淺談醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及對(duì)策

柯江

摘 要：醫(yī)院內(nèi)部控制制度對(duì)醫(yī)院發(fā)展具有重要意義，不僅能夠有效促進(jìn)醫(yī)院落實(shí)其醫(yī)療制度，同時(shí)也能促進(jìn)醫(yī)院管理水平與醫(yī)療水平不斷提升。但目前，我國(guó)醫(yī)院的內(nèi)部控制卻存在諸多問題。這嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院健康發(fā)展。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身特點(diǎn)，完善內(nèi)部控制制度，從而促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)期和諧發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院內(nèi)部控制 問題分析 控制對(duì)策

中圖分類號(hào)：F234 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）09-239-02

一、醫(yī)院內(nèi)部控制概述

醫(yī)院內(nèi)部控制是指包括醫(yī)院醫(yī)療管理制度，醫(yī)院人事管理制度以及醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度在內(nèi)的一系列相關(guān)管理制度與方法的統(tǒng)稱。其主要目的在于：促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目的；確保醫(yī)院財(cái)務(wù)信息真實(shí)可靠；保障醫(yī)院資產(chǎn)安全與完整，阻止醫(yī)院資產(chǎn)不合理損失以及促進(jìn)貫徹與執(zhí)行國(guó)家法律。

完善醫(yī)院內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院管理具有重要意義，具體表現(xiàn)為四個(gè)方面：第一是有利于促進(jìn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理。確保醫(yī)療財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性與完整性，為醫(yī)院設(shè)定計(jì)劃提供有利的財(cái)務(wù)信息支持；第二是有利于促進(jìn)醫(yī)院完善其對(duì)醫(yī)療行為及經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的控制，在最大程度上避免出現(xiàn)醫(yī)療失誤與醫(yī)療偏差，提高醫(yī)療質(zhì)量；第三是有利于預(yù)防醫(yī)院財(cái)務(wù)與資產(chǎn)不合理流失。預(yù)防發(fā)生貪污、濫用以及毀壞財(cái)產(chǎn)等行為。同時(shí)應(yīng)保障專項(xiàng)醫(yī)療資金實(shí)現(xiàn)?？顚Ｓ?；第四是有利于醫(yī)院深入了解與貫徹執(zhí)行國(guó)家政策與方針指導(dǎo)，協(xié)助國(guó)家高效完成其審計(jì)工作，積極降低醫(yī)療成本，在保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其社會(huì)效益。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在問題分析

目前，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制存在一定問題，主要表現(xiàn)為：醫(yī)院內(nèi)部控制思想意識(shí)淡??；醫(yī)院內(nèi)部控制制度不完善、醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制不健全以及缺乏相應(yīng)內(nèi)部控制人才四個(gè)方面，具體分析如下：

（一）醫(yī)院內(nèi)部控制思想意識(shí)淡薄

長(zhǎng)期以來我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在著不理解與不重視的問題。普遍認(rèn)為：公立醫(yī)院由政府舉辦、納入國(guó)家醫(yī)療管理體系與財(cái)政預(yù)算管理體系的，從而使公立醫(yī)院形成了注重技術(shù)而輕管理的問題。顧秀萍，高小坤在其研究分析中指出：當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院普遍認(rèn)為：公立醫(yī)院的核心任務(wù)是提高醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療手段，這樣才能保證患者被有效治愈，同時(shí)也能為醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)效益。導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為：實(shí)行內(nèi)部控制會(huì)使醫(yī)院管理成本增加，醫(yī)療手續(xù)復(fù)雜，從而影響醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)服務(wù)。

筆者認(rèn)為：上述觀點(diǎn)符合醫(yī)院發(fā)展的核心要求——不斷強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)，提高診療水平。但也反應(yīng)了公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制不理解與不重視的問題。分析這種問題的成因，主要為公立醫(yī)院成本管理意識(shí)淡薄，缺乏成本約束，進(jìn)而導(dǎo)致了醫(yī)院未能建立有效的內(nèi)部控制制度；同時(shí)部分醫(yī)院也存在有內(nèi)部控制制度但內(nèi)部控制體系薄弱，內(nèi)部控制思想意識(shí)淡薄導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制制度不落實(shí)、不監(jiān)管，而已形成制度的醫(yī)院未能被有效執(zhí)行。

（二）醫(yī)院內(nèi)部控制制度不完善

莊振華在研究調(diào)查中總結(jié)了我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)情況。其指出：目前我國(guó)90%的醫(yī)院未能建立起完善、有效的醫(yī)院內(nèi)部控制制度。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是采用財(cái)經(jīng)規(guī)則替代醫(yī)院內(nèi)部控制制度；二是建立整體指導(dǎo)規(guī)則，而未建立具體操作方法。許王梅在其研究中以某市醫(yī)院為例進(jìn)行實(shí)證分析，在該醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查的基礎(chǔ)上，總結(jié)了醫(yī)院存在科室職責(zé)劃分不明，藥品管理分類不明以及會(huì)計(jì)賬目存在問題，報(bào)賬、抵賬問題突出等問題。

筆者認(rèn)為：導(dǎo)致我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不完善的主要原因?yàn)榻ㄔO(shè)經(jīng)驗(yàn)與管理能力不足，部門專項(xiàng)工作管理不利，形成了實(shí)踐中只能以原則性規(guī)定為主，而缺乏相應(yīng)執(zhí)行措施的問題。

（三）醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制不健全

醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制是促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制有效實(shí)施的重要保障。目前，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制存在的主要問題為：缺乏有效監(jiān)督機(jī)制，具體體現(xiàn)為三點(diǎn)：第一是醫(yī)院缺乏相應(yīng)的內(nèi)部審計(jì)制度。部分醫(yī)院特別是縣級(jí)醫(yī)院缺乏相應(yīng)審計(jì)人員，有的醫(yī)院甚至未建立專門的審計(jì)部門。甚至在一些醫(yī)院中出現(xiàn)會(huì)計(jì)部門主要負(fù)責(zé)人員分管醫(yī)院審計(jì)工作與財(cái)務(wù)管理工作或由會(huì)計(jì)人員兼任審計(jì)人員等等，上述情況嚴(yán)重影響了醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的開展，內(nèi)部審計(jì)工作被弱化，工作流于形式，未能起到其應(yīng)有的監(jiān)督作用。第二是醫(yī)院由于人員配置問題，出現(xiàn)一人兼“數(shù)職”，不相容職務(wù)不相分離的現(xiàn)象。第三是醫(yī)院“三重一大”討論研究機(jī)制不健全，重大事項(xiàng)也未能經(jīng)過集體討論。

筆者認(rèn)為，出現(xiàn)以上原因主要是醫(yī)院審計(jì)人員地位不獨(dú)立，審計(jì)人員的工資與福利依賴于醫(yī)院發(fā)放。而在這種管理體系下，審計(jì)人員的獨(dú)立性難以得到保障，因而導(dǎo)致審計(jì)工作只能留于形式而無法深入。因而導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制措施無法具體落實(shí)，監(jiān)督機(jī)制不健全，缺乏相應(yīng)的內(nèi)部審計(jì)與外部監(jiān)督。從而導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制未能有效落實(shí)。

（四）缺乏相應(yīng)內(nèi)部控制人才

內(nèi)部控制人才是促進(jìn)醫(yī)院有效實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的重要保障。目前我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏相應(yīng)人才主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一是缺乏專業(yè)內(nèi)部控制人才。學(xué)者徐麗萍在其研究報(bào)告中的某市部分醫(yī)院進(jìn)行了綜合調(diào)查，其指出：目前我國(guó)部分醫(yī)院所招錄的會(huì)計(jì)從業(yè)人員存在素質(zhì)不足的問題，部分會(huì)計(jì)從業(yè)人員甚至未取得相應(yīng)會(huì)計(jì)從業(yè)資格。第二是目前我國(guó)醫(yī)院未能建立起完善培訓(xùn)制度。

筆者認(rèn)為，導(dǎo)致上述問題的主要原因?yàn)榈谝皇窃卺t(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)人員為非主系列人員，醫(yī)院在人員配置上存在“應(yīng)付”配置現(xiàn)象，導(dǎo)致部分審計(jì)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平較低，出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏相應(yīng)控制人才，使醫(yī)院內(nèi)部控制制度未能有效開展與落實(shí)。；第二是受困于醫(yī)療行為的復(fù)雜與醫(yī)療量的巨大，導(dǎo)致醫(yī)院缺乏時(shí)間進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，進(jìn)而影響相關(guān)人員素質(zhì)；第三是內(nèi)控人員的職稱問題如何解決，即歸屬問題。

三、完善醫(yī)院內(nèi)部控制對(duì)策分析

完善醫(yī)院內(nèi)部控制的對(duì)策主要可分為：加強(qiáng)內(nèi)部控制意識(shí)；完善內(nèi)部控制制度；完善內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制以及完善人力資源建設(shè)四個(gè)方面，具體分析如下：endprint

（一）強(qiáng)化內(nèi)部控制意識(shí)

依據(jù)以上分析，我國(guó)醫(yī)院缺乏內(nèi)部控制思想的主要原因是公立醫(yī)院性質(zhì)與醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)問題。因而加強(qiáng)內(nèi)部控制意識(shí)應(yīng)從根本上改善醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育。采用不同方式在領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)務(wù)人員之間開展政策法規(guī)學(xué)習(xí)，問題研究分析，崗位職責(zé)明確等活動(dòng)。進(jìn)一步明確內(nèi)部控制意義，樹立內(nèi)部控制意識(shí)。在院內(nèi)開展互相交流內(nèi)部建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)（下轉(zhuǎn)第241頁）（上接第239頁）短，互相促進(jìn)，不斷強(qiáng)化內(nèi)部控制意識(shí)，明確自己在其內(nèi)部控制管理中的作用，強(qiáng)化內(nèi)部控制意識(shí)。

（二）完善內(nèi)部控制制度

醫(yī)院內(nèi)部控制制度的完善應(yīng)從三方面入手：

首先，對(duì)制度進(jìn)行整體設(shè)計(jì)與規(guī)劃。結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)設(shè)計(jì)符合醫(yī)院發(fā)展情況的內(nèi)部控制制度，確保制度具有可執(zhí)行性；并結(jié)合醫(yī)院管理的需要確保內(nèi)部控制制度能夠隨著客觀環(huán)境的變化而進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整。

其次，應(yīng)結(jié)合各個(gè)部門的核心特征制定制度。使醫(yī)務(wù)人員在具體執(zhí)行過程中有章可尋，有法可依，促進(jìn)各部門工作合理有序進(jìn)行，從而提高醫(yī)院內(nèi)部管理效率。

最后，醫(yī)院建立相應(yīng)考評(píng)機(jī)制。針對(duì)各部門不同工作性質(zhì)建立相應(yīng)的考評(píng)機(jī)制，同時(shí)與激勵(lì)機(jī)制相配合，對(duì)踐行內(nèi)部控制取得優(yōu)秀成果的部門應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)于未達(dá)到要求的部門應(yīng)給予相應(yīng)處罰，從而促進(jìn)各部門主動(dòng)執(zhí)行，提高效率。

（三）完善內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制

首先，醫(yī)院應(yīng)建立獨(dú)立審計(jì)制度。審計(jì)人員由政府主管部門或上級(jí)醫(yī)院下派，對(duì)其主管部門負(fù)責(zé)，由主管部門解決職稱問題，保證其待遇。從而為審計(jì)人員工作創(chuàng)造良好環(huán)境，促進(jìn)其高效完成審計(jì)工作。對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制起到監(jiān)督作用。

其次，醫(yī)院應(yīng)建立動(dòng)態(tài)監(jiān)督制度。不定時(shí)或不定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行監(jiān)督，通過監(jiān)督的不定性形成威懾，使受監(jiān)督人員處于隨時(shí)被監(jiān)督的狀態(tài)中，從而促進(jìn)其履行職責(zé)，高效完成職務(wù)工作。

最后，醫(yī)院應(yīng)引入外部監(jiān)督機(jī)制，以審計(jì)工作為例，醫(yī)院主管部門可以通過聘用外部審計(jì)單位對(duì)醫(yī)院進(jìn)行定期的審計(jì)檢查。同時(shí)醫(yī)院也應(yīng)積極發(fā)揮員工大會(huì)、工會(huì)與醫(yī)療委員會(huì)的作用。使員工大會(huì)都能充分發(fā)揮員工監(jiān)督的功能，同時(shí)使工會(huì)等其他員工組織也能充分發(fā)揮其作用，從而形成有效外部監(jiān)督。

（四）完善醫(yī)院人力資源建設(shè)

首先，應(yīng)改良醫(yī)院招聘制度，設(shè)定明確的醫(yī)院招錄條件，嚴(yán)格執(zhí)行招錄規(guī)則。在具體招錄過程中應(yīng)結(jié)合崗位特征要求綜合考量應(yīng)聘者的能力與培養(yǎng)價(jià)值。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)違反招聘規(guī)則的行為應(yīng)給予懲處，對(duì)違法行為應(yīng)送交有關(guān)部門處理。

其次，制定培訓(xùn)制度，可利用醫(yī)務(wù)人員業(yè)余時(shí)間進(jìn)行。由醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)起組織，隨著醫(yī)務(wù)進(jìn)步與社會(huì)發(fā)展而及時(shí)調(diào)高相關(guān)人員素質(zhì)。從而使醫(yī)務(wù)人員能夠高效完成本職工作，促進(jìn)完善醫(yī)院內(nèi)部控制。

總結(jié)

本文綜合分析新醫(yī)改背景下我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題，并提出了針對(duì)性改革意見，具體包括：加強(qiáng)內(nèi)部控制意識(shí)；完善內(nèi)部控制制度；完善內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制以及完善人力資源。為我國(guó)醫(yī)院在新醫(yī)改背景下加強(qiáng)其內(nèi)部控制管理做出理論貢獻(xiàn)。

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（作者單位：云南省玉溪市人民醫(yī)院 云南玉溪 653100）

（責(zé)編：玉山）endprint