觀察阿昔洛韋干預(yù)急性視網(wǎng)膜壞死的不同時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響

單 玫， 王 冰， 盧 嵐， 陳 平

觀察阿昔洛韋干預(yù)急性視網(wǎng)膜壞死的不同時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響

單 玫1， 王 冰2， 盧 嵐2， 陳 平2

目的比較阿昔洛韋不同用藥時(shí)機(jī)對(duì)急性視網(wǎng)膜壞死(ARN)遠(yuǎn)期視力及并發(fā)癥的影響。方法回顧性分析18例18只眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的ARN患者的臨床資料。根據(jù)開(kāi)始使用阿昔洛韋治療的不同時(shí)間點(diǎn)，將患者分為A組(未早期治療組，10只眼，發(fā)病2～6周開(kāi)始使用阿昔洛韋)和B組(早期治療組，8只眼，發(fā)病2周內(nèi)開(kāi)始使用阿昔洛韋)。18只眼最終均接受玻璃體切除+硅油填充術(shù)。比較2組患者手術(shù)前后的視力、術(shù)中視網(wǎng)膜壞死程度以及術(shù)后高眼壓、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離和視神經(jīng)萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)前視力B組明顯優(yōu)于A組(P=0.004)。術(shù)中觀察A組10只眼視網(wǎng)膜水腫、漏斗狀脫離，蜘蛛網(wǎng)樣壞死波及近全周視網(wǎng)膜，甚至赤道部后方；B組8只眼視網(wǎng)膜脫離較局限，壞死灶多位于視網(wǎng)膜周邊。術(shù)后2月，A組視網(wǎng)膜中央血管閉塞、視乳頭色蒼白；B組視網(wǎng)膜中周部小血管閉塞，視乳頭色淡紅。術(shù)后復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離A組(30%，3/10)高于B組(0，0/8)(P=0.216)。2組眼壓無(wú)顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后1年，2組患者視力均有提高，B組明顯優(yōu)于A組(P<0.01)，且B組的視力提高值也明顯高于A組(P<0.05)。結(jié)論ARN早期(2周內(nèi))全身使用阿昔洛韋等抗病毒藥物可明顯改善患者遠(yuǎn)期視力，對(duì)減輕閉塞性視網(wǎng)膜中央血管病變和視神經(jīng)萎縮也發(fā)揮關(guān)鍵作用。

視網(wǎng)膜壞死綜合征，急性； 視網(wǎng)膜脫離； 玻璃體切除術(shù)； 阿昔洛韋； 預(yù)后

急性視網(wǎng)膜壞死(acute retinal necrosis, ARN)是Akira Urayama教授于1971年首次描述，1978年正式命名為ARN[1]。1994年，美國(guó)葡萄膜炎協(xié)會(huì)指出，ARN診斷主要依據(jù)臨床特征及病程發(fā)展特點(diǎn)，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為快速進(jìn)展的周邊視網(wǎng)膜多發(fā)黃白色病灶，并發(fā)閉塞性動(dòng)脈炎及玻璃體或前房炎癥反應(yīng)[2]。因ARN是臨床少見(jiàn)的急重癥，起病隱匿，故早期易誤診誤治，進(jìn)展期病情迅速惡化，視網(wǎng)膜嚴(yán)重壞死及脫離，最終造成視力喪失等嚴(yán)重后果?，F(xiàn)筆者收集2008年4月-2015年4月因ARN并發(fā)視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除手術(shù)的患者18例18只眼，回顧性分析其臨床資料，比較不同時(shí)機(jī)開(kāi)始阿昔洛韋治療對(duì)ARN預(yù)后的影響，以提高臨床醫(yī)師對(duì)ARN的認(rèn)識(shí)，從而減少誤診誤治，報(bào)道如下。

1 對(duì)象方法

1.1對(duì)象 18例中，男性11例，女性7例；年齡(47.72±6.99)歲(36～57歲)；受累眼共18只。診斷依據(jù)：(1)早期前葡萄膜炎；(2)病情進(jìn)展迅速；(3)閉塞性動(dòng)脈炎；(4)周邊視網(wǎng)膜多發(fā)黃白色病灶；(5)晚期視網(wǎng)膜壞死最終并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。

分組：(1)未早期確診組(A組)10例10只眼，男性6例，女性4例；年齡(47.0±6.9)歲(36～56歲)。病程均>2周(2～6周)，視網(wǎng)膜脫離時(shí)間(4.650±0.709)周(4～6周)。誤診為虹膜睫狀體炎4例，誤診為葡萄膜炎6例。(2)早期確診組(B組)8例8只眼，男性5例，女性3例；年齡(48.6±7.4)歲(38～57歲)。8例均在發(fā)病后2周內(nèi)確診為ARN，視網(wǎng)膜脫離時(shí)間(5.313±0.651)周(4.5～6周)。

1.2方法

1.2.1藥物治療 A組10例一經(jīng)確診，立即予靜脈滴注阿昔洛韋(山東益健藥業(yè)有限公司，每支0.25 g；配制方法：0.75 g阿昔洛韋溶于250 mL的生理鹽水中，終濃度為3 g/L[2])，每8 h使用1次，連續(xù)使用7 d。之后改為阿昔洛韋片(山東羅欣藥業(yè)，每片0.1 g)口服，每次0.2 g，每日5次，連續(xù)用藥12周[3]。B組8例于早期確診后即刻使用阿昔洛韋全身治療(用法用量同A組)。18例患者均予靜脈滴注甲潑尼龍(比利時(shí)輝瑞公司，配制方法：80 mg甲潑尼龍溶于250 mL的生理鹽水中，終濃度為0.32 g/L)，每日1次，共5～7 d，之后逐漸減量，減量及療程視炎癥反應(yīng)及全身不良反應(yīng)而定[4]。局部使用1%硫酸阿托品眼膏，每日1次；1%醋酸潑尼松龍滴眼液，每日4次。

1.2.2手術(shù)治療 18例18只眼經(jīng)阿昔洛韋治療后，病情均未得到控制，均發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。隨即行患眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜光凝+眼內(nèi)硅油填充術(shù)，手術(shù)由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)中徹底切除玻璃體，剝離視網(wǎng)膜前增殖膜，切除壞死的視網(wǎng)膜組織，平復(fù)脫離的視網(wǎng)膜，在視網(wǎng)膜壞死灶周?chē)屑す夤饽?，最后眼?nèi)填充硅油。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)2組治療前及治療后隨訪(fǎng)1年的視力采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表表示，指數(shù)和手動(dòng)視力分別記錄為0.01和0.001[5]；(2)記錄術(shù)中視網(wǎng)膜壞死及血管閉塞嚴(yán)重程度；(3)隨訪(fǎng)記錄患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括高眼壓、并發(fā)性白內(nèi)障、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離及視神經(jīng)萎縮。采用非接觸眼壓計(jì)(AT555，美國(guó)Reichert公司)測(cè)量術(shù)后眼內(nèi)壓；裂隙燈檢查評(píng)價(jià)晶體混濁的類(lèi)型及程度(依據(jù)LOCSⅡ標(biāo)準(zhǔn)[6])；眼底檢查觀察視乳頭及周?chē)鼙硐?，術(shù)后再次發(fā)生的視網(wǎng)膜脫離視為復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。

1.2.4隨訪(fǎng)情況 術(shù)后1～7 d每日觀察眼部情況，包括視力(visual acuity, VA)、前房反應(yīng)、視網(wǎng)膜貼附狀態(tài)，眼壓(intraocular pressure, IOP)水平，之后定期門(mén)診復(fù)查至術(shù)后1年，行雙眼VA、IOP、裂隙燈檢查和雙目間接檢眼鏡檢查、彩色眼底照相。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，2組患者的年齡、病程和術(shù)后眼壓符合正態(tài)性和方差齊性，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)前及術(shù)后最佳矯正視力和患眼視力提高水平的方差不齊，F(xiàn)值分別為14.613，26.582和16.020，P值分別為0.002，<0.001和0.001，采用兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率采用Fisher確切概率法比較。P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1最佳矯正視力 術(shù)前最佳矯正視力A組為光感～0.1，B組為0.08～0.25；術(shù)后1年最佳矯正視力A組為0.05～0.15，B組為0.12～0.6，視力值均高于術(shù)前，且B組明顯優(yōu)于A組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，表1)。

2.2術(shù)中視網(wǎng)膜情況 A組10例于玻璃體切除術(shù)中可見(jiàn)視網(wǎng)膜漏斗狀全脫離，后極部視網(wǎng)膜大血管閉塞成白線(xiàn)，視網(wǎng)膜水腫、壞死波及近全周視網(wǎng)膜，甚至赤道部以后,網(wǎng)膜壞死呈大片蜘蛛網(wǎng)樣。B組8例于玻璃體切除術(shù)中可見(jiàn)大部分視網(wǎng)膜脫離較局限，視網(wǎng)膜血管閉塞呈白線(xiàn)，但位置較為周邊，視網(wǎng)膜水腫壞死灶也多位于較周邊的視網(wǎng)膜(圖1)。

表12組患者的年齡、病程、視力、術(shù)后眼壓及復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率比較

Tab1Comparison of indexs in two groups of patients with ARNs including ages, duration of disease, VA, IOP and recurrent retinal detachment

分 組年齡/歲病程/周術(shù)前最佳矯正視力術(shù)后1年最佳矯正視力矯正視力恢復(fù)值術(shù)后眼壓/mmHg復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離是否A組(n=10)47．0±6．94．650±0．7090．035(0．018，0．085)0．120(0．095，0．150)0．075(0．050，0．103)27．00±2．633(30%)7(70%)B組(n=8)48．6±7．45．313±0．6510．135(0．105，0．188)☆0．400(0．225，0．500)☆0．265(0．120，0．338)☆25．29±1．9808(100%)

A：未早期確診組； B：早期確診組. 1 mmHg=133.3 Pa. 與A組比較，☆：P<0.05.

A：未早期確診組；B：早期確診組. a和b為A組術(shù)中視網(wǎng)膜表現(xiàn)；c和d為B組術(shù)中視網(wǎng)膜表現(xiàn). a：視網(wǎng)膜呈漏斗狀脫離，上方大血管閉塞呈白線(xiàn)(黃色箭頭)；b：中周部視網(wǎng)膜水腫，大片壞死，呈蜘蛛網(wǎng)樣(紅色箭頭)；c：通過(guò)渾濁玻璃體隱約可見(jiàn)視網(wǎng)膜色淡紅，后極部網(wǎng)膜在位，未見(jiàn)視網(wǎng)膜大血管閉塞；d：周邊視網(wǎng)膜水腫，可見(jiàn)壞死，裂孔形成，裂孔周?chē)罅可爻林?藍(lán)色箭頭).圖1 ARN并發(fā)視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除手術(shù)術(shù)中視網(wǎng)膜表現(xiàn)Fig 1 The retinal manifestations in vitrectomy for ARNs complicated with retinal detachment

2.3術(shù)后并發(fā)癥

2.3.1并發(fā)性白內(nèi)障 玻璃體切除術(shù)后隨訪(fǎng)1年，所有患者均發(fā)生不同程度并發(fā)性白內(nèi)障。渾濁形態(tài)為核性黃色至深黃色渾濁(N2～N3)。

2.3.2眼內(nèi)壓 術(shù)后1～7 d，2組患者眼壓均出現(xiàn)不同程度升高(23～31 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa)，后逐漸降至正常。最高值A(chǔ)，B組分別為(27.00±2.63)及(25.29±1.98)mmHg，2組比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.17，表1)。

2.3.3復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離 A組患者10例于術(shù)后9～12月行硅油取出術(shù)，其中3例因視網(wǎng)膜壞死灶周?chē)a(chǎn)生新的裂孔，使視網(wǎng)膜再次脫離，遂經(jīng)二次玻璃體手術(shù)重新填充硅油后使視網(wǎng)膜復(fù)位；余7例取硅油術(shù)后隨訪(fǎng)1年，未見(jiàn)視網(wǎng)膜再脫離，復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為30%。B組患者8例于取硅油術(shù)后隨訪(fǎng)1年，未見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離。2組復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.216，表1)。

2.3.4視神經(jīng)萎縮 術(shù)后2月，眼底照相見(jiàn)A組患者眼底均呈現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜大血管閉塞，呈白線(xiàn)樣，視乳頭色淡甚至蒼白，提示ARN已波及視網(wǎng)膜大血管，且并發(fā)視神經(jīng)萎縮(圖2A)，而B(niǎo)組視網(wǎng)膜血管閉塞程度輕，且多為中周部小血管，視盤(pán)色澤呈淡紅色(圖2B)。

A：視網(wǎng)膜大血管仍然閉塞呈白線(xiàn)(黃色箭頭)，視盤(pán)顏色蒼白(*)，后極部散在小的斑片狀出血灶(黑色箭頭)，下方可見(jiàn)激光斑(藍(lán)色箭頭)； B：中周部視網(wǎng)膜大量陳舊激光斑(藍(lán)色箭頭)，血管形態(tài)尚可，視乳頭色淡紅.圖2 術(shù)后2月散瞳眼底照Fig 2 Dilated funduscopic examination 2 months after vitrectomy

3 討 論

視網(wǎng)膜脫離是晚期ARN最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)86%[7]。玻璃體切除手術(shù)是復(fù)位視網(wǎng)膜、恢復(fù)視功能的有效方法。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，本病視力預(yù)后較差，遠(yuǎn)期視力是評(píng)價(jià)本病預(yù)后的重要指標(biāo)[8-13]。本研究中，18例ARN患者均使用了阿昔洛韋抗病毒治療，病程進(jìn)展至晚期均出現(xiàn)了視網(wǎng)膜脫離，并且均接受了玻璃體切除手術(shù)。2組患者除了接受阿昔洛韋治療的時(shí)機(jī)不同，其他治療方法均相同，但其相應(yīng)的并發(fā)癥及遠(yuǎn)期視力預(yù)后結(jié)果卻相差較大，可見(jiàn)抗病毒藥物使用的時(shí)機(jī)對(duì)視力預(yù)后可產(chǎn)生關(guān)鍵性影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組從確診到術(shù)后1年，其術(shù)前視力、術(shù)后遠(yuǎn)期視力、視力提高值均較B組差；且A組患者的術(shù)中視網(wǎng)膜壞死程度、術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜大血管閉塞及視神經(jīng)萎縮的可能性均較B組高。說(shuō)明盡早使用阿昔洛韋對(duì)ARN的預(yù)后將產(chǎn)生積極作用，其可能原因有以下幾點(diǎn)：(1)ARN是皰疹病毒感染所致，首先需要規(guī)范、足量使用阿昔洛韋等抗病毒藥物[14]，以達(dá)到抑制病毒復(fù)制、減輕病毒對(duì)視網(wǎng)膜破壞的目的。本研究中，A組未早期給予阿昔洛韋治療，因而很快出現(xiàn)視網(wǎng)膜壞死，且程度較重；而B(niǎo)組由于早期給予阿昔洛韋抗病毒治療，即使病情進(jìn)展至視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜壞死的程度也明顯輕于A組。(2)本研究中，A組10例患者早期被誤診為虹膜睫狀體炎或葡萄膜炎，治療上不僅未使用阿昔洛韋，反而給予糖皮質(zhì)激素治療，從而使病毒復(fù)制增強(qiáng)、加重了視網(wǎng)膜壞死及視網(wǎng)膜大血管的閉塞程度，使得視網(wǎng)膜脫離術(shù)后盡管解剖復(fù)位良好，但視網(wǎng)膜功能發(fā)生不可逆性損害，甚至并發(fā)視神經(jīng)萎縮[15]。因此只關(guān)注眼前段炎癥反應(yīng)，忽略對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜尤其是周邊視網(wǎng)膜的詳細(xì)檢查，不重視葡萄膜炎病因的探究，草率地給予全身糖皮質(zhì)激素治療，可能使病情迅速惡化。所以臨床上對(duì)葡萄膜炎的診治，尤其在感染性或非感染性葡萄膜炎尚不明確的情況下，必須謹(jǐn)慎使用全身糖皮質(zhì)激素治療[13]。(3)由于A組阿昔洛韋治療不及時(shí)，視網(wǎng)膜閉塞性血管炎及壞死區(qū)域迅速擴(kuò)大到后極部，術(shù)后閉塞性視網(wǎng)膜中央血管病變、視神經(jīng)萎縮表現(xiàn)較B組嚴(yán)重。這也是其視力預(yù)后明顯低于B組的主要原因。Witmer等分析其相關(guān)機(jī)制，認(rèn)為可能與皰疹病毒感染、神經(jīng)性血管炎、視神經(jīng)鞘內(nèi)包裹性分泌物造成的壓迫性缺血、炎癥和壞死相關(guān)[15]。Almeida與Hillenkamp等通過(guò)臨床試驗(yàn)研究也一致認(rèn)為，ARN視力預(yù)后差的主要原因是閉塞性血管炎使視網(wǎng)膜、視神經(jīng)缺血，最終導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮[5,16]。

術(shù)后并發(fā)癥方面，2組患者均發(fā)生不同程度并發(fā)性白內(nèi)障，推測(cè)原因?yàn)锳RN導(dǎo)致血眼屏障破壞，以及玻璃體腔填充硅油導(dǎo)致眼內(nèi)環(huán)境改變，使晶狀體代謝異常所致。術(shù)后2組眼壓比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明2組患者術(shù)后眼壓升高可能僅僅是由于玻璃體切除手術(shù)操作引起的。當(dāng)手術(shù)操作的影響消失后，眼壓逐漸恢復(fù)正常。因此，眼壓的升高與其他因素，如阿昔洛韋治療時(shí)機(jī)并無(wú)明顯相關(guān)性。

此外，在術(shù)后復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率方面，盡管2組結(jié)果差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過(guò)觀察術(shù)中視網(wǎng)膜水腫壞死灶、視網(wǎng)膜血管閉塞的范圍及程度，發(fā)現(xiàn)A組出現(xiàn)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的可能性較大。產(chǎn)生該統(tǒng)計(jì)結(jié)果的原因可能是由于病例數(shù)較少，需進(jìn)一步收集病例，加大樣本量以進(jìn)一步論證。

綜上所述，ARN病情進(jìn)展快，即使已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，在疾病早期(2周內(nèi))使用全身阿昔洛韋等抗病毒藥物，可以影響遠(yuǎn)期視力恢復(fù)、降低閉塞性視網(wǎng)膜中央血管病變和視神經(jīng)萎縮的發(fā)生，對(duì)該病的遠(yuǎn)期預(yù)后具有決定性作用。

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ComparisonoftheEffectsofAcyclovirAdministrationTimeonthePrognosisofAcuteRetinalNecrosisSyndrome

SHANMei1,WANGBing2,LULan2,CHENPing2

1.DepartmentofOphthalmology,BeijingEdenHospital,Beijing100097,China;2.DepartmentofOphthalmology,FujianMedicalUniversityUnionHospital,Fuzhou350001,China

Objective To compare the clinical outcomes of acute retinal necrosis (ARN) with different administration time of Acyclovir.MethodsEighteen patients (eighteen eyes) with retinal detachment (RD) secondary to ARN were included in this retrospective analysis. Patients were divided into two groups according to the Acyclovir administration time. Group A, with ten patients, were treated with Acyclovir between two to six weeks after disease onset. Group B with eight patients, were treated with Acyclovir within two weeks. All patients further underwent vitrectomy and silicone oil tamponade for retinal detachment. Patients were followed up for one year. Pre- and post- operative visual acuity(VA), extent of retinal necrosis, level of IOP, rate of recurrent RD, and level of optic nerve atrophy were investigated in two groups.ResultsThe preoperative VA in group B were better than that in group A(P=0.004). During surgery, the edematous, spider-web like retina and funnel-shaped RD were observed in all cases in group A. The necrosis lesion might extended to posterior portion of retina. While patients in group B presented with localized RD, mild retinal necrosis and peripheral vascular occlusion. Two months after surgery, occlusive central retinal vasculopathy and optic nerve atrophy were observed in group A, which were absent in group B. The rate of recurrent RD in group A(30%, 3/10) was higher than that in group B(0%, 0/8)(P=0.216). There was no significant difference in IOP between the two groups. One year after surgery, VA improved in both groups and more significantly in group B (P<0.01). Similar finding was found in visual recovery value(P<0.05).ConclusionEarlier systemic Acyclovir administration may result in better clinical outcome compared to late Acyclovir administration in patients with acute retinal necrosis.

retinal necrosis syndrome, acute; retinal detachment; vitrectomy; Acyclovir; prognosis

R322.91; R774.1; R977; R978.7

A

1672-4194(2017)05-0334-05

2017-02-08

1.北京怡德醫(yī)院 眼科，北京 100097；

2.福建醫(yī)科大學(xué) 附屬協(xié)和醫(yī)院眼科，福州 350001

單 玫，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

陳 平. Email: xhchenp@163.com

(編輯：何佳鳳)