全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)體外循環(huán)管理體會

黃宏前，曾慶詩，羅智超，張 力，周成斌，章曉華

（廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100）

·論 著·

全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)體外循環(huán)管理體會

黃宏前，曾慶詩，羅智超，張 力，周成斌，章曉華

（廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100）

目的 總結(jié)全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）管理經(jīng)驗。方法 自2016年4月至2016年9月在廣東省人民醫(yī)院行全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)119例，全部經(jīng)頸內(nèi)靜脈和股動、靜脈置管行ECC，應(yīng)用負壓輔助靜脈引流（VAVD）技術(shù)。ECC中鼻咽溫28℃～31℃，灌注流量60～80 mL/（kg.min），經(jīng)加長型灌注針向主動脈根部灌注冷4∶1含血心肌保護液保護心肌。結(jié)果119例患者ECC時間為（143.4±33.9）min，升主動脈阻斷時間為（92.4±21.3）min，所有患者手術(shù)過程順利。結(jié)論 在全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)中輔用負壓輔助靜脈引流技術(shù)能明顯改善單靠重力靜脈引流的不足，選擇相對偏大的股動脈插管管徑有利術(shù)中管理，注意主動脈阻斷前的溫度管理。

全胸腔鏡；心臟瓣膜手術(shù)；體外循環(huán)；負壓輔助靜脈引流；溫度管理

與傳統(tǒng)開胸直視心臟手術(shù)不同，全胸腔鏡心臟手術(shù)通過右側(cè)胸壁打3個小孔進行手術(shù)，創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快。因其優(yōu)勢，近年來在國內(nèi)得到快速發(fā)展。但這種相對較新的手術(shù)方法，不只是在手術(shù)操作上，在體外循環(huán)上和傳統(tǒng)的開胸直視手術(shù)中也有較大的差異。現(xiàn)將119例全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)的體外循環(huán)管理體會總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月至9月在廣東省人民醫(yī)院行全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)的患者119例，其中男54例，女65例，年齡（48.5±14.4）歲。根據(jù)涉及的瓣膜分：二尖瓣手術(shù)48例，三尖瓣手術(shù)16例，二尖瓣加三尖瓣手術(shù)54例，主動脈瓣加三尖瓣手術(shù)1例，詳見表1。

表1 患者的手術(shù)名稱 ［n］

1.2 麻醉方法

所有患者均用全憑靜脈誘導(dǎo)和雙腔氣管插管，維持麻醉為靜吸復(fù)合。術(shù)中根據(jù)需要單獨左肺通氣。常規(guī)橈動脈和中心靜脈置管測壓。

1.3 手術(shù)切口

患者體位要求為仰臥位，右側(cè)胸部墊高20°～30°。手術(shù)器械通右側(cè)胸壁打的3個小孔進入胸腔。這3個孔分別是，主操作孔在鎖骨中線外側(cè)第4肋間，切口長3～4 cm；輔助孔在腋前線第3肋間，切口長2 cm；胸腔鏡孔在腋前線第5肋間，切口長1 cm。

1.4 體外循環(huán)方法

采用StockerⅢ、StockerV型體外循環(huán)機，affini?ty、inspire等膜式氧合器，Edwards的股動、靜脈管。轉(zhuǎn)流中使用負壓輔助靜脈引流（vacuum as?sisted venous drainage，VAVD）技術(shù)和超濾技術(shù)。預(yù)充液包括乳酸鈉林格液、琥珀酰明膠注射液（佳樂施）、5%碳酸氫鈉、氨甲環(huán)酸等。體外循環(huán)管道預(yù)充排氣后就持續(xù)對預(yù)充液保溫于37℃直至臺上要剪管連接股動脈插管時。麻醉誘導(dǎo)插管后，經(jīng)外周靜脈注射肝素20 mg，與放置中心靜脈管同期，麻醉醫(yī)生經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈放置16 Fr或18 Fr的股動脈管，用于上腔靜脈引流。全身肝素化后，外科醫(yī)生行切開經(jīng)股靜脈放置22～28 Fr的股靜脈管用于下腔靜脈引流，經(jīng)股動脈放置16～20 Fr的股動脈管用于全身灌注。應(yīng)用VAVD技術(shù)時，保持儲血罐的密閉，同時連接測壓表持續(xù)監(jiān)測罐內(nèi)壓力。轉(zhuǎn)流前先用重力引流讓血液把上腔引流管充滿，轉(zhuǎn)流開始時打開負壓吸引，調(diào)節(jié)罐內(nèi)壓力在-20～-50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間。合適的引流效果為引流通暢，腔靜脈引流管不出現(xiàn)抖動及外科醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)術(shù)野心臟結(jié)構(gòu)抖動。轉(zhuǎn)流開始后先不用降溫，觀察外科醫(yī)生的手術(shù)進程，待分離出上、下腔靜脈，在升主動脈上縫灌注針荷包時才開始降溫。心肌保護采用加長灌注針向主動脈根部灌注冷4∶1含血心肌保護液15～20 mL/kg，隨后每隔20～30 min重復(fù)灌注一次，劑量減半。轉(zhuǎn)流中維持鼻咽溫28℃～31℃，動脈灌注流量60～80 mL/（kg·min），主泵壓力＜300 mmHg。轉(zhuǎn)流即將結(jié)束時，調(diào)小VAVD的負壓值，先拔除上腔靜脈插管。最后停止VAVD，減流量終止體外循環(huán)。

2 結(jié)果

本組患者全部順利完成手術(shù)，體外循環(huán)中靜脈引流和動脈灌注滿意。體外循環(huán)時間（143.4±33.9）min，主動脈阻斷時間為（92.4±21.3）min，術(shù)中最低溫度為29.8℃±2.5℃。6例患者開始轉(zhuǎn)流時發(fā)現(xiàn)泵壓＞300 mmHg，不能達到全流量，5例經(jīng)過調(diào)整股動脈管的深度和角度后改善，1例經(jīng)暫停轉(zhuǎn)流將原來的18 Fr股動脈管更換成20 Fr后改善。開放后105例自動復(fù)搏，14例除顫后復(fù)搏，并順利脫離體外循環(huán)。術(shù)后呼吸機輔助時間為（13.3±4.1）h，重癥監(jiān)護病房停留時間為（32.6±8.5）h，24 h胸腔引流量為（184.9±73.4）mL。所有患者未出現(xiàn)嚴重心肺并發(fā)癥，圍術(shù)期無死亡，均康復(fù)出院。

3 討論

傳統(tǒng)開胸直視心臟手術(shù)切口大，通過切口在上、下腔靜脈和升主動脈置管建立體外循環(huán)對術(shù)野空間占用大。而全胸腔鏡心臟手術(shù)因切口小，選擇外周置管建立體外循環(huán)能減少管道對術(shù)野的干擾，便于手術(shù)操作。此類手術(shù)從體外循環(huán)的置管到管理都有其特殊性。

本組患者全部使用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈聯(lián)合股靜脈置管引流，但因靜脈插管管徑相對較小，單靠重力不能達到理想的靜脈引流效果，加用VAVD技術(shù)能明顯改善引流效果［1-3］。VAVD技術(shù)的應(yīng)用需保存儲血罐的密閉狀態(tài)，負壓調(diào)節(jié)在-20～-50 mmHg范圍。本組大部分患者的負壓在-25 mmHg左右時即能達到理想的引流。轉(zhuǎn)流中引流不好時不能一味地加大負壓，而應(yīng)積極尋找原因。過高的負壓可能導(dǎo)致管道貼壁，超過-80 mmHg時引流量不但不增加，而且可能導(dǎo)致血液破壞增加［4］，甚至對靜脈壁造成損傷。我科常規(guī)采用此種引流方法，效果滿意［5］，國外也有同樣的報道［6］。股動脈插管管徑的選擇需考慮到股動脈的直徑、患者體質(zhì)量、動脈插管管徑與灌注血流量對泵壓的影響等因素。管徑過小會導(dǎo)致泵壓相對過高，限制灌注流量，過大則容易損傷動脈內(nèi)膜以及影響同側(cè)肢體遠端灌注?？傮w選擇相對偏大的管徑有利術(shù)中管理［7］。本組患者采用股動脈插管方法，未發(fā)現(xiàn)灌注流量不足的情況，但少數(shù)患者在高流量灌注時出現(xiàn)主動脈泵壓＞300 mmHg，與段大為等［8］報道基本一致。泵壓高會限制流量增加，轉(zhuǎn)流中不能實現(xiàn)全流量灌注，鄧麗等［9］報道少數(shù)患者需通過插雙側(cè)股動脈來解決這一限制。本組有1例因選擇偏小的股動脈管，轉(zhuǎn)流開始時受泵壓限制不能達全流量，通過暫停轉(zhuǎn)流將原來的18 Fr股動脈管更換成20 Fr后改善。

低溫能減少機體的新陳代謝，對其起到一定程度的保護。本組患者體外循環(huán)中維持鼻咽溫28℃～31℃，灌注流量 60～80 mL/（kg.min），血氣指標乳酸值未出現(xiàn)顯著變化。傳統(tǒng)開胸直視手術(shù)多選擇轉(zhuǎn)流開始時開始降溫，但全胸腔鏡手術(shù)與之不同，開始轉(zhuǎn)流后不要著急降溫［5］。從開始轉(zhuǎn)流到阻斷升主動脈的這段時間，全胸腔鏡手術(shù)相對傳統(tǒng)開胸直視手術(shù)要長些，尤其是對手術(shù)操作不夠熟練者。選擇一個合適的降溫時間點，可避免患者體溫過快下降導(dǎo)致心室顫動。轉(zhuǎn)流前對預(yù)充液進行保溫，可避免低溫預(yù)充液誘發(fā)股動脈痙攣，影響灌注流量［10］。我們的經(jīng)驗是外科醫(yī)生在升主動脈上縫灌注針荷包時開始降溫，即不拖延手術(shù)時間，又能達到良好降溫效果，避免上述情況的發(fā)生。

總之，在全胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)中輔用VAVD技術(shù)能明顯改善單靠重力靜脈引流的不足，選擇相對偏大的股動脈插管管徑有利術(shù)中管理，注意主動脈阻斷前的溫度管理。

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Management of extracorporeal circulation during totally thoracoscopic cardiac valvular operation

HUANG Hong-qian，ZENG Qing-shi，LUO Zhi-chao，ZAHNG Li，ZHOU Cheng-bin，ZHANG Xiao-hua
（Department of Cardivascular Surgery，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510100，China）

ObjectivesTo summarize the experiences of extracorporeal circulation（ECC）management during totally thoracoscopic cardiac valvular operation.MethodsFrom April 2016 to September 2016，119 patients（50 males and 61 females）underwent totally thoracoscopic cardiac valvular operation in Guangdong General Hospital were selected.ECC was set up through femoral arterial and venous cannulation and percutaneous superior vena cava cannulation.Vacu?um assisted venous drainage（VAVD）technology was used during ECC.The flow of ECC was about 60-80 mL/（kg·min）under moderate hypothermia（ 28℃-31℃）.Myocardium was protected by perfusion with 4∶1 cold oxygenated blood via the arotic root.ResultsOf the 119 patients，ECC duration was（143.4±33.9）min and average aortic clamp?ing duration was（ 92.4±21.3）min.All the patients were successfully operated.ConclusionsECC during the totally thoracoscopic cardiac valvular operation assisted by VAVD technology can significantly improve the shortage of gravity venous drainage.Selecting relatively large size of the femoral artery cannulation is beneficial to the management of the ECC.Attention should be pay to the management of temperature before aortic clamping.

totally thoracoscopic cardiac operation；cardiac valvular operation；extracorporeal circulation；vacuum as?sisted venous drainage；temperature management

R654.1

A

1007-9688（2017）05-0575-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.18

黃宏前（1989-），男，住院醫(yī)師，研究方向為胸腔鏡心臟手術(shù)體外循環(huán)。

曾慶詩，E-mail:1963088488@qq.com

2016-11-03）