保腎片對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響

陶靜　華建武　蔣蘊(yùn)琴　孫偉　劉蘇

【摘要】目的 分析保腎片對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，貧血、脂質(zhì)代謝紊亂以及炎癥因子水平的影響，并探討其相關(guān)性。方法 本研究選取在我中心行血液透析治療的MHD患者共96例，其中男性65例，女性31例，平均年齡58.5±12.85歲，平均透析齡35.9±37.84月。將患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上同時(shí)給予保腎片，每日3次，每次4片。兩組患者均定期（第0、3、6、9、12個(gè)月）行血常規(guī)、血清白蛋白、腎功能、鈣磷代謝及脂代謝相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)；每六個(gè)月（第0、6、12個(gè)月）監(jiān)測(cè)炎癥因子（CRP、IL-1、IL-6、TNFα）水平。結(jié)果 96例患者均存在不同程度的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，治療組在保腎片治療過(guò)程中CRP、IL-1、IL-6及TNF-α水平均逐漸降低，12個(gè)月時(shí)IL-1與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），6個(gè)月時(shí)TNF-α與治療前比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），12個(gè)月時(shí)有非常顯著差異（P<0.05）。治療組及對(duì)照組患者在臨床觀察期內(nèi)腎功能均穩(wěn)定，兩組患者在治療前均有輕度營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)顯著差異。保腎片治療后，治療組白蛋白水平有所上升，治療后6個(gè)月，9個(gè)月及12個(gè)月均有非常顯著差異（P<0.05）。治療組及對(duì)照組血紅蛋白水平均有上升，治療組6個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異（P<0.05），9個(gè)月及12個(gè)月均有非常顯著差異（P<0.05），對(duì)照組在9個(gè)月及12個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異（P<0.05）。治療組膽固醇水平較治療前明顯下降，治療6個(gè)月，9個(gè)月及12個(gè)月與治療前相比均有非常顯著差異（P<0.05），而對(duì)照組膽固醇水平雖輕度下降，但幅度較小，12個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異（P<0.05）。結(jié)論 MHD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)。保腎片能通過(guò)抑制CRP、IL-1、IL-6、TNF-α的產(chǎn)生從而改善MHD 患者微炎癥狀態(tài)，改善營(yíng)養(yǎng)不良，減少貧血，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析；微炎癥狀態(tài)；保腎片

【中圖分類號(hào)】R692.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.22..03

維持性血液透析（MHD）是終末期腎功能衰竭患者的主要治療手段，盡管半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，MHD技術(shù)快速發(fā)展，但就我國(guó)總體而言，接受MHD治療的患者，其5年平均生存率僅為50%左右[1-2]。防治MHD患者的并發(fā)癥，延長(zhǎng)這組患者的壽命，提高他們的生活質(zhì)量，一直是血液凈化治療領(lǐng)域亟待解決的重要課題。MHD患者并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜，但MHD 患者自身存在的微炎癥狀態(tài)，在誘發(fā)、加重器官損傷過(guò)程中的重要作用已成為共識(shí)。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用保腎片治療能夠延緩MHD患者殘余腎功能的減退，在透析治療的基礎(chǔ)上配合應(yīng)用保腎片，有助于提高M(jìn)HD患者的血清白蛋白水平，并有助于MHD患者貧血的改善，而殘余腎功能的保留和患者營(yíng)養(yǎng)及貧血狀態(tài)的改善，對(duì)于改善患者的微炎癥狀態(tài)有起到重要作用[3]。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，分析保腎片對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，貧血以及炎癥因子水平的影響，并探討其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床病例的選擇

本研究共觀察維持性血液透析患者96例，確診為慢性腎功能不全，并行維持性血液透析治療（穩(wěn)定透析時(shí)間≥3月）。其中男性65例，女性31例，平均年齡（58.5±12.85）歲，平均透析齡（35.93±7.84）月，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎50例，糖尿病腎病24例，多囊腎9例，高血壓腎病8例，其他原因5例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腎功能衰竭患者；（2）進(jìn)入透析治療時(shí)間<3個(gè)月；（3）伴嚴(yán)重合并癥者，如嚴(yán)重的心腦血管疾?。ㄐ乃ア颉阋陨辖?jīng)治療控制不理想、急性冠脈綜合征、急性腦血管意外等）、嚴(yán)重的肝臟疾病及消化道出血、肺部感染未能得到控制、糖尿病血糖控制不良、腫瘤或活動(dòng)性結(jié)核、狼瘡活動(dòng)等；（4）由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者。

所有患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，其中治療組46例，對(duì)照組50例。兩組患者年齡、性別組成、原發(fā)病軍無(wú)明顯差異，治療組透析齡短于對(duì)照組，兩者有非常顯著差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

（1）血液透析方法

治療組及對(duì)照組均接受常規(guī)維持性血液透析，每周

3 次，每次4 h，合成膜透析器，膜面積1.3～1.5m2，透析液流量500 ml/min，血流量200～300 ml/min，碳酸氫鹽透析液。

（2）基礎(chǔ)治療

基礎(chǔ)治療包括控制血壓、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)以及治療心血管合并癥與其他伴隨疾病。

（3）治療分組

對(duì)照組：透析治療+基礎(chǔ)治療

治療組：透析治療+基礎(chǔ)治療+保腎片（江蘇省中醫(yī)院藥劑部生產(chǎn)，批準(zhǔn)號(hào)：蘇藥制字Z04000575），每日3次，每次4片。

1.3 觀察指標(biāo)

收集MHD 患者原發(fā)病史，繼往其它疾病史，透析時(shí)間，透析期間心、腦血管事件、感染等并發(fā)癥情況。記錄透析膜、透析頻率，血流量，透析液，抗凝劑、抗氧化劑、鐵劑以及促紅細(xì)胞生成素等透析期間用藥情況；體格檢查，記錄血壓、身高、體重等一般生命體征及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。

定期（第0、3、6、9、12個(gè)月）行血常規(guī)、血清白蛋白、腎功能、鈣磷代謝及脂代謝相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)；每六個(gè)月（第0、6、12個(gè)月）監(jiān)測(cè)炎癥因子（CRP、IL-1、IL-6、TNFα）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將得到的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)其進(jìn)行分析研究，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

96例患者均存在不同程度的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，治療組在保腎片治療過(guò)程中 CRP逐漸降低，而對(duì)照組較治療前有所升高，但均無(wú)顯著差異。見(jiàn)表2。endprint

治療組治療過(guò)程中IL-6雖有輕度降低，但與治療前相比無(wú)顯著差異，對(duì)照組治療后IL-6升高，但同樣無(wú)顯著差異（表4）。

治療組及對(duì)照組患者在臨床觀察期內(nèi)腎功能均穩(wěn)定，肌酐、尿素水平無(wú)顯著差異，見(jiàn)圖1與圖2。

兩組患者在治療前均有輕度營(yíng)養(yǎng)不良，兩組無(wú)顯著差異。保腎片治療后，治療組白蛋白水平有所上升，治療后6個(gè)月，9個(gè)月及12個(gè)月均有非常顯著差異（P<0.05），而對(duì)照組治療前后無(wú)明顯差異，見(jiàn)圖3。

治療組及對(duì)照組血紅蛋白水平均有上升，治療組6個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異，9個(gè)月及12個(gè)月均有非常顯著差異（P<0.05），對(duì)照組在9個(gè)月及12個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異（P<0.05）。見(jiàn)圖4。

治療組膽固醇水平較治療前明顯下降，治療6個(gè)月，9個(gè)月及12個(gè)月與治療前相比均有非常顯著差異（P<0.05），而對(duì)照組膽固醇水平雖輕度下降，但幅度較小，12個(gè)月時(shí)與治療前有顯著差異（P<0.05），見(jiàn)圖5。

治療組甘油三酯較治療前有所下降，對(duì)照組則有輕度升高，兩者均無(wú)顯著差異。見(jiàn)圖6。

3 討 論

腎臟病是我國(guó)的常見(jiàn)病、高發(fā)?。粨?jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)已有終末期腎衰患者100余萬(wàn)例。目前終末期腎衰患者的有效治療措施仍是維持性血液透析（MHD）。防治MHD患者的并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者的壽命，提高他們的生活質(zhì)量，一直是血液凈化治療領(lǐng)域亟待解決的重要課題。MHD患者并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜，但MHD患者自身存在的微炎癥狀態(tài)，在誘發(fā)、加重器官損傷過(guò)程中的重要作用已成為公識(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者普遍存在微炎癥反應(yīng)，30-50%MHD患者血清檢測(cè)發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6等水平升高。炎癥狀態(tài)是MHD患者生活質(zhì)量下降和死亡率居高不下的重要原因之一，也是引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管事件、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因，微炎癥狀態(tài)已被認(rèn)為是預(yù)示MHD患者預(yù)后的可靠指標(biāo)。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)許多炎癥因子與MHD患者微炎癥狀態(tài)關(guān)系密切：在諸多的炎癥因子中，IL-1、IL-6、TNF-α尤為重要，其能刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌炎性介質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，抑制纖溶系統(tǒng)，增加炎性滲出和中性粒細(xì)胞溶酶體酶釋放及氧自由基產(chǎn)生，從而促進(jìn)炎癥的發(fā)生與發(fā)展[4]。微炎癥狀態(tài)的存在又可加劇貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管并發(fā)癥[5]。本研究中我們也發(fā)現(xiàn)所有患者均存在CRP、IL-1、IL-6及TNF-α水平增高。經(jīng)保腎片治療后治療組患者CRP、IL-1、IL-6及TNF-α水平均有所下降。

CRF微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良存在密切聯(lián)系，兩者共同構(gòu)成影響CRF預(yù)后的主要因素，并在動(dòng)脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展中均獨(dú)立和（或）共同發(fā)揮作用?！盃I(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合癥（MIA syndrome）”是導(dǎo)致CRF和透析患者生活質(zhì)量降低、死亡率高的主要原因之一。營(yíng)養(yǎng)不良在MHD中普遍存在，有報(bào)道顯示在MHD患者中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為18%～75%[6]。臨床上，絕大多數(shù)患者為混合型營(yíng)養(yǎng)不良[7]。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)治療組Hb、Alb比治療前均明顯增加，說(shuō)明患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較前有較明顯改善，由此可以表明保腎片可以一定程度上改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，推測(cè)與機(jī)體微炎癥狀態(tài)的減輕有關(guān)。

保腎片是在全國(guó)著名中醫(yī)腎病學(xué)家鄒云翔教授“保腎氣”學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下研制出來(lái)的，具有補(bǔ)腎泄?jié)帷⒒钛徒j(luò)之功效。我們既往的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用保腎片治療能夠延緩MHD患者殘余腎功能的減退，在透析治療的基礎(chǔ)上配合應(yīng)用保腎片，有助于提高M(jìn)HD患者的血清白蛋白水平，并有助于MHD患者貧血的改善，而殘余腎功能的保留和患者營(yíng)養(yǎng)及貧血狀態(tài)的改善，對(duì)于改善患者的微炎癥狀態(tài)有起到重要作用[3]。

運(yùn)用保腎片治療可以提高明顯MHD患者的生活質(zhì)量。一方面，心血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血是MHD高死亡率和住院率的主要危險(xiǎn)因素。我們的研究證明保腎片可降低MHD患者CRP、IL-6的產(chǎn)生，從而調(diào)控MHD的炎癥因子水平，能使Hb、Alb、較治療前均明顯增加，從而改善營(yíng)養(yǎng)不良。我們推測(cè)，保腎片可以在一定程度上減少心血管事件發(fā)生，進(jìn)而改善患者M(jìn)IA綜合征，對(duì)改善維持性血液透析患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命可能有一定意義。另一方面，保腎片治療能夠延緩MHD患者殘余腎功能的減退，對(duì)于MHD初期的患者，可以有效延緩殘余腎功能的急劇減退，保留部分殘余尿量，對(duì)初入血透的患者可以更好的控制容量負(fù)荷狀態(tài)，同時(shí)殘余尿量的存在對(duì)患者的心理狀態(tài)也有重要意義。

4 結(jié) 論

MHD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)。保腎片能通過(guò)抑制CRP、IL -1、IL-6、TNF -α的產(chǎn)生從而改善MHD 患者微炎癥狀態(tài)，改善營(yíng)養(yǎng)不良，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂。本研究樣本含量仍偏少，觀察時(shí)間偏短，還需要嚴(yán)格按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲設(shè)計(jì)的多中心、大樣本臨床研究的證實(shí)。同時(shí)，對(duì)于其改善微炎癥反應(yīng)狀態(tài)的確切機(jī)制尚需進(jìn)一步的臨床和實(shí)驗(yàn)研究。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：李 豆endprint