèi)鏡額竇開(kāi)放術(shù)通過(guò)清除前組和中組篩竇病變，使患者各鼻竇開(kāi)口氣流和引流通暢，消除額竇內(nèi)炎癥反應(yīng)，其中辨認(rèn)及建立合理的額竇引流通道是額竇手術(shù)成功的關(guān)鍵。通常情況下，額竇引流通道被認(rèn)為是一個(gè)沙漏狀的結(jié)構(gòu)，由上部的額漏斗、腰部的額竇口及底部的額隱窩組成[11]。額隱窩是一個(gè)三維空間，其大小取決于周圍結(jié)構(gòu)的解剖變異及氣房的發(fā)育情況。額隱窩周圍氣房種類多，且與眶紙板、前顱底、篩前動(dòng)脈管等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，解剖復(fù)雜及術(shù)中視野有限，手術(shù)操作空間狹窄，手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)對(duì)初學(xué)者和基層醫(yī)院醫(yī)生較大。因此，術(shù)前CT判斷額隱窩各氣房位置、類型及氣化程度，根據(jù)患者的實(shí)際情況，個(gè)體化選擇合適的徑路進(jìn)行額竇口引流，對(duì)手術(shù)的成功及避免并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)有著重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前通過(guò)CT檢查對(duì)患者鼻道阻塞原因進(jìn)行詳細(xì)分析，選用鼻丘及鉤突兩種額竇開(kāi)放徑路進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，行鼻丘徑路手術(shù)的觀察組顯效38側(cè)，有效7側(cè)，無(wú)效3側(cè)，總有效率為93.75%；行鉤突徑路手術(shù)的對(duì)照組顯效43側(cè)，顯效6側(cè)，無(wú)效5側(cè)，總有效率為90.74%，兩組總有效率無(wú)明顯差異（P>0.05），說(shuō)明該兩種鼻內(nèi)鏡徑路手術(shù)療效相當(dāng)，均能夠很好的開(kāi)放額竇口。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)發(fā)率為10.42%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為12.96%，兩組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況無(wú)明顯差異（P>0.05），說(shuō)明兩種徑路手術(shù)遠(yuǎn)期術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)。郭亮[12]研究指出，根據(jù)額竇炎患者不同鼻額區(qū)域影像解剖學(xué)特征，進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，選擇合適的手術(shù)徑路，可有效的指導(dǎo)手術(shù)操作，提高手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在臨床手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，醫(yī)生需通過(guò)CT掃描判斷額隱窩解剖，仔細(xì)分析鼻竇CT檢查重建圖像，準(zhǔn)確采取合適額竇引流方式。在CT掃描中，鉤突所在位置最為突出，是鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)中最早的手術(shù)徑路，鉤突上端不同的附著點(diǎn)的位置決定了額竇開(kāi)口引流的方向，可沿鉤突向前上方尋找額竇口；鼻丘氣房也是常導(dǎo)致額隱窩阻塞的主要?dú)夥恐唬挥诤Y竇氣房最前端，出現(xiàn)率大且位置固定等特點(diǎn)使鼻丘氣房成為額竇手術(shù)的重要徑路，可由鼻丘氣房略向后上尋找額竇口。術(shù)前醫(yī)生可結(jié)合CT及鼻內(nèi)鏡檢查對(duì)鼻丘氣房氣化的程度及鉤突上端附著的位置進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果選擇適合的手術(shù)徑路：當(dāng)鼻丘氣房氣化不明顯，鉤突上端附著在顱底或中鼻甲時(shí)選擇鉤突徑路；當(dāng)丘氣房明顯氣化且鉤突附著處在紙樣板時(shí)，選擇鼻丘徑路。由于鼻丘路徑手術(shù)術(shù)野較佳，鼻丘氣房發(fā)育良好的患者可優(yōu)先考慮選擇此徑路進(jìn)行手術(shù)。羅偉等[13]報(bào)道指出，鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)操作要點(diǎn)易掌握，術(shù)野相對(duì)清晰，在0°或30°鼻內(nèi)鏡下操作，相對(duì)簡(jiǎn)單，可準(zhǔn)確、徹底除去額竇引流的妨礙因素，手術(shù)效果良好且能夠避免并發(fā)癥的發(fā)生，缺點(diǎn)是額竇口暴露相對(duì)差，醫(yī)生需根據(jù)患者的實(shí)際情況具體分析，必要時(shí)可將兩種手術(shù)徑路同時(shí)使用，達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥、提高手術(shù)效果的目的。

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（收稿日期：2017-06-16）endprint