2 種上頜快速擴(kuò)弓器臨床效果的Meta分析

王夢含 葛振林 田黎 李佩蓉 車遠(yuǎn)倩

2種上頜快速擴(kuò)弓器臨床效果的Meta分析

王夢含 葛振林 田黎 李佩蓉 車遠(yuǎn)倩

目的比較牙支持式及混合支持式擴(kuò)弓器進(jìn)行上頜快速擴(kuò)弓的臨床效果。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，收集所有比較牙支持式及混合支持式擴(kuò)弓器進(jìn)行上頜快速擴(kuò)弓的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均從建庫至2015-10-31。按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 位研究者評價(jià)納入研究的質(zhì)量并提取資料后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入研究8 篇，患者206 例。 Meta分析結(jié)果顯示，牙支持式及混合支持式擴(kuò)弓器相比，兩者在擴(kuò)弓矯治前后右側(cè)第一磨牙傾斜角度變化[MD=-1.62，95%CI(-3.18，-0.07)]、第一前磨牙間距變化[SMD=-0.86， 95%CI(-1.47，0.25)]、牙槽突傾斜角變化[SMD=-0.86，95%CI(-1.10，-0.20)]方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在擴(kuò)弓矯治前后第一磨牙間距變化[SMD=-0.08，95%CI(-0.61，0.45)]、左側(cè)第一磨牙傾斜角度變化[MD=-1.12， 95%CI(-2.57，0.33)]、上頜骨橫向?qū)挾茸兓痆SMD=-0.30，95%CI(-1.08，0.47)]方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論牙支持式及混合支持式擴(kuò)弓器對上頜牙弓的擴(kuò)張效果相當(dāng)，牙支持式擴(kuò)弓器會(huì)造成更多的第一磨牙及牙槽突傾斜。

上頜快速擴(kuò)弓； 牙支持式擴(kuò)弓器； Meta分析

臨床上常用的上頜快速擴(kuò)弓器主要分為牙支持式及混合支持式擴(kuò)弓器。其中牙支持式的典型代表為Hyrax擴(kuò)弓器，這種固定螺旋快速擴(kuò)弓裝置將力量直接作用于牙齒，由牙齒傳送力到上頜骨，使腭中縫打開[5]。因?yàn)榫哂惺孢m，對發(fā)音影響小，不傷及腭部黏膜等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)外運(yùn)用的更加廣泛。但很多醫(yī)生臨床實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，這種擴(kuò)弓器利用牙齒為支抗進(jìn)行擴(kuò)弓時(shí)，容易引起明顯的支抗牙齒過度頰向傾斜，并可能導(dǎo)致牙槽骨吸收、牙齦退縮、頰側(cè)骨皮質(zhì)穿孔[6]。

混合支持式擴(kuò)弓器主要包括牙-組織支持式及牙-骨支持式2 種，原理相似，其代表Haas擴(kuò)弓器是一種牙-組織支持式的固定螺旋快速擴(kuò)弓裝置，它利用牙齒和上頜組織作為聯(lián)合支抗。有學(xué)者認(rèn)為，其對上頜骨的基底骨骼有明顯的擴(kuò)展作用，擴(kuò)弓效果較為穩(wěn)定且不易復(fù)發(fā)，缺點(diǎn)是可能對腭黏膜造成損傷[7]。也有學(xué)者[8]認(rèn)為混合支持式擴(kuò)弓器更適合快速擴(kuò)展腭中縫，適用于大多數(shù)上頜基骨窄的病例。

本研究通過納入中外數(shù)據(jù)庫內(nèi)相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)、臨床對照實(shí)驗(yàn)，采用Meta分析的方法對比混合支持式及牙支持式擴(kuò)弓器的臨床效果，以期為正畸臨床實(shí)踐提供更為科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)，個(gè)案病例報(bào)告; ②研究對象：患有唇腭裂及顱頜面發(fā)育畸形，或患有影響擴(kuò)弓效果的牙體牙周疾病，成人及無法安置擴(kuò)弓器的患者; ③干預(yù)措施：采用手術(shù)等其他方式輔助的擴(kuò)弓矯治，慢速擴(kuò)弓。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，無語言限制。英文檢索詞為：Hyrax、tooth-borne、tooth-tissue-borne、tooth-bone-borne、Haas。文獻(xiàn)檢索均自建庫至2015-10-31。同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，并對國內(nèi)外相關(guān)會(huì)議、摘要進(jìn)行手工檢索。

1.3 檢索文獻(xiàn)的篩選

初次篩選由2 名研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評價(jià)篇名和摘要，對有分歧是否納入的文獻(xiàn)，通過討論以確定。對于初次篩選納入的文獻(xiàn)在獲取全文后采用相同的方法進(jìn)行篩選，最終確定納入的研究。

1.4 資料提取與方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

由2 位研究者獨(dú)立嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料，制作評價(jià)表，并核對確認(rèn)結(jié)果一致性。資料提取的內(nèi)容包括：作者、出版年限、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究對象的基本資料、樣本量、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件對上頜擴(kuò)弓前后牙及牙槽骨改變的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析。研究指標(biāo)均為計(jì)量資料，采用加權(quán)均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95% CI表示。各臨床試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。如異質(zhì)性較大時(shí)(P≤0.1，I2≥50%)，需要分析異質(zhì)性產(chǎn)生原因，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，若異質(zhì)性過大且無法判斷其來源，則采用描述性分析。合并結(jié)果P<0.05，則差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)194 篇，經(jīng)閱讀文題和摘要篩選出與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)15 篇，語種均為英文，閱讀全文，最終納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的8 篇文獻(xiàn)[9-16]，基本特征詳見表 1,均為臨床對照試驗(yàn)，共206例患者。。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

8 篇文獻(xiàn)中有6 篇提到隨機(jī)分組，僅1篇[12]提到采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分配，其余均未具體描述隨機(jī)分組的細(xì)節(jié)，未對隱蔽分組及施盲進(jìn)行描述。但由于上頜擴(kuò)弓矯治的特殊性，結(jié)局指標(biāo)可視作未受影響。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 第一磨牙間距變化 8個(gè)研究[9-16]報(bào)告了擴(kuò)弓矯治前后第一磨牙間距的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.002，I2=69%)表明各研究異質(zhì)性中等，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并SMD及其95%CI為-0.08[-0.61，0.45]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.76)。結(jié)果提示2 種擴(kuò)弓方式都能使第一磨牙產(chǎn)生較大橫向位移，取得較好的牙性擴(kuò)張效果，但兩者間并沒有顯著差異(圖 1)。

2.3.2 第一磨牙傾斜角度變化 5 個(gè)研究[10,12,14-16]報(bào)告了擴(kuò)弓矯治前后第一磨牙傾斜角度的變化，其中右側(cè)異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.11，I2=47%)表明各研究異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并MD及其95%CI為-1.62[-3.18，-0.07]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。左側(cè)異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.33，I2=13%)表明各研究異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并MD及其95%CI為-1.12[-2.57，0.33]， 差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.13)。結(jié)果提示2 種擴(kuò)弓方式都能使第一磨牙發(fā)生傾斜角度的改變，大多產(chǎn)生頰傾，牙支持式使第一磨牙產(chǎn)生了更大的頰向傾斜，尤其在右側(cè)更為顯著(圖 2～3)。

表 1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注： 結(jié)局指標(biāo)： 1.第一磨牙間距變化; 2. 第一磨牙傾斜角度變化; 3. 第一前磨牙間距變化; 4. 上頜骨橫向?qū)挾茸兓? 5. 牙槽突傾斜角度變化

圖 1 第一磨牙間距變化的Meta分析森林圖

圖 2 右側(cè)第一磨牙傾斜角度變化的Meta分析森林圖

圖 3 左側(cè)第一磨牙傾斜角度變化的Meta分析森林圖

2.3.3 第一前磨牙間距變化 5 個(gè)研究[9,11,13-15]報(bào)告了擴(kuò)弓矯治前后第一前磨牙間距的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.06，I2=55%)表明各研究異質(zhì)性中等，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并SMD為及其95% CI為-0.86[-1.47，0.25]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。結(jié)果提示2 種擴(kuò)弓方式都能使第一前磨牙發(fā)生較大橫向改變，其中牙支持式擴(kuò)弓器能使第一前磨牙取得更顯著的牙性擴(kuò)張效果(圖 4)。

圖 4 第一前磨牙間距變化的Meta分析森林圖

圖 5 上頜骨橫向?qū)挾茸兓腗eta分析森林圖

圖 6 牙槽突傾斜角變化的Meta分析森林圖

2.3.4 上頜骨橫向?qū)挾茸兓?6 個(gè)研究[9,10,12-15]報(bào)告了擴(kuò)弓矯治前后上頜骨橫向?qū)挾鹊淖兓?，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.000 4，I2=78%)表明各研究異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并SMD及其95%CI為-0.30[-1.08，0.47]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.76)。 結(jié)果提示2 種擴(kuò)弓方式都能使上頜骨產(chǎn)生一定的橫向擴(kuò)展，但兩者間并沒有顯著差異(圖 5)。

2.3.5 牙槽突傾斜角變化 3 個(gè)研究[12,15-16]報(bào)告了擴(kuò)弓矯治前后牙槽突傾斜角的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.19，I2=40%)表明各研究異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并SMD及其95%CI為-0.65[-1.10，-0.20]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。結(jié)果提示2 種擴(kuò)弓方式都能使上頜骨產(chǎn)生一定的傾斜改變，其中混合支持式擴(kuò)弓器在腭擴(kuò)展后產(chǎn)生的頰向傾斜較小(圖 6)。

3 討 論

3.1 上頜快速擴(kuò)弓

上頜快速擴(kuò)弓的原理是通過裝有螺旋擴(kuò)弓裝置的矯治器，短期內(nèi)對上頜組織施加較大的橫向擴(kuò)張矯形力，致使腭中縫處應(yīng)力迅速堆積，連接纖維被拉開甚至部分?jǐn)嗔?，骨縫擴(kuò)開。隨后擴(kuò)開的骨縫發(fā)生骨改建，新纖維取代舊纖維，同時(shí)新骨沉積，達(dá)到擴(kuò)展腭中縫、增大上頜牙弓寬度及長度的目的[17]。

上頜擴(kuò)弓效應(yīng)可分為骨性和牙性開展效應(yīng)，由牙齒移位、牙齒傾斜、腭中縫擴(kuò)張及牙槽突傾斜4 個(gè)部分組成[18]。一般而言，腭中縫擴(kuò)張是一種典型的骨縫牽張成骨，骨縫細(xì)胞在張力刺激下大量增殖分化，促進(jìn)骨縫邊緣新骨形成，從而增加骨量。最終腭中縫軟骨組織被骨組織代替，是一個(gè)骨吸收與骨生成相伴隨的動(dòng)態(tài)的骨改建過程[19]。

對比牙支持式及混合支持式擴(kuò)弓器的臨床效果上，很多國外學(xué)者進(jìn)行了大量臨床對照試驗(yàn)，都肯定了兩者的擴(kuò)弓效果，但也發(fā)現(xiàn)了其中的一些差異。本研究對迄今相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，通過Meta分析對2 種類型的上頜快速擴(kuò)弓器使第一磨牙間寬度、第一磨牙傾斜角度、第一前磨牙間寬度、腭中縫寬度及牙槽突傾斜角度產(chǎn)生的影響進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。

需要提到的是，由于外科手術(shù)輔助擴(kuò)弓與傳統(tǒng)的單純快速擴(kuò)弓方式差異較大[20]，唇腭裂及顱頜面發(fā)育畸形所帶來的不確定性，將不被本研究納入。另外，目前CT和CBCT的廣泛應(yīng)用使原本很多無法完成的測量成為可能，但不同的儀器及測量方法給研究帶來了誤差，增加了合并后的異質(zhì)性。

3.2 結(jié)果分析與討論

在上頜快速擴(kuò)弓產(chǎn)生的牙齒移位影響方面，本文對第一磨牙間距變化進(jìn)行Meta分析，全部8 個(gè)研究均被納入。結(jié)果顯示2 種擴(kuò)弓方式都能有效擴(kuò)大牙弓橫向?qū)挾?，兩者間并沒有顯著差異。盡管一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)Hyrax擴(kuò)弓器產(chǎn)生的牙性運(yùn)動(dòng)更顯著，但從其所得到的數(shù)據(jù)顯示其中差異并不明顯。不可否認(rèn)這些研究在測量方法上會(huì)產(chǎn)生一定的異質(zhì)性，本文仍可暫時(shí)認(rèn)為兩種擴(kuò)弓器使第一磨牙產(chǎn)生的橫向位移是相似的。

對于第一前磨牙間距變化，5 個(gè)研究被納入，可以看出2 種擴(kuò)弓方式同樣能使第一前磨牙發(fā)生較大橫向位移，其中牙支持式擴(kuò)弓器取得的牙性擴(kuò)張效果更為顯著。在這些研究當(dāng)中，有2個(gè)[14-15]使用了牙-骨支持的擴(kuò)弓器，并沒有在第一前磨牙上放置帶環(huán)，導(dǎo)致第一前磨牙產(chǎn)生了較小的位移。因此，對于上頜第一前磨牙間距離較窄的患者，牙支持式擴(kuò)弓器可能會(huì)是更好的選擇。

本文納入了6個(gè)研究對第一磨牙傾斜角度變化進(jìn)行Meta分析，因其中一個(gè)研究[9]未分別提供左右側(cè)磨牙的傾斜角度，只提供了一個(gè)均值，為避免其產(chǎn)生較大偏倚將其剔除。從一些研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左右側(cè)磨牙傾斜角度所發(fā)生的改變并非相同，有的甚至有較大差異[12，14-15]，因而本研究分別對右側(cè)及左側(cè)第一磨牙傾斜角度變化進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示牙支持式擴(kuò)弓器使右側(cè)第一磨牙產(chǎn)生了更大的頰向傾斜，而左側(cè)的變化則不那么明顯，為什么擴(kuò)弓對左右側(cè)磨牙會(huì)造成不對稱的傾斜還有待研究，其原因可能包括偏側(cè)咀嚼、牙支持式的牙性效應(yīng)更顯著、或者其他不確定因素。另外有3個(gè)研究[9,14-15]提及了第一前磨牙傾斜角度變化，但由于數(shù)據(jù)量過小，異質(zhì)性過大，難以進(jìn)行Meta分析而被本研究舍棄。有學(xué)者[8]認(rèn)為由于混合支持式擴(kuò)弓器增加了與腭部接觸的基托，擴(kuò)弓時(shí)橫向的牽張力可以直接作用于牙槽突和基骨而不只是牙齒，因此牙齒的傾斜較少。

在快速擴(kuò)弓產(chǎn)生的上頜骨擴(kuò)展方面，本研究對上頜骨橫向?qū)挾燃措裰锌p的擴(kuò)展變化進(jìn)行了Meta分析，一共納入6個(gè)研究。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究異質(zhì)性較大，其原因可能還是在于影像測量方面沒有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)，對于腭中縫的寬度難以界定。另外，年齡的差異也無法忽視，Liu等[21]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增大，腭中縫結(jié)合得越來越緊密，使腭中縫被打開變得越來越困難。2 種擴(kuò)弓器均能有效打開未成年患者的腭中縫，但目前的證據(jù)不足以判斷哪種臨床效果更好，建議將來的研究人員盡可能選擇統(tǒng)一的觀察指標(biāo)。

在牙槽突傾斜方面，3 個(gè)研究被納入，Meta分析顯示異質(zhì)性較小，結(jié)果提示2 種擴(kuò)弓方式都能使上頜骨產(chǎn)生一定的傾斜改變，其中牙支持式擴(kuò)弓器在腭擴(kuò)展后產(chǎn)生的頰向傾斜更大。因此，本研究認(rèn)為混合支持式擴(kuò)弓器骨性開展效應(yīng)可能更大，但尚需更多的研究來證明此結(jié)論。

3.3 Meta分析的局限性

本系統(tǒng)評價(jià)納入的8 個(gè)研究，都存在一些偏倚風(fēng)險(xiǎn)控制的缺陷，因正畸擴(kuò)弓治療的特殊性，未對隱蔽分組及施盲進(jìn)行描述，一定程度上影響了文獻(xiàn)質(zhì)量。本系統(tǒng)評價(jià)納入的RCT，大部分缺乏長期追蹤觀察的報(bào)告，故本文無法實(shí)現(xiàn)對2 種矯治器的全面評價(jià)，建議以后的臨床試驗(yàn)加強(qiáng)對長期追蹤的觀測和記錄。另外，本研究中的樣本年齡范圍為7～15 歲，未考慮性別差異，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏移。目前關(guān)于年齡或發(fā)育階段對快速擴(kuò)弓的影響有諸多研究，結(jié)論很廣泛但并非一致，最新結(jié)論提示7～15 歲患者骨性擴(kuò)展效果并無顯著差異[22-23]。但15 歲以后的腭中縫擴(kuò)開不明顯，可能需要外科輔助上頜擴(kuò)弓，其他上頜組織效應(yīng)還需要更多證據(jù)以得出結(jié)論。

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Meta-analysisofclinicaleffectsoftwokindsofrapidmaxillaryexpanders

WANGMenghan,GEZhenlin,TIANLi,LIPeirong,CHEYuanqian.

730000,SchoolofStomatology,LanzhouUniversity,China

Objective: To compare the clinical effects of rapid maxillary expansion between tooth-borne and hybrid-borne expanders.MethodsPubMed, Cochrane Library, EMbase, CBM, CNKI, VIP and WanFang Data were searched from the date of their establishment to October 31, 2015, to find clinical trials about comparison of rapid maxillary expansion by tooth tissue-borne versus hybrid-borne expanders. The quality of the included studies was evaluated by 2 independent reviewers, and Meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software.Results8 articles with 206 cases were included. The results of Meta-analysis showed that: there were significant differences between the 2 groups in the changes of the right first molar dental inclination [MD=-1.62, 95%CI(-3.18,-0.07)]， inter first premolar width [SMD=-0.86, 95%CI(-1.47, 0.25)] and molar alveolar inclination [SMD=-0.86, 95%CI(-1.10,-0.20)]. There was no significant difference between the 2 groups in the changes of inter first molar width [SMD=-0.08, 95%CI(-0.61,0.45)]， the left first molar dental inclination [MD=-1.12, 95%CI(-2.57,0.33)]， maxillary width [SMD=-0.30, 95%CI(-1.08,0.47)].ConclusionThe effect between tooth-borne and hybrid-borne expanders in the expansion of maxillary dental arch is similar. However, tooth-borne expanders may cause greater inclination of first molar and alveolar process.

Rapidmaxillaryexpansion;Tooth-borneexpender;Meta-analysis

730000， 蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院

葛振林 E-mail： gezhl@lzu.edu.cn

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.05.014

(收稿： 2017-03-30 修回： 2017-05-25)