超聲觀察尿道旋轉(zhuǎn)角在女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用

肖 汀，張新玲，楊麗新，毛永江，黃澤萍，甘宜鑫

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510630）

超聲觀察尿道旋轉(zhuǎn)角在女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用

肖 汀，張新玲，楊麗新，毛永江，黃澤萍，甘宜鑫

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510630）

目的：探討經(jīng)會(huì)陰超聲觀察尿道旋轉(zhuǎn)角在女性壓力性尿失禁（SUI）中的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析2012年11月—2015年11月經(jīng)臨床診斷為SUI女性患者260例為病例組，同時(shí)選擇無癥狀女性患者60例作為對照組，兩組患者均進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，觀察兩組患者尿道旋轉(zhuǎn)角（URA）的情況，評估URA在SUI中的診斷價(jià)值。結(jié)果：兩組患者年齡、BMI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。病例組患者 URA 大?。?7.0±26.9）°，對照組患者 URA 大?。?2.3±13.3）°，兩組結(jié)果比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。應(yīng)用受試者工作（ROC）曲線分析得出，當(dāng)以URA 45°作為診斷SUI的截?cái)嘀?，其曲線下面積為0.771，敏感度為66.8%、特異度為85.0%。結(jié)論：尿道旋轉(zhuǎn)角在女性壓力性尿失禁診斷中具有較高的價(jià)值，診斷截?cái)嘀档拇_定有助于臨床對SUI患者的診斷及評估。

尿失禁，壓力性；超聲檢查，多普勒，彩色

在中國約20%～30%女性受到壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）的困擾，嚴(yán)重影響了女性身心健康[1]，近年來發(fā)展起來的經(jīng)會(huì)陰超聲為SUI的診斷提供了一種有效簡便的方法。研究表明經(jīng)會(huì)陰超聲是評估盆底解剖及功能的重要方式，是目前評估尿道活動(dòng)性最敏感的方法[2]，而尿道旋轉(zhuǎn)角（Urethral rotation angle，URA）是體現(xiàn)尿道活動(dòng)性的重要指標(biāo)之一，是診斷SUI的重要指標(biāo)[3]，但據(jù)筆者所查文獻(xiàn)目前國內(nèi)外尚未有大樣本量關(guān)于URA在SUI中診斷標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)值的研究報(bào)道。本研究旨在應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰超聲觀察SUI患者及無癥狀者URA，更充分認(rèn)識(shí)URA并探討其在SUI診斷中的價(jià)值，尋找診斷SUI的截?cái)嘀担瑸榕R床診斷SUI提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年11月—2015年11月在我院進(jìn)行盆底超聲檢查并經(jīng)臨床診斷為SUI的女性患者312例為病例組，SUI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明顯的癥狀，即咳嗽、用力、大笑等腹壓增加時(shí)出現(xiàn)不自主漏尿，而正常情況下無漏尿；②尿動(dòng)力學(xué)檢查或臨床查體（如指壓實(shí)驗(yàn)、棉簽實(shí)驗(yàn)、膀胱頸抬高實(shí)驗(yàn)、排尿日記等）陽性[1]。排除[4-5]：①盆底超聲圖像存儲(chǔ)不完整或不清晰者；②近3月有服用可能引起尿失禁的藥物如激素等；③盆腔手術(shù)史；④無法配合檢查或不能完成正確Valsalva動(dòng)作，最終260例患者入組病例組。同時(shí)選擇同時(shí)期無SUI的60名女性為對照組，對照組患者均無上述排除標(biāo)準(zhǔn)中癥狀或病史。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用GE公司 E8彩色多普勒超聲診斷儀，配置RAB4-8L容積探頭，探頭頻率4～8 MHz。

1.2.2 方法

囑患者排空大小便后，仰臥于檢查床上，雙腿屈曲輕度外展呈截石位。采用專用探頭套包裹探頭，探頭套內(nèi)外均涂多量消毒耦合劑，避免探頭套與探頭間存在空氣影響圖像質(zhì)量，將探頭置于大陰唇間，分別在靜息及最大Valsalva動(dòng)作時(shí)清晰顯示盆底正中矢狀切面，包括恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱、陰道、直腸、肛管、肛直腸角等（圖1）。對受檢者在靜息狀態(tài)、Valsalva動(dòng)作的二維圖像及四維容積圖像分別進(jìn)行采集和儲(chǔ)存。存儲(chǔ)后采用4D View軟件進(jìn)行后處理。測量最大Valsalva動(dòng)作時(shí)近段尿道較靜息時(shí)偏轉(zhuǎn)的角度即為URA（圖2）。

Valsalva動(dòng)作：檢查前指導(dǎo)患者做正確的Valsalva動(dòng)作，即深吸一口氣后使勁往下用力作排氣排便動(dòng)作，用力時(shí)間持續(xù)5 s以上，同時(shí)避免肛提肌共激活作用，此時(shí)，盆底超聲可以觀察到盆腔臟器向下、向后移動(dòng)，同時(shí)肛提肌裂孔面積增大，一般囑患者做3次Valsalva動(dòng)作，取程度最大的一次為研究所用[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行分析，兩組間計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。采用Medclae 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件確定診斷截?cái)嘀导扒€下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果比較

病例組 260 例，年齡 20～74 歲，平均（34.3±11.7）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為 17～31 kg/m2，平均（22.8±3.0） kg/m2，對照組 60例，年齡 21～64 歲，平均（32.3±9.3）歲，BMI為 17～27 kg/m2，平均（22.3±2.0） kg/m2，兩組結(jié)果比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 病例組與對照組患者URA對比分析

SUI組的 URA 為（57.0±26.9）°，明顯大于對照組患者的（32.3±13.3）°，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

應(yīng)用受試者工作（ROC）曲線分析（圖3）：尿道旋轉(zhuǎn)角診斷SUI的曲線下面積為0.771，診斷截?cái)嘀禐?5°，其敏感度為66.7%，特異度為85.0%。

圖1 PB：恥骨聯(lián)合；U：尿道；BL：膀胱；CX：宮頸；R：直腸壺腹部；A：肛管。 圖2 R代表靜息狀態(tài)，V代表最大Valsalva動(dòng)作時(shí)，r代表URA。

圖3 尿道旋轉(zhuǎn)角受試者工作曲線圖。Figure 3.The receiver operating curve of urethral rotation angle.

3 討論

正?？啬驒C(jī)制的形成主要依賴于盆底支持結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)平衡，包括膀胱頸、尿道及其周圍支持結(jié)構(gòu)的控尿作用和尿道括約肌功能的正常發(fā)揮[6]，SUI患者由于盆底支持結(jié)構(gòu)受損或薄弱，膀胱頸和近端尿道解剖支持存在缺陷，導(dǎo)致膀胱頸和近端尿道活動(dòng)度增大，腹壓增加時(shí)，壓力僅傳遞至膀胱，不能有效傳遞至膀胱頸和尿道，從而使膀胱壓力大于尿道壓力而導(dǎo)致尿失禁。因此膀胱頸及近端尿道的過度活動(dòng)與壓力性尿失禁密切相關(guān)。在應(yīng)力狀態(tài)下，膀胱頸及近端尿道會(huì)出現(xiàn)向后下的旋轉(zhuǎn)，這一運(yùn)動(dòng)可以通過會(huì)陰超聲觀察，并可通過測量近端尿道與某些軸線（如恥骨聯(lián)合中心軸線）的夾角進(jìn)行評估[5]。在本研究中，參照的是Dietz的測量方法[7]，即以人體中軸線為參考線，最大Valsalva動(dòng)作時(shí)近端尿道較靜息狀態(tài)時(shí)旋轉(zhuǎn)的角度為URA。因?yàn)槿梭w中軸線較恥骨聯(lián)合中心軸線更好把握，測量誤差更小。本研究結(jié)果顯示，SUI患者URA為（57.0±26.9）°，較對照組無癥狀者（32.3±13.3）°明顯增大，兩組結(jié)果比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），符合其解剖學(xué)特征，也與既往研究結(jié)果一致[5]。郭二芳等[8]研究79例SUI患者，得出輕度SUI患者 URA為（30.54±13.84）°，中重度患者尿道旋轉(zhuǎn)角為（40.48±16.60）°，與本研究結(jié)果相差較大，可能與所研究患者尿失禁程度、膀胱充盈程度、檢查方式（經(jīng)陰道、會(huì)陰）等因素有關(guān)。在本研究中研究對象89%為輕中度患者，中重度患者納入較少。此外膀胱的充盈程度不同會(huì)導(dǎo)致Valsalva動(dòng)作的差異致使最終結(jié)果不同。在既往的部分研究中，選擇不同程度充盈膀胱150 mL、250 mL、300 mL，充盈量較難把握，而且過度充盈膀胱會(huì)導(dǎo)致盆腔臟器下移受限而影響檢查結(jié)果。在本研究中，患者檢查前均完全排空膀胱，比不同程度充盈膀胱更簡單且更具可操作性?？赡軝z查方式（經(jīng)陰道、會(huì)陰）不同也是導(dǎo)致不同研究結(jié)果的原因之一，因?yàn)槟虻赖娜淌桥で?，它的運(yùn)動(dòng)會(huì)受到探頭壓迫的影響，而經(jīng)會(huì)陰超聲較陰道超聲的影響較小，因此尿道的活動(dòng)度更大，更能真實(shí)反映其運(yùn)動(dòng)情況[5]。

本研究應(yīng)用ROC曲線分析顯示，當(dāng)URA截?cái)嘀禐?5°時(shí)，其診斷SUI的曲線下面積大于0.75，說明其具有較高的診斷價(jià)值，截?cái)嘀档拇_定有助于臨床對SUI患者的診斷評估及療效判斷。本研究結(jié)果與Green[9]提出的X線膀胱尿道造影膀胱膨出分型中所用URA界值一致，通過評估URA與45°的關(guān)系將膀胱膨出分為三型。毛永江等[10]驗(yàn)證此分型標(biāo)準(zhǔn)在經(jīng)會(huì)陰超聲中同樣適用。

本研究通過較大樣本量研究得出了URA在SUI中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)值，但尚存在一定的局限性，本研究中SUI患者主要為輕中度，因中重度病例數(shù)少，并未對不同尿失禁程度進(jìn)行分層研究，此外分娩方式、分娩次數(shù)及產(chǎn)程等可能影響URA的因素并未納入研究，本課題組將在后續(xù)的研究中進(jìn)一步細(xì)化URA在SUI中的研究，提出更多分層的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰超聲能清晰觀察URA，URA的測定對臨床SUI的診斷具有一定的作用，其超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出更能為SUI的診斷提供客觀依據(jù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組.女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（試行）[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（10）：796-798.

[2]TorellaM,De FranciscisP,Russo C,etal.Stressurinary incontinence:usefulness of perineal ultrasound[J].Radiol Med,2014,119(3):189-194.

[3]Al-SaadiWI.Transperinealultrasonography in stressurinary incontinence:the significance of urethral rotationangles[J].Arab J Urol,2016,14(1):66-71.

[4]Zhang X,Chen Z,Song X,etal.application ofperineal ultrasound measurement and urodynamic study in the diagnosis and typing of stress urinary incontinence ultrasound and urodynamic study[J].Urologia,2013,80(3):233-238.

[5]Ying T,LiQ,Xu L,etal.Three-dimensionalultrasound appearance of pelvic floor in nulliparous women and pelvic organ prolapse women[J].Int J Med Sci,2012,9(10):894-900.

[6]李寧，闞艷敏，馬琳，等.經(jīng)會(huì)陰超聲對妊娠晚期壓力性尿失禁患者盆底結(jié)構(gòu)的觀察[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（8）：539-541.

[7]Dietz HP,Hansell NK,Grace ME,et al.Bladder neck mobility is a heritable trait[J].BJOG,2005,112(3):334-339.

[8]郭二芳，馬琳，闞艷敏，等.經(jīng)會(huì)陰超聲在女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2015，26（3）：197-199.

[9]Green TH.Urinary stress incontinence:differentialdiagnosis,pathophysiology and management[J].Am J Obstet Gynecol,1975,122:368-400.

[10]毛永江，黃澤萍，曹君妍，等.經(jīng)會(huì)陰超聲在女性膀胱膨出分型中的應(yīng)用[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（8）：694-696.

Application of ultrasound in diagnosis of female stress urinary incontinence by observing urethral rotation angle

XIAO Ting,ZHANG Xin-ling,YANG Li-xin,MAO Yong-jiang,HUANG Ze-ping,GAN Yi-xin
(The Third Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,China)

R694.54；R445.1

B

1008－1062（2017）05－0374－02

2016-08-03；

2016-11-01

肖汀（1988-），女，湖南人，在讀碩士研究生。 E-mail：xiaoting713@qq.com

張新玲，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科，510630。E-mail：zhxl1205@126.com

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A020212661），廣東省醫(yī)學(xué)科研基金（A2015284）。