顱腦損傷腦疝合并失血性休克的急診救治與影響因素

徐東升++張燁++王忠祥

[摘要]目的 分析及判定顱腦損傷腦疝合并失血性休克的急診救治與影響因素。方法 選取2015年2月～2016年1月我院收治的60例顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者作為研究對(duì)象，依據(jù)其休克、腦疝等級(jí)予以不同方案的急救措施。分析及比較腦疝等級(jí)對(duì)治療效果的影響。結(jié)果 60例患者中，死亡7例，其存活率為88.33%，治療總有效率為70.00%。腦疝Ⅰ級(jí)患者的治療總有效率高于Ⅱ、Ⅲ級(jí)腦疝患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ級(jí)腦疝患者治療后的S100B蛋白濃度及神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腦疝等級(jí)、手術(shù)方式均會(huì)影響患者治療后的臨床療效及預(yù)后情況，在手術(shù)措施正確且無(wú)差異時(shí)，腦疝等級(jí)是主要的影響因素，在臨床中需要重視。

[關(guān)鍵詞]格拉斯哥預(yù)后評(píng)分；顱腦損傷腦疝；失血性休克；生存率

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（a）-0026-03

Emergency treatment and influencing factors of craniocerebral hernia combined with hemorrhagic shock

XU Dong-sheng ZHANG Ye WANG Zhong-xiang▲

Department of Emergency，101st Military Hospital of China，Jiangsu Province，Wuxi 214044，China

[Abstract] Objective To analyze and judge the emergency treatment and influencing factors of craniocerebral hernia combined with hemorrhagic shock.Methods From February 2015 to January 2016，60 patients with cerebral hernia combined with hemorrhagic shock treated in our hospital were selected as the research objects.The emergency measures of different schemes were given according to the grade of shock and cerebral hernia.The effect of cerebral herniation on therapeutic effect were analyzed and compared.Results Among the 60 patients，7 cases died，the survival rate was 88.33%，the total effective rate of treatment was 70.00%.The total effective treatment rate of patients with cerebral hernia levelⅠ was higher than level Ⅱ and Ⅲ，the differences was statistically significant （P<0.05）.The S100B protein concentration and neural function defect scale of patients with cerebral hernia levelⅠafter treatment were lower than the patients with level Ⅱ and Ⅲ，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The cerebral hernia level and operation method will affect the clinical curative effect and prognosis of patients after treatment.When the operation procedure is correct and no difference is made，cerebral hernia level is the main influence factor，it needs attention in clinic.

[Key words]Glasgow outcome scale；Craniocerebral hernia；Hemorrhagic shock；Survival rate

顱腦外傷臨床常見(jiàn)神經(jīng)外科疾病，多數(shù)癥狀較輕，但部分嚴(yán)重顱腦外傷易導(dǎo)致腦疝，其腦疝為顱腦外傷致死的重要因素，且多數(shù)重度顱腦損傷患者常并發(fā)失血性休克，因此增大了治療難度，且死亡率較高[1]。本研究通過(guò)對(duì)60例顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者進(jìn)行探查，探討腦疝等級(jí)對(duì)臨床療效及預(yù)后情況的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2016年1月我院收治的60例顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者作為研究對(duì)象，其中男43例，女17例；年齡21～56歲，平均年齡（37.14±2.85）歲；患病至搶救時(shí)間3～7 h，平均患病至搶救時(shí)間（4.11±0.42）h；所有患者均行腦部CT監(jiān)測(cè)，其中腦硬膜外水腫患者25例，腦水腫患者14例，腦挫傷并硬膜下水腫患者21例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）4～7分，平均（5.28±0.91）分；單孔散大者47例，雙孔散大者13例；依據(jù)其傷情采取ISS評(píng)分，患者的ISS評(píng)分20～56分，平均（33.41±3.62）分。患者治療時(shí)有休克現(xiàn)象，收縮壓≥90 mmHg患者29例，收縮壓>70～<90 mmHg患者16例，收縮壓≤70 mmHg患者15例。其中心率≥120次/min患者27例，心率90～120次/min患者23例，心率≤90次/min患者10例。Ⅰ級(jí)腦疝（腦疝前驅(qū)期）患者38例，Ⅱ級(jí)腦疝（腦疝代償期）患者14例，Ⅲ級(jí)腦疝（腦疝衰竭期）患者8例。休克Ⅰ級(jí)患者32例，休克Ⅱ級(jí)患者12例，休克Ⅲ級(jí)患者12例，休克Ⅳ級(jí)患者4例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。endprint

1.2方法

上述60例顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者入院后，維持其氣道通暢[2]，迅速將患者的呼吸道分泌物清除，并予以急診氣管插管措施。對(duì)于呼吸衰竭重癥患者，開(kāi)放其靜脈通道，采取呼吸機(jī)輔助呼吸，予以利尿劑、脫水劑迅速降低其顱內(nèi)壓[3-4]。對(duì)于持續(xù)性出血的患者，須及時(shí)補(bǔ)充血容量后予以手術(shù)止血措施。休克Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者，先進(jìn)行腦疝相關(guān)治療，后予以抗休克治療；休克Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，先進(jìn)行抗休克相關(guān)治療，后予以抗腦疝治療[5]。本研究60例患者中，行開(kāi)顱減壓術(shù)22例，行錐顱穿刺引流術(shù)38例。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并統(tǒng)計(jì)60例顱腦損傷腦疝合并失血性休克患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況（臨床療效、S100B濃度及神經(jīng)功能評(píng)分）。依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）情況，將治療效果限定為以下5個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)：無(wú)任何生理意識(shí)、死亡；Ⅱ級(jí)：植物狀態(tài)（反應(yīng)較小，例如患者清醒時(shí)，眼睛可睜開(kāi)或一直睡眠）；Ⅲ級(jí)：重度殘疾，患者清醒，但殘疾，需要人照理其日常生活；Ⅳ級(jí)：輕度殘疾，患者可在受保護(hù)的情況下正?；顒?dòng)；Ⅴ級(jí)：恢復(fù)較好，與常人無(wú)異，偶有輕度缺陷。總有效率=（Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。患者出院后隨訪180 d，采取ELISA法測(cè)定患者治療前后的血清S100B蛋白濃度、神經(jīng)功能評(píng)分，對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同腦疝等級(jí)患者治療效果的比較

60例患者中，死亡7例，存活率為88.33%，治療總有效率為70.00%；腦疝Ⅰ級(jí)患者的治療總有效率高于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)腦疝患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 不同腦疝等級(jí)患者治療效果的比較

*與對(duì)腦疝Ⅰ級(jí)比較，*P<0.05

2.2不同腦疝等級(jí)患者治療前后S100B蛋白濃度及神經(jīng)功能缺損評(píng)分的比較

不同腦疝等級(jí)患者治療后的S100B蛋白濃度及神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅰ級(jí)腦疝患者治療后的S100B蛋白濃度及神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 不同腦疝等級(jí)患者治療前后S100B蛋白濃度及神經(jīng)功能缺損評(píng)分的比較（x±s）

與治療前比較，*P<0.05；與腦疝Ⅰ比較，#P<0.05

3討論

顱內(nèi)壓增高為顱腦外傷常見(jiàn)并發(fā)癥[6-10]，會(huì)導(dǎo)致腦疝，顱內(nèi)壓不均勻升高，腦組織急性位移，同時(shí)應(yīng)激性血壓升高，導(dǎo)致心率緩慢[11]。若腦疝合并失血性休克，其病情更具危險(xiǎn)性，且增加了臨床診斷的難度，如不予以正確的診斷、治療，將導(dǎo)致患者死亡。臨床中腦疝合并失血性休克的治療，通常先予以抗休克治療[12]，后行腦疝治療。但有研究表明[13]，若先予以抗休克治療，將會(huì)延誤腦疝手術(shù)的治療最佳時(shí)期，其抗休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將使患者腦組織處于長(zhǎng)期缺血狀態(tài)，致使腦功能衰竭，故部分患者先行抗休克治療，導(dǎo)致植物人或死亡的發(fā)生率增高[14-15]。因此，對(duì)于腦疝合并失血性休克患者，選擇良好的治療時(shí)機(jī)及方案，是提高治愈率，降低病死率的關(guān)鍵性因素。

本研究中，腦疝伴有Ⅲ～Ⅳ級(jí)休克患者，其收縮壓均≤70 mmHg。該類患者的腦部灌注顯著不足，若先行腦疝治療，后行脫H2O措施，也會(huì)加重腦缺血程度，使病情惡化。同時(shí)，在血容量不足的情形下，對(duì)腦疝進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)處理，使中樞內(nèi)壓力偏小，其減壓過(guò)大，反射性引起血壓降低，加重休克，甚至導(dǎo)致死亡[16]，因此，須對(duì)此類患者行抗休克治療，待血容量恢復(fù)正常水平值時(shí)，予以腦疝手術(shù)，采用保守型藥物治療[17]。

本研究60例患者中，存活率為88.33%，治療總有效率為70.00%，腦疝Ⅰ級(jí)患者的治療總有效率高于Ⅱ、Ⅲ級(jí)腦疝患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示予以正確的手術(shù)方案治療后，患者的存活率較高，也提示腦疝等級(jí)對(duì)于患者臨床療效及預(yù)后情況具有較大影響。不僅如此，Ⅰ級(jí)腦疝患者治療后的S100B蛋白濃度及神經(jīng)功能缺損評(píng)分均低于Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），也驗(yàn)證了上述結(jié)論，提示腦疝程度越低，術(shù)后神經(jīng)功能缺損回復(fù)情況越佳。S100B蛋白機(jī)體內(nèi)濃度對(duì)于血腦屏障的破壞程度及腦組織損傷的嚴(yán)重程度與范圍有關(guān)，臨床中常以此作為腦損傷指標(biāo)，本研究也提示Ⅰ級(jí)腦疝經(jīng)治療后的效果更佳。

綜上所述，腦疝等級(jí)、手術(shù)方式均會(huì)影響患者的臨床療效及預(yù)后情況，在手術(shù)措施正確且無(wú)差異時(shí)，腦疝等級(jí)是主要的影響因素。因此，臨床中須對(duì)患者的腦疝等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，制定科學(xué)的治療方案，從而促進(jìn)患者康復(fù)、痊愈。

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（收稿日期：2017-06-24 本文編輯：孟慶卿）endprint