腦卒中后抑郁的相關(guān)因素分析與預(yù)防策略

鄭云海

摘 要：腦卒中患者經(jīng)常伴有各種神經(jīng)精神并發(fā)癥，其中腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后最常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥，本文通過文獻(xiàn)研究總結(jié)腦卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素，探討預(yù)防方法，降低病死率和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者回歸社會(huì)。

關(guān)鍵詞：腦卒中 抑郁 相關(guān)因素 預(yù)防

中圖分類號(hào)：R73 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章號(hào)：1003-9082（2017）09-0-01

腦卒中是指腦部的血管破裂出血或血栓形成后引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。其臨床表現(xiàn)為持久的心情低落、興趣下降、思維行動(dòng)遲滯和語(yǔ)言動(dòng)作減少等，從而影響患者的神經(jīng)功能康復(fù)，增加病死率和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低患者回歸社會(huì)的比例，近年來逐漸受到醫(yī)學(xué)界的高度重視。

一、腦卒中后抑郁的發(fā)生率

目前已有大量的研究報(bào)告了腦卒中的發(fā)病率，但是各個(gè)研究結(jié)果之間差別很大，約為20%～79%不等，但多數(shù)研究為30-50%。例如：王雅慧等[1]采用第3 版（ CCMD-3） 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁的發(fā)病率為35.9%。李海華[2]等對(duì)198例腦卒中患者入院第1周、第4周采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁患者入院第1周時(shí)抑郁發(fā)生率為31. 31 %，第4周時(shí)發(fā)生率為37. 88 %。閆海燕等[3] 對(duì)120例腦卒中患者住院2周后進(jìn)行漢密頓抑郁量表測(cè)評(píng)，顯示卒中后抑郁發(fā)病率為49.1%。造成這些差異研究結(jié)果的原因可能包括：樣本選擇不同，抑郁的評(píng)定時(shí)間不同以及采取的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同等。

二、腦卒中后抑郁的相關(guān)因素

目前已經(jīng)研究了許多與卒中后抑郁的相關(guān)因素，其中主要包括有病變部位、認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)功能缺損程度、社會(huì)支持、血管危險(xiǎn)因素、性別、年齡、文化程度等。

1.病變部位與PSD的關(guān)系

Shimda等[4] 在不同的時(shí)間點(diǎn)研究了卒中后病變部位與PSD的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在卒中的急性期，PSD的發(fā)生與左側(cè)前半球病灶有關(guān)，3～6個(gè)月時(shí)，PSD的發(fā)生則與病灶距額極的距離和病灶體積有關(guān)，而1～2年后，PSD的發(fā)生與右側(cè)半球病灶體積及病灶距枕極的距離有關(guān)。

2.神經(jīng)功能缺損與PSD的關(guān)系

神經(jīng)功能缺損程度與PSD發(fā)病的關(guān)系也引起了許多研究的關(guān)注。神經(jīng)功能包括運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能和日常生活能力。目前研究者普遍認(rèn)為，神經(jīng)功能缺損與PSD密切相關(guān)，一方面神經(jīng)功能缺損明顯的患者PSD的發(fā)病率明顯增高，另一方面，抑郁癥狀又阻礙了神經(jīng)功能的康復(fù)。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[5]，在卒中急性期，神經(jīng)功能缺損程度越重，日常生活依賴程度越高，卒中后抑郁的發(fā)生率越高，發(fā)生抑郁的癥狀越明顯，并且隨著神經(jīng)功能的恢復(fù)，抑郁癥狀也隨之好轉(zhuǎn)，這表明卒中后抑郁的發(fā)生及抑郁的嚴(yán)重程度與神經(jīng)功能缺損的程度呈正相關(guān)。

3.認(rèn)知功能障礙與PSD的關(guān)系

目前許多研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者的認(rèn)知功能障礙程度比無PSD的患者更加嚴(yán)重，認(rèn)知功能障礙包括許多種，但是與PSD關(guān)系最密切的有記憶、非語(yǔ)言解決問題能力、注意力和精神運(yùn)動(dòng)速度等方面。但是，也有人注意到隨著PSD時(shí)間的延長(zhǎng)認(rèn)知功能障礙和PSD的關(guān)系也發(fā)生變化，在卒中急性期，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率和嚴(yán)重程度在有抑郁的患者較非抑郁患者明顯，尤其是在左半球卒中的患者中更加明顯，但是卒中發(fā)病2年以后，抑郁和認(rèn)知功能障礙的關(guān)聯(lián)卻逐漸減弱[6]。因此，兩者之間的關(guān)系并不是很簡(jiǎn)單。一項(xiàng)藥物干預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過抗抑郁治療后抑郁癥狀緩解的患者認(rèn)知功能恢復(fù)較未緩解患者的更好。

4.PSD與社會(huì)支持的關(guān)系

肖桂榮等[7]對(duì)一組病人進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，在卒中后無人照料、家庭關(guān)系不好的72例病人中，就有45例病人發(fā)生了PSD，發(fā)生率為62.5%，而家庭關(guān)系好，有人照料的腦卒中患者PSD的發(fā)生率為42.2%，明顯低于無人照料者。

5.PSD與血管危險(xiǎn)因素的關(guān)系

在過去的20余年，血管性疾病與PSD的關(guān)系存在著不同的爭(zhēng)議。Raikkonenk等人[8]的研究發(fā)現(xiàn)，在中年女性，抑郁癥狀與代謝綜合征之間有密切關(guān)系，代謝綜合征存在7年以上的中年女性更容易出現(xiàn)抑郁癥狀。Rori Z-Cruz等[9]的研究表明，有代謝綜合征的患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)比無代謝綜合征的患者高2.12倍。Terao等報(bào)道血清膽固醇水平越高，腦內(nèi)5-HT受體數(shù)目越多，并且認(rèn)為可以用血清膽固醇水平推測(cè)腦內(nèi)5-HT的水平。

Eaton在13年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁是2型糖尿病發(fā)病的始發(fā)因素，并且在隨后的數(shù)年發(fā)現(xiàn)，老年人抑郁能夠提高2型糖尿病、心肌梗死、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

6.PSD與性別、年齡和文化程度的關(guān)系

情感障礙的發(fā)生在不同性別之間有區(qū)別己得到認(rèn)可。由于男女之間腦組織及腦功能的先天差異，腦損傷引起的情緒反應(yīng)在男女之間也會(huì)存在差別，目前多支持女性更易發(fā)生PSD。Herrmann應(yīng)用了有效并且可信的檢測(cè)抑郁的量表對(duì)PSD患者追蹤隨訪了一年的時(shí)間，結(jié)果證實(shí)是女性病人與抑郁顯著相關(guān)。但也有研究發(fā)現(xiàn)男性患者PSD的發(fā)病率更高，造成這些差異的原因可能包括樣本選擇、診斷標(biāo)準(zhǔn)、年齡、抑郁病史等混雜因素。在PSD患者的年齡方面，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并不一致。Carota等發(fā)現(xiàn)卒中時(shí)年齡低于65歲與PSD顯著相關(guān)，但是也有一些研究認(rèn)為，高齡才是PSD的危險(xiǎn)因素。在PSD患者的文化程度方面，普遍認(rèn)為文化程度越高，越容易出現(xiàn)抑郁。

三、腦卒中后抑郁的預(yù)防

因PSD有較高的發(fā)病率及其對(duì)預(yù)后的產(chǎn)生有不良影響，部分學(xué)者已經(jīng)展開對(duì)腦卒中患者進(jìn)行抗抑郁預(yù)防性治療，預(yù)防措施包括：盡可能避免和處理危險(xiǎn)因素，對(duì)患者進(jìn)行必要的護(hù)理健康教育，增強(qiáng)自身的防范因素，醫(yī)務(wù)人員積極幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，提高日常生活質(zhì)量以及針對(duì)PSD的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行預(yù)防等。endprint

有幾個(gè)臨床研究觀察，其結(jié)果顯示抗抑郁藥物對(duì)PSD的預(yù)防作用的效果比較顯著，其中規(guī)模較大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共收集了137名腦卒中患者，全部患者在發(fā)病4個(gè)月內(nèi)被隨機(jī)分為舍曲林預(yù)防組和安慰劑對(duì)照組，兩組的用藥時(shí)間相同均為12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明舍曲林組的抑郁發(fā)生率為8.2%，安慰劑組的抑郁發(fā)生率為22.8%，舍曲林組的抑郁發(fā)生率明顯低于安慰劑組，并且其耐受性良好[10]。

最近有項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究共176例急性卒中患者，患者被隨機(jī)分為艾斯西酞普蘭組、對(duì)照組和問題解決療法治療組，治療時(shí)間為12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾斯西酞普蘭組和問題解決療法治療組PSD發(fā)病率較對(duì)照組明顯降低，如果對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用意向性治療保守分析方法（intention-to treat conservative method of analyzing the data），發(fā)現(xiàn)只有艾斯西酞普蘭的預(yù)防效果優(yōu)于安慰劑組，根據(jù)此項(xiàng)結(jié)果顯示，凡接受艾斯西酞普蘭治療的每7.2例急性卒中患者中，就有1例患者可以預(yù)防發(fā)生抑郁癥，說明抗抑郁藥物預(yù)防PSD的治療效果，較已經(jīng)廣泛應(yīng)用的預(yù)防性其他疾病治療的效果更為明顯，例如他汀類藥物治療40例才能預(yù)防1例發(fā)生心肌梗死，這些結(jié)果表明抗抑郁藥物對(duì)PSD的預(yù)防具有重大的啟示意義[11]。

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