血培養(yǎng)陰性的起搏器感染囊袋負(fù)壓閉式引流治療

李康 丁燕生 周菁 溫冰

人口老齡化導(dǎo)致心律失常發(fā)病率增加，永久心臟起搏器和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入與更換的例數(shù)逐年增加，伴隨而來的起搏器相關(guān)感染的數(shù)量較前明顯增加，因此導(dǎo)致死亡率和醫(yī)療花費(fèi)的顯著增加。明尼蘇達(dá)的一項(xiàng)注冊研究報(bào)道每年起搏器感染率約0.19%，其中局限于起搏器囊袋的感染約每年0.14%［1］。美國1993—2008 年永久心臟起搏器與ICD 感染登記提示總的感染發(fā)生率為1.61%，2004 年之后感染率有較明顯升高［2］?？赡軐?dǎo)致患者抵抗力下降而造成起搏器感染機(jī)會(huì)增高的常見因素有:高齡;起搏器更換;臨床相關(guān)疾病多樣化(如存在糖尿病、肝腎疾病和惡性腫瘤化療等);抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用使囊袋出血機(jī)會(huì)增加;近年ICD/心臟再同步化起搏(CRT)植入數(shù)量明顯增長，ICD/CRT 相對體積大、手術(shù)時(shí)間長［3］。

盡管國外指南建議根治起搏器感染需要移除全套起搏器系統(tǒng)［3］。由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)原因和現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，目前我國相當(dāng)數(shù)量的起搏器感染患者希望保留原有起搏器;而對于起搏依賴的起搏器感染患者，處理過程更為困難。

近年在燒傷整形外科，將負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(negative pressure wound therapy，NPWT，圖1)用于骨、肌腱或金屬器械暴露的開放性傷口的治療［4］。該技術(shù)是將負(fù)壓吸引裝置與特殊的傷口敷料連接后，使傷口保持在負(fù)壓狀態(tài)，以改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，抑制細(xì)菌定植和繁殖，保持傷口環(huán)境濕潤從而達(dá)到治療創(chuàng)面的目的。與外科感染相比，起搏器囊袋感染有其特殊性，為此我們參考外科感染傷口的負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)，采用負(fù)壓閉式引流的方法治療血培養(yǎng)陰性的起搏器囊袋局部感染，取得了良好療效。

圖1 外科負(fù)壓閉式引流技術(shù)的機(jī)制示意圖

對象與方法

1. 病例特征:北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科自2009年8 月至2012 年1 月連續(xù)收治院內(nèi)和外院轉(zhuǎn)診的起搏器囊袋感染患者共12 例(其中外院轉(zhuǎn)診5例)，男性10 例，女性2 例，年齡21 ～82 歲，平均(61±21)歲。其中雙腔起搏器11 例，三腔起搏器(CRT)1 例，發(fā)生感染前已更換1 次或2 次起搏器者7 例，發(fā)生囊袋感染時(shí)間在植入或更換起搏器后1 周～20 個(gè)月，中位發(fā)生感染時(shí)間6 個(gè)月。12 例患者均采用囊袋負(fù)壓閉式引流法進(jìn)行治療?；颊吲R床資料見表1。

2. 臨床特征:12 例起搏器囊袋感染患者的臨床特征見表2，血培養(yǎng)均為陰性，所有患者都有囊袋紅腫、半數(shù)以上患者有局部疼痛、少數(shù)患者有囊袋破潰和溢膿。本組病例均無發(fā)熱、中性粒細(xì)胞升高、囊袋內(nèi)容物和(或)血細(xì)菌培養(yǎng)陽性等嚴(yán)重感染表現(xiàn)。圖2 是本中心2 例起搏器囊袋感染患者清創(chuàng)負(fù)壓閉式引流術(shù)前的傷口局部表現(xiàn)。

表1 12 例起搏器囊袋感染患者的一般情況

表2 12 例起搏器囊袋感染患者的臨床特征

圖2 本研究中2 例起搏器囊袋感染患者的傷口?？梢妭谄茲?，起搏器脈沖發(fā)生器或電極導(dǎo)線暴露

3. 感染起搏器囊袋的處理方法:患者收入院后立即每隔1 小時(shí)抽取血培養(yǎng)，一共3 次，并化驗(yàn)血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白及血生化全項(xiàng)，取感染囊袋傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，傷口局部清潔換藥。入院后查體溫、血象、血培養(yǎng)均正常則盡快行感染囊袋清創(chuàng)并負(fù)壓閉式引流。同時(shí)經(jīng)靜脈給予抗生素，根據(jù)腎功能情況給予足量萬古霉素和頭孢哌酮+舒巴坦聯(lián)合抗炎治療至少2 周。

參照外科負(fù)壓創(chuàng)面治療方式和國外報(bào)道的起搏器囊袋感染改良負(fù)壓封閉引流方法［4-5］，清創(chuàng)并負(fù)壓閉式引流處理感染的起搏器囊袋。沿原囊袋手術(shù)切口梭形切除瘢痕，清理傷口異物和分泌物，分離皮下組織、囊袋內(nèi)纖維分隔，謹(jǐn)慎剝除纏繞導(dǎo)線的瘢痕增生組織，取囊袋內(nèi)壞死組織行細(xì)菌培養(yǎng)，盡量去除感染組織、壞死組織、增生之周圍肉芽組織及滲出物，直至見到正常組織，使用電刀徹底止血，順序以3%過氧化氫溶液200 ml、0.05%聚維酮碘溶液500 ml沖洗囊袋及創(chuàng)面，再使用一次性無菌沖洗器以無菌生理鹽水3000 ml 脈沖式連續(xù)沖洗囊袋及創(chuàng)面。更換術(shù)者無菌手套及全套手術(shù)器械，重新鋪手術(shù)巾。將起搏脈沖發(fā)生器沖洗、聚維酮碘浸泡30 min 以上，縱行分開胸大肌，形成以胸大肌、胸小肌構(gòu)成的腔隙，將消毒處理后的起搏脈沖發(fā)生器深埋至胸大肌下方，并徹底止血，在囊袋傷口內(nèi)放置并包埋多側(cè)孔引流管，自胸大肌外下緣穿出，傷口褥式縫合，用生物半透性黏貼薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，將引流管與真空引流瓶相連，再通過連接管與中心負(fù)壓設(shè)備相連(－125 mm Hg)(圖3)。感染囊袋切除壞死組織行3 次細(xì)菌培養(yǎng)，切除組織塊送病理蘇木精-伊紅(HE)染色檢查(圖4)。持續(xù)負(fù)壓引流3 d ～1 周，直至不再能引流出液體后拔除，以無菌敷料覆蓋傷口。傷口縫線于10 d ～2 周間斷拆線。

圖3 起搏器囊袋感染傷口徹底清創(chuàng)，將嚴(yán)格消毒后的起搏脈沖發(fā)生器深埋于胸大肌下方，徹底止血，傷口褥式縫合，于囊袋傷口下方留置引流管，傷口以3M 生物膜密封，引流管與負(fù)壓吸引設(shè)備相連

結(jié) 果

圖4 本研究中1 例起搏器囊袋感染患者清創(chuàng)術(shù)中切除的囊袋壞死組織病理檢查(HE 染色):表皮增生，上皮腳延長，局灶真皮淺層見幾灶鱗狀細(xì)胞巢，形態(tài)不規(guī)則，真皮及皮下組織彌漫性炎性細(xì)胞浸潤，組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞增生，小血管增生，并可見異物及多核巨細(xì)胞反應(yīng)

使用清創(chuàng)并囊袋負(fù)壓閉式引流方法治療的12例患者在清創(chuàng)術(shù)后2 d 之內(nèi)均出現(xiàn)了37℃～38℃的一過性低熱，外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比值也有一過性升高，切除壞死組織細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，病理檢查提示炎性反應(yīng)。囊袋傷口局部引流管在清創(chuàng)術(shù)后3 ～7 d 拔除，所有患者的傷口在術(shù)后10 ～14 d延遲拆線，密切隨訪至今(13 ～42 個(gè)月)，平均隨訪時(shí)間超過2 年。10 例至今未再有感染復(fù)發(fā)跡象，療效滿意。1 例局部傷口愈合8 個(gè)月后、另1 例局部傷口愈合14 個(gè)月后因再發(fā)感染而被迫移除全套起搏系統(tǒng)。整個(gè)隨訪過程中未見與負(fù)壓閉式引流相關(guān)的其他并發(fā)癥。

討 論

與燒傷整形外科的感染不同，起搏器囊袋感染面積和深度相對較為明確，起搏器作為異物存在，具有可暫時(shí)取出體外進(jìn)行消毒的可能，感染致病菌與外科感染相比較為單一。本組病例治療及隨訪情況表明:我們改良的起搏器囊袋負(fù)壓閉式引流技術(shù)對血培養(yǎng)陰性的起搏器囊袋感染有較好療效，適用于沒有全身感染癥狀、血培養(yǎng)陰性、感染局限于囊袋的起搏器感染患者。

回顧分析國內(nèi)外起搏器感染報(bào)道，起搏器感染的發(fā)生率為0.6% ～3.9%［6］。隨著近年來越來越多的起搏器更換及植入ICD 和CRT，尤其是人口老齡化和伴隨疾病復(fù)雜化，與起搏器感染相關(guān)的并發(fā)癥增多。本組起搏器囊袋感染病例半數(shù)以上有起搏器更換病史或CRT 植入史，起搏器更換較首次植入更易發(fā)生感染。。

起搏器感染如何處理至今仍存在爭議，國內(nèi)研究者也進(jìn)行了一些改良保守治療的嘗試［7］，是否完全移除起搏器以及移除起搏器的風(fēng)險(xiǎn)，因患者具體情況不同而難有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，鑒于我國國情還須考慮醫(yī)療保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)因素。針對起搏器相關(guān)感染，我國的部分專家建議:對于早期、感染較局限且無血行感染及嚴(yán)重并發(fā)癥者，可以首先嘗試一次保守治療(以全身抗生素治療結(jié)合囊袋局部處理來控制感染，保留植入電極導(dǎo)線和/或植入電子裝置)，失敗后再考慮拔出電極導(dǎo)線。另外對于起搏依賴的患者，起搏器感染的處理更為困難，如若拔除起搏系統(tǒng)，則必須置入臨時(shí)起搏器，直至充分抗炎控制感染后重新于非患側(cè)植入新的起搏器。因此，臨床醫(yī)師迫切需要尋找一種可以最大程度地控制感染并促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療方式。

結(jié)合外科技術(shù)和我們的處理經(jīng)驗(yàn)，囊袋負(fù)壓閉式引流技術(shù)治療起搏器囊袋感染有效的可能機(jī)制有:持續(xù)負(fù)壓有效抵消了創(chuàng)緣向外的退縮力，使得創(chuàng)面持續(xù)減張，負(fù)壓作用力方向與新生肉芽組織生長方向一致，加速了肉芽組織覆蓋創(chuàng)面;持續(xù)負(fù)壓促進(jìn)了局部血運(yùn)的建立，局部的負(fù)壓吸引可以擴(kuò)張毛細(xì)血管，加強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞間的連接，促進(jìn)血管增生，增加局部血流;負(fù)壓造成的機(jī)械刺激通過皮膚感受器和血管感受器反射傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)興奮與抑制過程，促進(jìn)肌體恢復(fù)功能;負(fù)壓通過機(jī)械性引流作用，使創(chuàng)面壞死組織、分泌物，特別是金黃色葡萄球菌及其產(chǎn)生的α-毒素及殺白細(xì)胞素等排出，有效引流既減輕了毒素和分泌物與代謝產(chǎn)物對組織細(xì)胞的損傷，又使創(chuàng)面保持清潔，使局部感染得到更好的控制;負(fù)壓產(chǎn)生的真空效應(yīng)也有可能使細(xì)菌細(xì)胞壁發(fā)生扭曲和破壞，可致細(xì)菌死亡;創(chuàng)面封閉式負(fù)壓吸引與常規(guī)手術(shù)切口相比可以使創(chuàng)面與外環(huán)境更有效的隔離，阻止外部細(xì)菌的入侵等［4］。

我們將這一新興技術(shù)選擇性地用于血培養(yǎng)陰性的起搏器囊袋局部感染的治療取得了很好的療效。本組病例臨床無明顯發(fā)熱和感染中毒表現(xiàn)，血培養(yǎng)均為陰性，均為起搏器囊袋局部感染。清創(chuàng)術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)一過性低熱和外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比值一過性升高，可能與手術(shù)清創(chuàng)和切除壞死組織相關(guān)。就病史而言，慢性感染的患者普遍經(jīng)歷了囊袋及周圍組織腫痛、皮膚變薄、顏色變深壞死直至潰破、甚至起搏器/導(dǎo)線不同程度外露的過程。

考慮到一部分患者起搏器感染更為嚴(yán)重，如存在囊袋皮溫升高、溢膿及伴外周血中性粒細(xì)胞升高，我們建議更積極地選擇移除整套起搏系統(tǒng)的治療措施。

由于病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間尚短，還需觀察更遠(yuǎn)期的結(jié)果;本研究使用的囊袋負(fù)壓為－125 mm Hg，是否是最合適的壓力我們還未進(jìn)行對比研究。因此本研究還有一定局限性，需要更多的工作來驗(yàn)證。本研究結(jié)果提示:對于血培養(yǎng)陰性、感染不是特別嚴(yán)重，尤其是起搏依賴的起搏器囊袋局部感染患者，囊袋負(fù)壓閉式引流是一種可取、有效而且安全的治療方法。

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