微創(chuàng)腎鏡碎石取石術(shù)對開放手術(shù)后殘留結(jié)石及復(fù)發(fā)結(jié)石的治療效果

張鐵輝

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)（MPCNL）治療開放性手術(shù)后殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)及時(shí)的效果。方法 該院于2014年2月—2016年5月采用MPCNL治療30例實(shí)行開放手術(shù)取石術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)結(jié)石患者，觀察30例患者結(jié)石的取凈率、出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腎造瘺管拔除時(shí)間等。結(jié)果 30例患者內(nèi)接受單通道碎石取石的患者26例，雙通道碎石取石4例，結(jié)石取凈率是86.7%，手術(shù)平均時(shí)間是140.0 min，術(shù)中平均出血量是171.0 mL，平均造瘺管拔除時(shí)間是5.2 d，術(shù)后住院時(shí)間是6.5 d。術(shù)中、術(shù)后患者無大出血或感染性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 MPCNL是有效治療腎結(jié)石行開放手術(shù)取石術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)結(jié)石的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)性結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)；開放手術(shù)

[中圖分類號] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（c）-0115-03

Treatment Effect of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy on the Residual Stones and Recurrent Stones after the Open Surgery

ZHANG Tie-hui

Outpatient Department， Public Security Frontier Corps Hospital， Changchun， Jilin Province， 130051 China

[Abstract] Objective To study the treatment effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy on the residual stones and recurrent stones after the open surgery. Methods 30 cases of residual and recurrent stones after MPCNL in this hospital from February 2014 to May 2016 were selected and the stones clearance rate， bleeding amount， operation time and removal time of nephrostomy tube after operation were observed. Results Of 30 cases， there were 26 cases receiving the single channel lithotripsy and 4 cases with double channels lithotripsy， and the stones clearance rate was 86.7%， and the average operation time was 140.0 min， and the average intraoperative bleeding amount was 171.0 mL， and the average removal time of fistula tube was 5.2 d and the postoperative length of stay was 6.5 d， and there were no complications such as hemorrhea or infectious shock. Conclusion MPCNL is a preferred method in treatment of residual stones and recurrence stones after the open surgery lithotomy.

[Key words] Recurrent stones； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Open surgery

泌尿系統(tǒng)結(jié)石為常見的泌尿外科疾病。在近十幾年來，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）已經(jīng)成為巨大腎結(jié)石或體外震波碎石等無效治療的理想解決辦法。在以往，腎結(jié)石患者最多采用的是開放性手術(shù)的方式，額手術(shù)后結(jié)石殘余或者復(fù)發(fā)的情況也比較常見，并且一直都是臨床治療的一大難點(diǎn)。而如今，微創(chuàng)腎鏡碎石取石術(shù)的出現(xiàn)以及在醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域的推廣應(yīng)用，對于解決這一現(xiàn)實(shí)性難題找尋出了一條有效的途徑。PCNL主要是按照手術(shù)操作通道直徑的大小分成標(biāo)準(zhǔn)PCNL和微創(chuàng)PCNL（MPCNL）[1]。MPCNL和標(biāo)準(zhǔn)的PCNL相比較，其最大的有點(diǎn)是對對于腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生的損傷很小。2014年2月—2016年5月期間，該院共對30例腎結(jié)石開放手術(shù)取石術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)結(jié)石患者實(shí)行了MPCNL手術(shù)治理，近期效果十分理想，以下是具體的相關(guān)內(nèi)容報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次臨床實(shí)踐，選取的30例中，包括男性患者21例，女性患者9例。該組患者年齡范圍在 26～67歲之間，患者平均年齡為 43.1歲；30例中，殘留結(jié)石18例，余下12例則屬于側(cè)腎、輸尿管復(fù)發(fā)結(jié)石。此外，該組30例，入院經(jīng)過相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)，23例出現(xiàn)了多發(fā)性結(jié)石，另有7例顯示表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)石。其中，6例患者顯示為輸尿管上段結(jié)石，24例患者被確診為腎結(jié)石?；颊哌M(jìn)行KUB+IVU、CT等檢查，結(jié)合檢查情況得知，3例為部分鑄型結(jié)石，2例完全鑄型結(jié)石，腎盞憩室結(jié)石1例，其他24例。

1.2 方法

患者接受全麻或是椎管麻醉成功后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。消毒完畢之后，主治醫(yī)生自患者尿道開始，向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F5輸尿?qū)Ч?，慢慢移至到腎盂位置處。該操作，便于對截石位置進(jìn)行確定，并且有利于對穿刺以及擴(kuò)張的位置進(jìn)行明確；一部分的輸尿管截石伴腎臟明顯結(jié)石則不需要實(shí)行以上步驟。①留雙腔氣囊導(dǎo)尿管，改成俯臥位，腎區(qū)腹下墊高，重新消毒鋪巾，之后即可借助于B超做進(jìn)一步的觀察，繼而引導(dǎo)并明確下一步需要選擇穿刺的位置點(diǎn)。②穿刺中，借助穿刺針將斑馬導(dǎo)線放入其中，以此（穿刺針）作為中心，做0.5 cm長的切口，確定穿刺針的深入之后退出穿刺針，之后再次借助導(dǎo)絲，將結(jié)石找出并擊碎取出。endprint

2 結(jié)果

該次治療中，30例患者中有26例實(shí)行單通道碎石取石，4例接受雙通道碎石取石，結(jié)石取凈率高達(dá)86.7%（26/30）。下述表1統(tǒng)計(jì)呈現(xiàn)的是該次臨床實(shí)踐治療結(jié)果。

表1 微創(chuàng)腎鏡碎石取石術(shù)治療下的患者臨床實(shí)效性

從表1結(jié)果統(tǒng)計(jì)中可以得知，患者手術(shù)平均時(shí)間為140.0 min，術(shù)中平均出血量171.0 mL，平均造瘺管拔除時(shí)間5.2 d，住院時(shí)間6.5 d。術(shù)中、術(shù)后患者并未出現(xiàn)大出血或感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

過去對開放性手術(shù)后殘留以及復(fù)發(fā)的結(jié)石進(jìn)行處理過程十分麻煩[2]。主要是由于：開放手術(shù)對腎結(jié)石進(jìn)行處理后會(huì)在手術(shù)區(qū)域中遺留瘢痕和粘連，腎盂以及腎盞的解剖結(jié)構(gòu)改變，因此對殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石的再次處理較為困難[3]，主要表現(xiàn)為粘連和瘢痕的松解難度較大，術(shù)中出血量增加，危險(xiǎn)性也相應(yīng)的升高。隨著現(xiàn)代腔內(nèi)碎石技術(shù)的進(jìn)步，MPCNL逐漸成了治療腎結(jié)石的現(xiàn)代化手段，并且還是治療巨大結(jié)石和復(fù)雜腎結(jié)石金標(biāo)準(zhǔn)[4]；必要時(shí)還能安全有效的實(shí)行雙側(cè)PCNL，充分減少患者二次手術(shù)痛苦，合理控制手術(shù)費(fèi)用[5]。特別是通過改良以后的MPCNL，只需要將穿刺通道擴(kuò)張到F14或是F16，并且用輸尿管鏡替代，同標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)對比，手術(shù)過程內(nèi)的大出血以及腎皮質(zhì)的撕裂狀況很少出現(xiàn)。對于合并輸尿管或盂管連接狹窄者，經(jīng)皮神經(jīng)下狹窄中切開，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷極小，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)和取石的同步進(jìn)行，這是該手術(shù)的一個(gè)重要優(yōu)勢[6]。雖然還要深入隨訪并觀察狹窄內(nèi)切開的遠(yuǎn)期治療效果，近期的復(fù)查隨訪能夠得知狹窄段的梗阻得到了一定解除，充分緩解了腎積水的情況，此次研究結(jié)果證實(shí)該手術(shù)的近期治療效果確切?；颊呤中g(shù)平均時(shí)間為140.0 min，術(shù)中平均出血量171.0 mL，平均造瘺管拔除時(shí)間5.2 d，住院時(shí)間6.5 d。術(shù)中、術(shù)后患者并未出現(xiàn)大出血或感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

從該次研究結(jié)果中也可以進(jìn)一步表明，PNCL應(yīng)用到開放手術(shù)后殘留或者復(fù)發(fā)結(jié)石的手術(shù)清除中，也存在一些不可避免的問題和不足。具體呈現(xiàn)為兩點(diǎn)。①對患者在進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺過程中，一般都比較難建立操作通道的，且在手術(shù)后也很可能在患者傷處留下瘢痕。更困難的一點(diǎn)是，待穿刺成功后，擴(kuò)展器做下一步的擴(kuò)張同樣會(huì)變得比較困難。②是腎臟周邊組織粘連，腎臟固定，因此對通道的要求比較高。如果通道不理想、碎石中輸尿管鏡大范圍活動(dòng)，很有可能會(huì)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷[7]。筆者認(rèn)為，如果腎臟結(jié)石表現(xiàn)為多發(fā)性，預(yù)測多通道取石將會(huì)十分困難，因此要及時(shí)增加通道；③造瘺在經(jīng)過或者接近瘢痕部位不易愈合；并且開放手術(shù)后腎臟及周邊組織相互的解剖關(guān)系改變，穿刺以及擴(kuò)張過程中極有可能對胸膜、腹膜及周圍臟器等造成損傷[8]，因此手術(shù)過程中必須要對上述情況及時(shí)預(yù)防和合理處置[9-10]。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的B超和T管造影檢查的方法，應(yīng)用到膽道診斷殘余結(jié)石，或多或少都會(huì)存在一定的假陰性。對于患者及其整個(gè)臨床診治管理而言，如果單憑一條檢查數(shù)據(jù)結(jié)果都草率拔除膽道引流管，很大程度上會(huì)造成患者失去膽道殘余結(jié)石的最佳微創(chuàng)治療機(jī)會(huì)。對于這層面的問題，是經(jīng)歷過多年的臨床實(shí)踐總結(jié)出來的，需要特別留意。從上述結(jié)果探討分析中可以進(jìn)一步認(rèn)識到，MPCNL應(yīng)用于腎結(jié)石開放手術(shù)取石術(shù)殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的治療中，對于上述所重點(diǎn)表述和歸納的幾個(gè)方面的問題和不足，恰好可以解決。

綜上可知，MPCNL針對腎結(jié)石開放術(shù)取石術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)結(jié)石的治療具有較強(qiáng)的安全性和有效性，并且能作為治療該類結(jié)石的首選方法 。

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（收稿日期：2017-06-25）endprint