限制性液體復蘇對多發(fā)傷合并休克患者血液酸度、凝血功能及炎性因子的影響

莊暉

【摘要】 目的：探討限制性液體復蘇對多發(fā)傷合并休克患者血液酸度、凝血功能及炎性因子的影響。方法：選取2014年1月-2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的多發(fā)傷合并休克患者96例，將其隨機分為兩組，各48例。對照組實施積極性液體復蘇治療，觀察組予以限制性液體復蘇治療。比較兩組治療前后血乳酸濃度、血清pH值，凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血活酶時間（APTT）等凝血功能指標、炎性因子水平。結果：治療前，兩組血液酸度、凝血功能及炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組血乳酸濃度明顯低于對照組，血清pH值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組PT、APTT均明顯短于對照組，炎性因子水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：限制性液體復蘇可有效改善組織器官血液灌注，降低血液損傷，減輕炎癥反應，提高凝血功能，有助于預防并發(fā)癥，降低病死率。

【關鍵詞】 多發(fā)傷合并休克； 限制性液體復蘇； 血液酸度； 凝血功能； 炎性因子

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.014 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）23-0030-03

多發(fā)傷合并失血性休克是臨床常見的一種急危重癥，可刺激炎性細胞的產(chǎn)生與釋放，進而引起級聯(lián)反應，造成急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發(fā)癥，尤其是失血性休克嚴重威脅患者生命安全[1]。既往臨床治療多發(fā)傷合并休克多以非控制性液體復蘇為主，能夠快速恢復血壓，改善器官灌注。但有研究顯示，非控制性液體復蘇可對患者體內失血代償機制及內環(huán)境造成明顯影響，增多并發(fā)癥，導致凝血功能障礙，從而引起全身性傷害[2]。限制性液體復蘇是一種新的液體復蘇策略，在患者徹底止血前，對液體輸入速度加以控制，維持較低水平的血壓，力求一個復蘇平衡點，在恢復組織器官血流灌注的同時，避免對機體內環(huán)境及代償機制造成過度影響[3]。目前，在休克后黃金治療時間段采用何種液體復蘇治療方式已成為醫(yī)學界研究的熱點問題之一，本研究針對兩種方式對患者凝血功能、炎性因子等影響，探討更為合理的液體復蘇治療方式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的多發(fā)傷合并休克患者96例，納入標準：入組患者均符合多發(fā)傷診斷標準[4]，簡明損傷評分（Abbreviated injury score，AIS）≥16分；受傷前無組織器官功能障礙，凝血功能正常；患者及家屬均知曉并同意參與研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：既往有重大外傷手術史；存在高血壓、高血糖、冠心病等疾病史；由外院轉至筆者所在醫(yī)院治療者；臨床資料不全。將所選患者隨機分為兩組，每組48例。觀察組中男28例，女20例；年齡28～56歲，平均（38.52±3.74）歲；受傷原因：交通傷19例、墜落傷13例、燒傷8例、銳器傷5例、擠壓傷3例；根據(jù)休克指數(shù)：輕度休克11例、中度休克23例、重度休克14例。對照組中男29例，女19例；年齡27～58歲，平均（39.04±3.69）歲；受傷原因：交通傷18例、墜落傷12例、燒傷9例、銳器傷6例、擠壓傷3例；根據(jù)休克指數(shù)：輕度休克10例、中度休克22例、重度休克16例。兩組患者性別、年齡、受傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均于就診時即刻監(jiān)測生命體征，對傷情進行快速評估，采取固定骨折肢體、吸氧、止血、止痛、氣道管理等一系列措施，如將呼吸道異物清除，確保呼吸通暢，監(jiān)測血流動力學與心電圖，完成血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、胃腸黏膜pH值等各項檢查，建立靜脈通路，控制循環(huán)系統(tǒng)，必要情況下可予以深靜脈置管。所有患者均予以止血藥物、晶膠體液、成分血輸血等治療。對照組應用積極性液體復蘇治療，早期、迅速、足量補液與輸血，舒張壓維持在60～80 mm Hg，收縮壓≥90 mm Hg，平均動脈壓80～100 mm Hg，中心靜脈壓1.06～1.60 kPa。觀察組實施限制性液體復蘇治療，復蘇過程中對液體輸入量與輸入速度進行有效控制，輸液與輸血由快而慢，平均動脈壓維持在50～70 mm Hg，收縮壓70～90 mm Hg，中心靜脈壓>0.59 kPa。兩組患者在進行液體復蘇治療的同時，均完善常規(guī)檢查，以便及早開展手術。術后出血控制良好，均對休克與貧血狀態(tài)予以糾正。

1.3 觀察指標

分別于液體復蘇前、復蘇3 h后檢測患者血液酸度、凝血功能及炎性因子水平。（1）血液酸度：檢測血清乳酸與pH值，應用乳酸檢測試劑盒，于波長340 nm處檢測還原型輔酶Ⅰ二鈉鹽生成量，從而對乳酸濃度進行定量；采用多功能血氣分析儀測定血清pH值。（2）凝血功能：對血液標本進行檸檬酸三鈉抗凝，隨后采取離心處理，將血漿分離，采用全自動血凝分析儀檢測PT、APTT、凝血酶時間（thrombin time，TT）。（3）炎性因子：抽取患者外周血，檢測白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血液酸度

治療前，兩組血液酸度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組血乳酸濃度明顯低對照組，pH值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 凝血功能

治療前，兩組凝血功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組PT、APTT、TT均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。endprint

2.3 炎性因子水平

治療前，兩組炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組炎性因子水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

休克是指患者體內缺乏有效循環(huán)血容量，細胞代謝功能障礙，組織器官缺乏灌注。故失血性休克治療的主要方法是盡快止血，及時進行液體復蘇，盡可能在短時間內恢復有效循環(huán)血量，以免器官功能衰竭，便于展開后續(xù)治療[5-6]。既往臨床認為，針對失血性休克患者應給予積極性液體復蘇，即在第一時間內快速建立靜脈通道，進行大量液體復蘇，促使有效循環(huán)血容量能夠快速恢復，維持正常的血壓水平，保證組織灌注[7]。該種液體復蘇方式在臨床中挽救了大量患者生命。但近幾年臨床資料顯示，早期大量補液常常稀釋血液，導致血紅蛋白與血小板含量減少，進而造成酸中毒或凝血功能障礙，進一步加重組織灌注不足[8-9]。因此，合適的復蘇方式對多發(fā)傷合并休克患者尤為重要。

限制性液體復蘇通過緩慢液體復蘇，在提供患者重要器官血液灌注的同時，可避免對其機體代償機制造成過度干擾，有助于維持內環(huán)境平衡。目前根據(jù)文獻[10]報道，限制性液體復蘇在減少失血、減低病死率及改善預后等諸多方面具有顯著優(yōu)勢。相關研究表明，限制性液體復蘇能夠維持機體內器官血液灌注，并減少出血量，而過度補液雖能夠維持正常的血壓，但其可稀釋血液，增加血管通透性與出血量[11]。另外，血壓過高不利于止血，甚至加重出血；血壓過低則可能導致心、腦、肝等器官灌注不足。限制性液體復蘇的優(yōu)勢在于尋求維持血壓水平的一個平衡點，既可減少出血，預防凝血功能異常，又可保證心、腦等器官的基本灌注，減輕器官缺血性損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。血清乳酸、凝血功能及炎性因子水平均是評估失血性休克的重要指標，其中血乳酸是因機體缺乏血供，而進行無氧代謝產(chǎn)生。血乳酸水平可直接顯示機體缺血缺氧程度，故可用于監(jiān)測失血性休克病情變化。低溫狀態(tài)往往會延長PT、APTT，減少凝血因子，從而干擾凝血功能。至于IL-1、IL-6等炎性因子均參與全身炎癥反應，可引起或加重組織器官損傷。本研究中，觀察組血液酸度明顯低于對照組，PT、APTT、TT均明顯短于對照組，同時觀察組炎性因子水平均明顯低于對照組，提示限制性液體復蘇可有效增加組織灌注，改善凝血功能，抑制炎性反應，進而減輕重要器官損傷。這是由于限制性液體復蘇能夠在保證有效組織灌注的情況下，預防過度代償反應，避免機體內環(huán)境紊亂。此外，該方法可避免過度稀釋血液，減少對凝血功能的影響，保證組織氧功能，進而降低血液酸度，減少酸中毒的發(fā)生[12]。而積極性液體復蘇可能加重組織器官再灌注損傷，過度激活免疫反應。

綜上所述，限制性液體復蘇治療多發(fā)傷合并休克優(yōu)勢相對明顯，有助于改善血液灌注，降低炎癥反應，減輕組織器官損傷，促進患者恢復，值得應用。

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（收稿日期：2017-04-20）endprint