公立醫(yī)院內(nèi)部控制中的問題及對(duì)策

劉珺珺

對(duì)于公立醫(yī)院來說，在發(fā)展過程中必須要能夠保障自身的公益性，構(gòu)建當(dāng)代醫(yī)院內(nèi)部管理制度，實(shí)施精細(xì)化管理模式，這樣才能夠提高醫(yī)院公共服務(wù)的效率和質(zhì)量。內(nèi)控是實(shí)施精細(xì)化管理的重要手段，這就需要貫徹公立醫(yī)院服務(wù)性質(zhì)，針對(duì)現(xiàn)存的內(nèi)控管理問題提出針對(duì)性的解決對(duì)策。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的主要內(nèi)容

對(duì)于公立醫(yī)院來說，公立醫(yī)院作為一種公益性的事業(yè)單位，需要醫(yī)院能夠按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行日常管理活動(dòng)。在公立醫(yī)院內(nèi)部控制當(dāng)中，需要對(duì)單位層面和業(yè)務(wù)層面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，明確醫(yī)院在日常經(jīng)營中的風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，評(píng)估對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與影響程度，針對(duì)這些內(nèi)容制定相應(yīng)的控制方法，精確控制目標(biāo)，并對(duì)控制工作進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。從單位層面上分析，內(nèi)部控制需要重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)部控制的組織建設(shè)、機(jī)制建設(shè)、管理制度建設(shè)、崗位人員管理、項(xiàng)目管理、資產(chǎn)管理、合同管理等，這些內(nèi)容都是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要因素。針對(duì)控制方法層面分析，內(nèi)控方法需要避免崗位分離、做好內(nèi)部授權(quán)審批、強(qiáng)化會(huì)計(jì)系統(tǒng)等。由此可見，公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作非常繁瑣和復(fù)雜，必須要能夠堅(jiān)持公立醫(yī)院控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，從各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)著手，這樣才能夠保證公立醫(yī)院內(nèi)部控制的完整性。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性

隨著我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，當(dāng)今公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作已經(jīng)進(jìn)入了關(guān)鍵時(shí)期。通常情況下，公立醫(yī)院作為地區(qū)醫(yī)療領(lǐng)域的核心與龍頭，更是我國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵點(diǎn)和網(wǎng)絡(luò)樞紐，強(qiáng)化公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、深化醫(yī)院醫(yī)療改革、加強(qiáng)醫(yī)療制度建設(shè)，可以有效降低醫(yī)院運(yùn)行的成本、保障人民群眾都能夠就醫(yī)，避免出現(xiàn)看病難、看病貴的問題。內(nèi)部控制作為公立醫(yī)院重要的管理措施，我國很多規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)都對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)會(huì)內(nèi)部控制提出了明確要求，特別是財(cái)政部財(cái)會(huì)全面推動(dòng)了行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)程，提出了加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)的重要性。通過不斷完善內(nèi)部控制質(zhì)量，從而提高公立醫(yī)院的管理能力，避免出現(xiàn)貪污腐敗的問題。由此可見，想要強(qiáng)化內(nèi)部控制質(zhì)量，需要在當(dāng)今的基礎(chǔ)上不斷深化研究工作，構(gòu)建完善的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系，從而為提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

三、當(dāng)今公立醫(yī)院內(nèi)部控制中的現(xiàn)存問題

（一）缺乏內(nèi)控意識(shí)，欠缺執(zhí)行力度

通過分析公立醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，其內(nèi)部管理人員多是由臨床一線的骨干醫(yī)師擔(dān)任，并且這些管理人員依然從事著臨床工作，管理人員的醫(yī)療水平毋庸置疑。但是作為管理人員，由于很多管理人員過于重視醫(yī)療工作，再加上缺乏系統(tǒng)的管理培訓(xùn)工作，所以導(dǎo)致相對(duì)缺乏管理能力，多數(shù)管理人員是依靠經(jīng)驗(yàn)和慣例進(jìn)行醫(yī)院管理。當(dāng)今，公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題很多方面都是因?yàn)楣芾韺诱J(rèn)識(shí)不到位，內(nèi)部控制工作建設(shè)和實(shí)施過程中，沒有貫徹全員性，也就是沒有讓醫(yī)院管理層到基層全部參與其中，往往將內(nèi)控工作落實(shí)給財(cái)務(wù)部門。很多公共醫(yī)院內(nèi)部還會(huì)受到財(cái)務(wù)管理人員缺乏，多年不在社會(huì)上聘請(qǐng)財(cái)務(wù)人員，甚至很多財(cái)務(wù)人員擔(dān)任多個(gè)崗位工作。財(cái)務(wù)工作本身就非常繁雜，這就導(dǎo)致無暇進(jìn)行內(nèi)控工作，內(nèi)部控制制度也形同虛設(shè)。這一系列問題都會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部控制工作流于形式，無法起到真正的作用。

（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估落實(shí)不到位

內(nèi)部控制工作開展依托與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，并且風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也是開展內(nèi)部控制活動(dòng)的重要依據(jù)與基礎(chǔ)，也就是針對(duì)評(píng)估內(nèi)容和結(jié)果，針對(duì)性的開展相關(guān)手段。但是在管理過程中，很多公立醫(yī)院忽視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過于形式化，甚至部分醫(yī)院根本不進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。從現(xiàn)代化管理模式出發(fā)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估必須要專門建立評(píng)估小組，定期、不定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理情況進(jìn)行評(píng)估，但是大多數(shù)依然停留在過去財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)上，但是這種傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法已經(jīng)不是應(yīng)當(dāng)代風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求。

（三）缺乏專業(yè)的人才支持

從宏觀層面上分析，由于我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制起步相對(duì)較晚，當(dāng)今依然受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，我國也在近些年才加強(qiáng)了對(duì)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制加強(qiáng)重視，過去都是以財(cái)務(wù)管理作為絕對(duì)的核心，由于開展內(nèi)控工作離不開財(cái)務(wù)的支持，但內(nèi)部控制不等于財(cái)務(wù)管理，作為一個(gè)系統(tǒng)、長期的系統(tǒng)工程，內(nèi)部控制要涉及到醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、崗位管理、日常經(jīng)營。但是由于很多醫(yī)院的內(nèi)部控制人員都是都財(cái)務(wù)人員承擔(dān)，財(cái)務(wù)人員的道德素養(yǎng)和管理能力決定了內(nèi)部控制的實(shí)施效果，并且很多內(nèi)部控制人員也僅局限于會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)核算學(xué)習(xí)，這些內(nèi)部控制管理人員依然離不開財(cái)務(wù)管理的束縛。

（四）內(nèi)部控制監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制問題

很多公立醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)部管理過程中，雖然構(gòu)建了內(nèi)部控制制度，但是在制度實(shí)施過程中并沒有成立相關(guān)的職能部門和崗位部門實(shí)施監(jiān)督評(píng)價(jià)工作。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作作為內(nèi)部管理的重要保障，但當(dāng)今很多醫(yī)院管理層對(duì)審計(jì)工作缺乏重視，審計(jì)工作多是財(cái)務(wù)人員擔(dān)任，其思想依然停留在會(huì)計(jì)審核層面，審計(jì)工作不夠全面，并且缺乏審計(jì)質(zhì)疑的思維，無法第一時(shí)間找到錯(cuò)誤。甚至很多小型公立醫(yī)院不會(huì)設(shè)立審計(jì)部門，將審計(jì)歸納到財(cái)務(wù)管理部門中，缺乏獨(dú)立性，無法充分發(fā)揮審計(jì)部門的積極作用。

四、強(qiáng)化公里醫(yī)院內(nèi)部控制工作的有效對(duì)策

（一）做好預(yù)算管理工作，提高資金的安全性

預(yù)算控制作為內(nèi)部控制的重要一環(huán)，是實(shí)施評(píng)先評(píng)估的重要渠道，為了能夠加強(qiáng)資金預(yù)算的合理性，提高資金使用效率，需要從以下幾點(diǎn)出發(fā)：

第一，明確預(yù)算編制方法和程序，保證預(yù)算工作的獨(dú)立性，結(jié)合各個(gè)科室的業(yè)務(wù)情況，包括科室收入、固定資產(chǎn)購置、機(jī)械材料使用情況等。

第二，財(cái)務(wù)部門要加強(qiáng)與各個(gè)科室的溝通、交流工作，結(jié)合醫(yī)院年度工作計(jì)劃，各個(gè)部門科室收支計(jì)劃進(jìn)行綜合評(píng)定。

第三，預(yù)算工作必須要精益求精，對(duì)各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化，加強(qiáng)相關(guān)部門的審批工作，一旦批準(zhǔn)就必須要嚴(yán)格執(zhí)行，不能隨意調(diào)整，并對(duì)工作實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)。

（二）全面強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為開展內(nèi)部控制的基礎(chǔ)內(nèi)容，為了能夠?qū)崿F(xiàn)最終的內(nèi)控目標(biāo)，提高內(nèi)部控制的有效性，必須要構(gòu)建專門的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，小組成員由財(cái)務(wù)、審計(jì)、法律、各科室負(fù)責(zé)人組成，對(duì)醫(yī)院崗位設(shè)置、人員配備、業(yè)務(wù)流程進(jìn)行全面梳理，并結(jié)合醫(yī)院的內(nèi)部、外部環(huán)境變化，明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求，定期開展評(píng)估活動(dòng)，提出書面形式的評(píng)估報(bào)告。評(píng)估報(bào)告要交給醫(yī)院高層進(jìn)行審批，一旦通過就要結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容開展內(nèi)部控制工作。

（三）加強(qiáng)人才培養(yǎng)力度，引進(jìn)管理人才

公立醫(yī)院內(nèi)部管理人員專業(yè)能力往往無法加強(qiáng)內(nèi)部控制質(zhì)量，這就需要加強(qiáng)人才引進(jìn)的工作，要去公立醫(yī)院能夠面向市場(chǎng)、社會(huì)，招聘復(fù)合型內(nèi)部控制管理人才，這樣才能夠給醫(yī)院內(nèi)部控制工作注入新鮮的血液。同時(shí)，加強(qiáng)原內(nèi)部控制人員的培訓(xùn)工作，針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀和問題，系統(tǒng)的展開培訓(xùn)，包括風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)、計(jì)算機(jī)培訓(xùn)、經(jīng)濟(jì)培訓(xùn)、管理培訓(xùn)、控制培訓(xùn)、道德培訓(xùn)等等，這樣才能夠全面提高他們的專業(yè)能力，推動(dòng)醫(yī)院可以更好的實(shí)時(shí)內(nèi)部控制工作。

（四）強(qiáng)化審計(jì)工作，完善內(nèi)部控制體制

為了能夠保障醫(yī)院內(nèi)部控制制度能夠順利實(shí)時(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理工作必不可少。因此，這就需要公立醫(yī)院能過參照院內(nèi)控制制度要求，設(shè)置相應(yīng)的獨(dú)立內(nèi)部審計(jì)部門和崗位，也可以在市場(chǎng)中聘請(qǐng)第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)，明確審計(jì)的相關(guān)職權(quán)，對(duì)內(nèi)部控制各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，及時(shí)找出醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)環(huán)節(jié)中以公謀私、徇私舞弊的情況，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)的情況需要第一時(shí)間上報(bào)給領(lǐng)導(dǎo)層，并追求其責(zé)任。此外，在開展內(nèi)部審計(jì)中，需要不斷發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制現(xiàn)存問題，并結(jié)合具體問題提出相應(yīng)的對(duì)策，這樣才能夠不斷完善內(nèi)部控制體制，充分發(fā)揮內(nèi)部控制體制的作用，這樣才能夠不斷提高醫(yī)院內(nèi)部控制質(zhì)量。（作者單位為南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）