顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診治研究進(jìn)展

羅求云　黃天清

【摘要】 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）是由多種原因造成的腦靜脈回流受阻而引起的一種少見的腦血管疾病，其發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，容易誤診和誤治。本文通過對(duì)該病的診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行綜述，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，減少誤診和誤治。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成； 診斷； 治療

Progress in Diagnosis and Treatment of Cerebral Venous Sinus Thrombosis/LUO Qiu-yun，HUANG Tian-qing.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：141-144

【Abstract】 Cerebral venous sinus thrombosis （CVST） cerebral venous return is caused by a variety of reasons and caused by a rare cerebrovascular disease， its incidence rate is low， complex and diverse clinical manifestations， clinicians lack of awareness of the disease， often easily misdiagnosed and mistreatment. In this paper， the diagnosis， treatment and prognosis of the disease are reviewed， in order to improve the clinician's further understanding of the disease and reduce misdiagnosis and mistreatment.

【Key words】 Cerebral venous sinus thrombosis； Diagnosis； Treatment

First-authors address：Jishou University School of Medical，Jishou 416000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.037

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一種少見的特殊類型的腦血管疾病[1]，在腦血管病中占0.5%～1.0%[2]。由于CVST發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，在臨床上易誤診和誤治，隨著腦脊液、影像學(xué)等檢查手段的不斷發(fā)展，CVST的確診率逐漸提高。本文通過查閱國(guó)內(nèi)外近幾年報(bào)道的CVST文獻(xiàn)和對(duì)CVST臨床病例進(jìn)行分析，現(xiàn)對(duì)CVST的診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行綜述，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，減少誤診和誤治，盡可能做到早期干預(yù)，從而減少患者的致殘率和致死率，改善預(yù)后。

1 診斷

CVST的診斷需根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查來(lái)確診。腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)壓力增高時(shí)，為CVST的診斷提供重要線索；D-二聚體在CVST診斷中具有重要的臨床意義；CT檢查常作為CVST患者的初步檢查方法[3]，雖然CT陽(yáng)性率及特異性不高，但是CT檢查能夠篩查出部分蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)占位、腦梗死等疾??；MRI聯(lián)合MRV檢查可直接顯示靜脈竇流空影或充盈缺損，絕大多數(shù)能夠確診CVST，文獻(xiàn)[4]報(bào)道MRI聯(lián)合MRV檢查陽(yáng)性率可達(dá)90%，因此常作為CVST的首選檢查方法；DSA是CVST的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)、有創(chuàng)傷性及輻射等因素，只適應(yīng)于臨床表現(xiàn)及MRV不典型或需要介入治療的患者。

1.1 臨床表現(xiàn) CVST好發(fā)于中青年患者，女性多于男性，文獻(xiàn)[5]報(bào)道男女比例為0.3∶1。起病形式以急性或亞急性起病多見，少數(shù)患者表現(xiàn)為慢性起病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常缺乏特異性癥狀和體征，其癥狀表現(xiàn)常與患者的發(fā)病年齡、基礎(chǔ)疾病及靜脈竇阻塞部位和程度有關(guān)。頭痛是CVST最常見的癥狀，文獻(xiàn)[6]報(bào)道70%～90%的患者可出現(xiàn)頭痛，其中約3/4的患者以頭痛為首發(fā)癥狀來(lái)就診，部分患者伴有惡心、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓癥狀，由于頭痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀多樣，頭痛癥狀缺乏特異性，臨床上常容易誤診[7]，因此需要與很多有頭痛疾病相鑒別，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死、血管性頭痛、神經(jīng)性頭痛、良性顱高壓、腦炎、腫瘤等疾??；約44%患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作[8]，特別是產(chǎn)褥期患者癲癇發(fā)作率高達(dá)76%；40%～60%患者可出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損癥狀，如運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，失語(yǔ)、偏癱、偏盲、視物模糊、視力下降、癲癇發(fā)作等；部分危重患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷，甚至死亡。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 腦脊液檢查 腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)壓力增高時(shí)，為CVST的診斷提供重要線索。CVST患者大部分可出現(xiàn)腦脊液壓力不同程度的增高，當(dāng)腦脊液壓力大于300 mm H2O時(shí)，患者的臨床癥狀往往會(huì)更加嚴(yán)重，但是腦脊液壓力正常并不能排除CVST可能。由于腦脊液壓力增高可導(dǎo)致顱內(nèi)血腦屏障遭到破壞，通透性增高，從而伴有腦脊液總蛋白濃度和細(xì)胞數(shù)目不同程度的增高，同時(shí)腦脊液蛋白濃度和細(xì)胞數(shù)目的增高可提示感染性或非感染性顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。

1.2.2 D-二聚體檢查 D-二聚體不僅能夠反映凝血酶的活性，而且也可以反映纖維酶的活性，因此它對(duì)血栓性疾病的診斷、治療效果及預(yù)后判斷有重要意義[9]。研究表明，D-二聚體在CVST的診斷中具有重要的價(jià)值[10-11]，約46%CVST患者出現(xiàn)血漿D-二聚體升高。Sidhom等[12]通過對(duì)41例CVST患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有46%的CVST患者D-二聚體檢測(cè)為陽(yáng)性，從而證實(shí)了這一結(jié)論。因此，對(duì)于D-二聚體在CVST患者中的診斷價(jià)值，需根據(jù)患者的具體情況來(lái)綜合判斷，即使血漿D-二聚體陰性也不能排除CVST可能。Dentali等[10]通過對(duì)1134例CVST患者進(jìn)行回顧性研究及Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)D-二聚體在CVST早期診斷中的特異性為89.7%，敏感性為93.9%。另有研究報(bào)道，D-二聚體的升高對(duì)診斷CVST的敏感度和特異度分別為94.1%和97.5%[13]。D-二聚體可能為CVST的一種有效檢測(cè)方法，但其在診斷中的可靠性，還需要進(jìn)一步研究來(lái)加以證實(shí)。很多因素可能對(duì)D-二聚體檢測(cè)結(jié)果造成影響，如患者年齡小、僅出現(xiàn)頭痛癥狀、癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、受累及靜脈竇數(shù)量少，以及多種D-二聚體測(cè)量方法之間存在差異性[14]。D-二聚體的升高對(duì)CVST的診斷具有一定的支持作用，但它的假陽(yáng)性率為9%，假陰性率為24%[15]，因此臨床上對(duì)于可疑CVST的患者，即使D-二聚體的水平為正常仍不能輕易排除此診斷[16]。尤其是病情超過1個(gè)月的患者，應(yīng)進(jìn)一步行影像學(xué)檢查[17]。endprint

1.3 影像學(xué)檢查 在臨床上，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)成像的影像學(xué)檢查方法主要有CT、CT靜脈成像（computed tomography angiography，CTV）、MRI、MR靜脈成像（MR venography，MRV）、數(shù)字減影血管成像（digitai subtraction angiography，DSA）等，它們?yōu)轱B內(nèi)靜脈竇或顱內(nèi)靜脈病變提供重要的影像學(xué)依據(jù)，為臨床診斷CVST提供重要幫助。

1.3.1 CT檢查 CT常作為CVST患者的初步檢查方法。對(duì)于急性期和亞急性期的患者，CT增強(qiáng)掃描可見“空三角征”和“高密度三角征”，作為診斷CVST的直接征象。國(guó)外有研究報(bào)道，CT直接征像僅在1/3的CVST患者中出現(xiàn)[18]。對(duì)于慢性期患者，20%～50%的CVST患者可出現(xiàn)間接征象，間接征象包括局灶或彌漫性腦水腫、靜脈性腦梗死或出血。以上表現(xiàn)常缺乏特異性，20%以上最終經(jīng)MRI聯(lián)合MRV或DSA確診為CVST的患者，在CT掃描時(shí)可完全正常[19]，但CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損傷、腦腫瘤及顱內(nèi)血腫等。由于CTV具有較高的敏感性和特異性，并且具有良好的空間分辨力及不受血流偽影的影響，CT聯(lián)合CTV檢查可顯示顱內(nèi)靜脈竇閉塞部位的血栓，故能夠明確診斷CVST，CTV常適用于MRV檢查禁忌或不合作的患者。但是CTV具有一定的局限性，如對(duì)患者的輻射作用大，靜脈注射對(duì)比劑可能對(duì)患者腎功能有一定的損害，同時(shí)也不適用于妊娠和產(chǎn)褥期患者。

1.3.2 MRI檢查 顱腦MRI可直接顯示靜脈竇血栓形成，在發(fā)病的不同時(shí)期靜脈竇信號(hào)不同：急性期（5 d內(nèi)），T1加權(quán)像呈等信號(hào)，T2加權(quán)像呈低信號(hào)；亞急性期（5～20 d），T1和T2加權(quán)像均表現(xiàn)為高信號(hào)；慢性期（>20 d），T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈等信號(hào)或高信號(hào)。MRI聯(lián)合MRV檢查，可直接顯示顱內(nèi)靜脈竇充盈缺損或流空影等直接征象，并且能夠顯示皮質(zhì)靜脈顯影不良等間接征象，磁敏感加權(quán)成像（SWI）可以敏感的顯示顱內(nèi)出血，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）可以敏感的顯示顱內(nèi)急性期腦梗死。在臨床上，有時(shí)因靜脈竇血栓形成影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，當(dāng)MRI聯(lián)合MRV甚至DSA不能較好的顯示出病灶時(shí)，但是MRI結(jié)合SWI或DWI卻可以提高臨床準(zhǔn)確率。目前，MRI聯(lián)合MRV可以直接顯示顱內(nèi)靜脈竇或顱內(nèi)靜脈血栓，故絕大多數(shù)可以確診CVST，有研究報(bào)道檢查陽(yáng)性率高達(dá)90%[4]，MRV檢查不僅陽(yáng)性率高，而且是一種無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射性的檢查方法，它可以多方位、多序列成像，分辨率及敏感性高，而且使用安全，能夠被廣大患者所接受，得到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可，目前臨床上磁共振成像技術(shù)逐漸取代DSA成為CVST的首選檢查方法[20]，被視為CVST患者隨訪的最佳無(wú)創(chuàng)性檢查方法。對(duì)于部分疑似CVST患者，MRI檢查結(jié)果為陰性或MRI聯(lián)合MRV仍然不能確診的患者，需要行DSA檢查進(jìn)一步明確診斷[21]。

1.3.3 DSA檢查 DSA檢查具有較好的敏感性和特異性[22]，被視為診斷CVST的“金標(biāo)準(zhǔn)”[23]，準(zhǔn)確率達(dá)75%～100%，不僅可以清楚地顯示顱內(nèi)靜脈竇充盈缺損的部位、范圍和程度，還能夠?qū)?cè)支循環(huán)代償情況及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)障礙做出分析，此外還能夠?qū)ρǖ拇嬖诓课弧⒀ㄙ|(zhì)地、大小及靜脈竇內(nèi)壓力變化等做出判斷，因此相對(duì)CT和MRI來(lái)說(shuō)，DSA具有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，但由于DSA費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)、有創(chuàng)傷性及輻射性等缺點(diǎn)，在臨床上受到一定的限制，只適應(yīng)于MRV不能確診或考慮需要血管內(nèi)治療的患者。特別值得注意的是，對(duì)于病情反復(fù)發(fā)作、久治不愈或需要排除其他出血性疾病的CVST患者建議行DSA檢查。

2 治療

2.1 抗凝治療 目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)CVST的一線治療是抗凝治療[24]?？鼓委熆梢杂行ьA(yù)防顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成的發(fā)生發(fā)展、促進(jìn)側(cè)枝血液循環(huán)、改善高凝狀態(tài)、減少肺栓塞的發(fā)生等，從而改善預(yù)后[2，25]。有研究報(bào)道，抗凝治療可以使CVST的死亡或致殘相對(duì)危險(xiǎn)率下降54%，絕對(duì)危險(xiǎn)率下降13%，但是抗凝治療并不能溶解已經(jīng)形成的血栓[26]。傳統(tǒng)抗凝主要采用肝素和華法林為主，對(duì)于無(wú)明顯抗凝禁忌證或者是治療前合并少量顱內(nèi)出血的CVST患者均可采用抗凝治療，但對(duì)于出血傾向較嚴(yán)重的患者仍需慎重。臨床上經(jīng)常使用的抗凝藥物有低分子肝素和普通肝素，低分子肝素采用皮下注射給藥，普通肝素采用靜脈給藥。有研究顯示，低分子肝素較普通肝素更安全、有效，且很少引起出血，同時(shí)不需要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間。根據(jù)歐美指南，CVST患者應(yīng)該盡早接受抗凝治療，合并顱內(nèi)出血不是抗凝治療的禁忌證，并且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[27]。臨床上對(duì)于急性期（2周內(nèi)）患者多采用低分子肝素抗凝治療，急性期后改為華法林口服，并使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2～3，口服抗凝療程需根據(jù)患者的病因、血栓形成傾向及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性來(lái)決定，對(duì)于病因明確且臨床癥狀改善的患者，推薦使用華法林3個(gè)月；對(duì)于特發(fā)性病因的血液高凝狀態(tài)的患者，建議使用6～12個(gè)月；對(duì)于復(fù)發(fā)性或有嚴(yán)重血栓形成傾向的患者，建議終身抗凝治療[28]。新型抗凝藥物如利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等，由于該類藥物在CVST的抗凝治療中缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，目前尚未廣泛應(yīng)用。

2.2 血管內(nèi)治療 近年來(lái)，隨著新的治療手段快速發(fā)展，血管內(nèi)治療成為CVST的一種新的治療方法。血管內(nèi)治療主要包括局部接觸性溶栓、機(jī)械性取栓術(shù)、靜脈竇內(nèi)支架植入術(shù)等。目前國(guó)內(nèi)開展血管內(nèi)治療主要用于病情危重且難以治療的或抗凝治療無(wú)效的CVST患者[29]。雖然局部溶栓治療能夠快速開通栓塞的血管，但是大大增加了顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是治療前合并顱內(nèi)出血患者。目前國(guó)內(nèi)外僅有多個(gè)小樣本臨床研究取得了一定的療效，但是仍然缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究，況且血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)要求高，因此不建議行溶栓治療。然而研究表明，溶栓治療可能對(duì)部分充分抗凝治療無(wú)效或重癥顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成患者有益[30]，但血管內(nèi)治療的溶栓藥物劑量、持續(xù)時(shí)間、有效性及安全性仍然備受爭(zhēng)議，因此如何提高血管內(nèi)治療的最佳療效及安全性，目前已經(jīng)成為CVST治療的重要研究方向。endprint

2.3 對(duì)癥治療

2.3.1 控制癲癇發(fā)作 研究報(bào)道，30%～40%的CVST患者在發(fā)病早期（2周內(nèi)）可出現(xiàn)癲癇發(fā)作[31]，僅9.5%患者在2周后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，患者意識(shí)障礙、局灶性神經(jīng)功能缺損及上矢狀竇血栓形成等可能與癲癇發(fā)作有關(guān)[32]。由于癲癇發(fā)作可導(dǎo)致患者腦實(shí)質(zhì)損害，應(yīng)及時(shí)給予抗癲癇治療，對(duì)于首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作且不伴有腦實(shí)質(zhì)損害的患者，早期抗癲癇治療可能有益，但最佳抗癲癇時(shí)間尚不明確；但對(duì)于未出現(xiàn)癲癇發(fā)作患者，是否行預(yù)防性抗癲癇治療目前仍然存在爭(zhēng)議。

2.3.2 其他治療 對(duì)于感染性CVST患者應(yīng)及時(shí)給予足量、足療程的抗生素治療，對(duì)于顱高壓患者可酌情給予脫水藥物降顱壓，及其他治療包括改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。

3 預(yù)后

在20世紀(jì)中期，CVST的病死率高達(dá)50%，隨著診療技術(shù)的不斷提高，近年來(lái)病死率為5%～10%，故病死率較前明顯下降。影響CVST預(yù)后的主要因素包括患者的年齡、靜脈竇血栓形成的部位和范圍、昏迷程度、及合并顱內(nèi)出血等。早期確診并及時(shí)規(guī)范診療是影響CVST預(yù)后的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2017-01-16） （本文編輯：程旭然）endprint