康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療對(duì)穩(wěn)定期冠心病患者心功能的影響

周密+李云+鐘才秀+楊志華

[摘要]目的 觀察穩(wěn)定期冠心病患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療后心功能的變化。方法 選擇2016年6月～2017年1月我院心血管內(nèi)科收治的160例穩(wěn)定期冠心病患者，將其分為治療組（90例）及對(duì)照組（70例）。對(duì)照組僅給予冠心病基礎(chǔ)藥物治療，治療組在給予藥物治療的同時(shí)完成統(tǒng)一制訂的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療方案，比較治療前及治療4周后兩組患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)的變化。治療4周后再將治療組分為短程組（50例，治療4周）及長(zhǎng)程組（40例，治療12周），比較短程組、長(zhǎng)程組及對(duì)照組患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)的變化。結(jié)果 與對(duì)照組比較，治療4周后治療組在6 min步行試驗(yàn)、最大代謝當(dāng)量（METs）、NYHA心功能分級(jí)及左室射血分?jǐn)?shù)均顯著改善（P<0.05）。長(zhǎng)程組治療12周后6 min步行試驗(yàn)、METs、NYHA心功能分級(jí)及左室射血分?jǐn)?shù)均顯著優(yōu)于同組治療4周后、短程組12周后和對(duì)照組12周后（P<0.05）。試驗(yàn)12周后，短程組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療有助于協(xié)助藥物治療改善穩(wěn)定期冠心病患者的心功能，且持續(xù)的有規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療效果更顯著。

[關(guān)鍵詞]心臟康復(fù)；冠心?。恍墓δ?；6分鐘步行試驗(yàn)；最大代謝當(dāng)量；左室射血分?jǐn)?shù)

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）09（a）-0032-04

Influence of rehabilitation exercise on cardiac function in patients with coronary heart disease at a stable stage

ZHOU Mi LI Yun ZHONG Cai-xiu YANG Zhi-hua

Department of Rehabilitation Medicine，the Third Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330008，China

[Abstract]Objective To observe the changes of cardiac function in patients with coronary heart disease （CHD） at a stable stage after rehabilitation exercise.Methods A total of 160 patients with stable CHD treated in Department of Cardiovascular Medicine of our hospital were selected and divided into treatment group （n=90） and control group （n=70）.In the control group，the basic medication on CHD was provided，while in the treatment group，besides the basic medication，a unified regimen of rehabilitation exercise was added.The changes of cardiac function indexes before experiment and four-week after therapy were compared.What′s more，participants in the treatment group were further divided into short-term treatment group （4-week therapy，n=50） and long-term treatment group （12-week therapy，n=40）.The cardiac functions in the short-term treatment，long-term treatment，and control groups were compared.Results Compared with the control group，the indexes of 6-minute walkingtest，maximal metabolic equivalent （METs），grading of NYHA cardiac function，and left ventricular ejection fraction （LVEF） were greatly improved in the treatment group after 4 weeks of treatment （P<0.05）.The indexes of 6-minute walkingtest，METs，grading of NYHA cardiac function，and LVEF in the long-term treatment group were superior to those with only 4-week treatment in the same group，the short-term treatment group after 12 weeks，and the control group after 12 weeks （P<0.05）.After 12 weeks，the indexes in the short-term treatment group and control group were not displayed statistical differences （P>0.05）.Conclusion Rehabilitation exercise therapy is beneficial to improve the cardiac function in patients with stable CHD，and the effect is more significant in a continuous and regular way.endprint

[Key words]Cardiac rehabilitation；Coronary heart disease；Cardiac function；6-minute walking test；Maximal metabolic equivalent；Left ventricular ejection fraction

WHO預(yù)測(cè)到2020年我國(guó)以冠心病為主的心血管疾病的發(fā)病率將升至頂峰[1-2]。2014年《中國(guó)心血管病報(bào)告》顯示了心血管疾病人數(shù)達(dá)2.9億，全國(guó)冠心病介入治療人數(shù)45萬(wàn)余人，每年以10%～20%的比例增長(zhǎng)[3]。而內(nèi)科治療仍無(wú)法明顯改善冠心病患者心功能及生存質(zhì)量，心臟介入治療也僅僅適用于部分患者。因此，心臟康復(fù)治療作為冠心病等心血管疾病的輔助治療成為了國(guó)內(nèi)外心血管學(xué)科的發(fā)展熱點(diǎn)。本研究針對(duì)穩(wěn)定期冠心病患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，進(jìn)一步探討心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者心功能的影響，以期改善患者的心功能和生存質(zhì)量。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇2016年6月～2017年1月我院心血管內(nèi)科收治的160例穩(wěn)定期冠心病患者，將其分為治療組（90例）及對(duì)照組（70例），其中治療組男49例，女41例；年齡（63.3±2.4）歲；身高（164.2±1.6）cm；體重（71.3±7.9）kg。對(duì)照組男38例，女32例；年齡（64.9±1.9）歲；身高（166.4±1.1）cm；體重（74.8±9.2）kg。兩組性別、年齡、身高、體重等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組均給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等基礎(chǔ)藥物治療，兩組在藥物治療方案、吃藥時(shí)間、給藥劑量等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。將治療組90例患者分為短程組（50例）與長(zhǎng)程組（40例），其中短程組男29例，女21例；年齡（61.6±2.8）歲；身高（162.5±2.6）cm；體重（70.8±6.8）kg。長(zhǎng)程組男22例，女18例；年齡（64.2±2.4）歲；身高（164.7±1.9）cm；體重（72.4±5.6）kg。兩組性別、年齡、身高、體重等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有入選對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》（第7版）冠心病的疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)病情穩(wěn)定者；②神智清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心肌梗死者；②1個(gè)月內(nèi)行再次冠脈血管重建術(shù)者；③嚴(yán)重心律失常及其他運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)禁忌者；④存在乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后綜合征等并發(fā)癥者；⑤若實(shí)驗(yàn)研究中途患者出現(xiàn)再發(fā)心絞痛、心肌梗死等情況，則立即終止試驗(yàn)；⑥既往服用阿司匹林腸溶片出現(xiàn)過(guò)敏、嚴(yán)重出血者，服用瑞舒伐他汀鈣片出現(xiàn)過(guò)敏、肝功能損害者；⑥合并肝腎等重要臟器功能衰竭及其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑦肢體功能障礙及智力障礙者。

1.3治療方法

1.3.1藥物治療 試驗(yàn)前對(duì)所有入選對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。所有入選對(duì)象均于每日上午7：00～8：00口服冠心病基礎(chǔ)治療藥物，包括阿司匹林腸溶片100 mg（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078，規(guī)格：100 mg/片）及瑞舒伐他汀鈣片10 mg（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120006，規(guī)格：10 mg/片），以上兩種藥物均從試驗(yàn)第1天起持續(xù)口服至試驗(yàn)結(jié)束后（即全程服用12周）方可更換。

1.3.2康復(fù)治療 對(duì)照組每日保持日常生活狀態(tài)，無(wú)額外負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，治療組于每日早餐后2 h，在無(wú)頻發(fā)心絞痛、收縮壓不超過(guò)160 mmHg、無(wú)明顯心律失常的情況下開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療。具體治療方案如下，①準(zhǔn)備活動(dòng)：以肌肉放松訓(xùn)練[4]為主，患者靜坐于舒適的位置閉目，雙足分開(kāi)，寬度與肩相同，雙手放于腿上，盡量放松所有肌肉，通過(guò)鼻呼吸，呼吸時(shí)默認(rèn)“一”字。時(shí)間持續(xù)5～10 min。②訓(xùn)練階段：分為有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，a.有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：在運(yùn)動(dòng)平板上完成步行訓(xùn)練，速度6 km/h，坡度10%，時(shí)間持續(xù)30 min，頻率2次/d，5次/周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的60%。本研究采用心率儲(chǔ)備法及自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法聯(lián)合應(yīng)用確定有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。心率儲(chǔ)備法即采用目標(biāo)心率=（最大心率-靜止心率）×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（%）+靜止心率；自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法采用Borg[5]主觀勞累計(jì)分表（15級(jí)計(jì)分法）進(jìn)行評(píng)估，通常建議患者在12～16分內(nèi)運(yùn)動(dòng)。b.抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：訓(xùn)練方式以彈力帶對(duì)全身大肌群進(jìn)行持續(xù)、緩慢、多次重復(fù)的抗阻力量訓(xùn)練為主，每次訓(xùn)練8～10組肌群，上下身肌群交替訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度以Borg評(píng)分達(dá)到11～13分為宜，頻率1次/d，4次/周。③放松運(yùn)動(dòng)：在運(yùn)動(dòng)平板上慢速行走，速度3 km/h，持續(xù)時(shí)間10 min。治療組完成以上治療方案4周后，再次對(duì)所有入選對(duì)象的各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估并記錄，治療組中的長(zhǎng)程組繼續(xù)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)治療方案至12周，治療結(jié)束后第3次對(duì)所有試驗(yàn)對(duì)象的各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估并記錄。運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中如出現(xiàn)以下情況者，立即終止試驗(yàn)：a.胸痛；b.頻發(fā)室性早搏、室速；c.有意義的ST段偏移；d.心率在1 min內(nèi)減少20次，收縮壓下降20 mmHg以上，或收縮壓>200 mmHg；e.感到疲勞，體力不支不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 6 min步行試驗(yàn) 在平坦的地面劃出一段長(zhǎng)達(dá)30.5 m的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄溟g往返走動(dòng)，步履緩急由患者根據(jù)自己的體能決定。監(jiān)測(cè)的人員每2分鐘報(bào)時(shí)1次，并記錄患者可能發(fā)生的氣促、胸痛等不適。如患者體力難支可暫時(shí)休息或中止試驗(yàn)[6]。6 min后試驗(yàn)結(jié)束，監(jiān)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)患者步行距離進(jìn)行結(jié)果評(píng)估。

1.4.2最大代謝當(dāng)量（METs） 1 MET是指每公斤體重從事1 min活動(dòng)消耗3.5 ml的氧，其活動(dòng)強(qiáng)度稱為1 MET。endprint

1.4.3心功能等級(jí) 根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能評(píng)定。

1.4.4左室射血分?jǐn)?shù) 根據(jù)心臟超聲檢查得出射血分?jǐn)?shù)數(shù)值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療組與對(duì)照組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

治療前治療組與對(duì)照組6 min步行試驗(yàn)距離、最大代謝當(dāng)量、NYHA心功能分級(jí)及左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)過(guò)4周的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，治療組各項(xiàng)觀察指標(biāo)均較治療前改善（P<0.05），且與治療4周后對(duì)照組的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2短程組、長(zhǎng)程組及對(duì)照組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

治療前短程組與長(zhǎng)程組6 min步行試驗(yàn)、最大代謝當(dāng)量、ANYHA心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后短程組與長(zhǎng)程組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療12周后長(zhǎng)程組與短程組及對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；長(zhǎng)程組治療12周后與治療4周后各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療12周后短程組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

與短程組同期比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05；與本組治療4周后比較，#P<0.05

3討論

近50年的臨床實(shí)踐證明，心臟康復(fù)是冠心病穩(wěn)定期治療的最佳管理模式[7]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)，均將心臟康復(fù)列為心血管疾病治療中最高級(jí)別的推薦（Ⅰ級(jí)推薦）[8-9]。規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)增加冠脈血流速度，改善心肌供血，降低心肌耗氧，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。Yoshinari等[10]的研究表明，運(yùn)動(dòng)可使缺血狀態(tài)下的心肌細(xì)胞中一氧化氮分子活性得到提高，增加冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備，減少腦鈉肽（BNP）的分泌，改善左室重構(gòu)，從而增加左室射血分?jǐn)?shù)。國(guó)內(nèi)外大量研究表明運(yùn)動(dòng)鍛煉能降低冠心病患者的炎癥狀態(tài)和心血管危險(xiǎn)因素，對(duì)心血管疾病具有重要的保護(hù)作用[11-12]。

本研究結(jié)果提示，采用的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療方案使治療4周后的穩(wěn)定期冠心病患者在6 min步行距離、運(yùn)動(dòng)耐量、心功能分級(jí)及左室射血分?jǐn)?shù)等方面得到改善，提示康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療對(duì)改善穩(wěn)定期冠心病患者心功能方面具有肯定療效。有研究證實(shí)，冠心病急性期通過(guò)血運(yùn)重建和藥物治療，死亡率得到有效控制，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，出院后穩(wěn)定期6個(gè)月內(nèi)死亡、卒中和再住院率高達(dá)25%，4年累積病死率為22.6%，死亡病因中50%為再發(fā)心肌梗死[13]。本研究通過(guò)觀察短程及長(zhǎng)程兩組后發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)程組經(jīng)過(guò)12周康復(fù)治療后，其各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)較同組4周及短程組12周均有顯著差異，提示康復(fù)運(yùn)動(dòng)周期越長(zhǎng)，患者心功能改善效果越顯著。因此，持續(xù)系統(tǒng)地康復(fù)訓(xùn)練是穩(wěn)定期冠心病患者心臟功能得到有效改善的必須。李莉等[14]研究也表明，療程2～3周的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練即能使冠心病患者心肌重量指數(shù)降低，堅(jiān)持長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)則降低更明顯，并認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能對(duì)左室重塑起抑制作用。Kramsch等[15]經(jīng)研究證實(shí)：長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可增大冠狀動(dòng)脈的口徑，改善心臟各部位的血流供應(yīng)。本研究12周后，再次評(píng)估短程與對(duì)照兩組患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者無(wú)明顯差異，說(shuō)明短期康復(fù)治療者停止運(yùn)動(dòng)、恢復(fù)原生活狀態(tài)之后，前期改善的心功能不能持續(xù)維持。本研究考慮短時(shí)治療僅能改善心肌細(xì)胞供血，建立少量側(cè)支循環(huán)，而難以抑制心室重構(gòu)，具體原因有待進(jìn)一步證實(shí)。國(guó)外相關(guān)研究顯示，8周的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在患者停止訓(xùn)練后至少可以保持12周，心功能等指標(biāo)甚至可以在停止后維持2年時(shí)間[16-18]。也有研究顯示，為期3個(gè)月中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練所改善的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能會(huì)在停止運(yùn)動(dòng)1個(gè)月后消失[19]。對(duì)于停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療后，心功能維持的時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一定論，其原因與患者一般情況、疾病嚴(yán)重程度、康復(fù)治療強(qiáng)度及方法等因素有關(guān)。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅可改善冠心病患者心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善預(yù)后，還可改善患者的心肺功能及精神狀態(tài)，增強(qiáng)自信心，提高患者的生活質(zhì)量，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)方面達(dá)到理想狀態(tài)[20]。Ismail等[21]研究證實(shí)長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高患者的氧耗量峰值，并能最大限度地提高心肺耐力。亦有研究表明，系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練配合心理治療可以有效地緩解患者的焦慮情緒，減少或減輕患者因精神壓力引起心臟的各種不良癥狀，提高患者治療疾病的信心[22]。

綜上所述，心臟康復(fù)不僅應(yīng)該盡早進(jìn)行，更是臨床醫(yī)療的延續(xù)，并鼓勵(lì)患者盡可能長(zhǎng)期堅(jiān)持，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-04-25 本文編輯：任 念）endprint