王琴診治郁證經(jīng)驗(yàn)

胡曉嫻

摘要：名中醫(yī)王琴治療郁證常從足厥陰肝經(jīng)所行、所主病癥，審查病位、明辨寒熱、區(qū)分標(biāo)本虛實(shí)情況，對(duì)癥疏通調(diào)理肝脈，并認(rèn)為要達(dá)到疏發(fā)調(diào)暢肝氣，不能單純運(yùn)用疏通藥物，而應(yīng)扶正溫通，解決氣機(jī)運(yùn)行的源頭動(dòng)力，才是使氣機(jī)通暢的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王琴；郁證

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.027

中圖分類號(hào)：R277.794.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）10-0109-02

Experience of WANG Qin in Treatment of Depression HU Xiao-xian （The Orthopedics Hospital of Guangzhou Liwan District， Guangzhou 510140， China）

Abstract： The depression treatment ideas of famous TCM doctor WANG Qin is from Zujueyin Liver Meridian and the main syndromes， checking disease parts， differentiating cold and heat， distinguishing symptoms and essence， and regulating liver meridians according to syndromes. She also believes that in order to realize the purpose of regulating liver qi， dredging medicine can not be simply used but supporting right qi to solve the source power of flow of the qi， which is the key to smoothing air.

Key words： experience of famous doctors； WANG Qin； depression

保持良好的心理狀態(tài)對(duì)養(yǎng)生、防病至關(guān)重要。形樂志苦、形苦志苦、形志數(shù)驚恐皆可導(dǎo)致脈絡(luò)不通，百病叢生?！端貑枴ぱ?dú)庑沃酒分袑⑷说那橹練w屬于肝，如郁悶、煩躁等癥狀屬于肝氣郁結(jié)。避免精神愁郁或動(dòng)怒，以使肝之疏泄有度，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)才能正常。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師王琴主任是第四批廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)師承工作指導(dǎo)老師、全國(guó)第二屆百名杰出青年中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作幾十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其治療郁證的思路較有特色，常從足厥陰肝經(jīng)所行、所主病癥，審查病位、明辨寒熱、區(qū)分標(biāo)本虛實(shí)情況，對(duì)癥疏通調(diào)理肝脈，此即《證治匯補(bǔ)·郁證》所謂“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”。茲將王主任相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨證經(jīng)驗(yàn)

1.1 主訴紛繁，循經(jīng)審查，化繁為簡(jiǎn)

郁證患者主訴較多，有精神類和軀體類的癥狀，所以醫(yī)者辨證時(shí)易被迷惑，無法抓住主要矛盾。王主任認(rèn)為，這些紛繁的癥狀都可統(tǒng)一為肝經(jīng)氣機(jī)不暢所引起。根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》描述，足厥陰肝經(jīng)循行路線從腳拇指而上，過足背，循下肢內(nèi)側(cè)上行，所以部分患者表現(xiàn)為下肢乏力、疲倦等；又經(jīng)過小腹，聯(lián)系陰器，故部分患者表現(xiàn)為性功能障礙、月經(jīng)不調(diào)等；肝經(jīng)貫胃、肝、膽，故部分患者表現(xiàn)為納差噯氣、脅脹腹脹等；又別支與膈、肺溝通，故部分患者表現(xiàn)為氣短、胸悶等；肝經(jīng)終點(diǎn)在頭巔頂與督脈相會(huì)，故部分患者表現(xiàn)為頭暈頭脹等?？傊?，將這些紛繁的癥狀都統(tǒng)一在肝經(jīng)之下，就能抓住主要矛盾，臨證治療才能“四兩撥千斤”。

1.2 寒熱虛實(shí)，相間錯(cuò)雜，明辨標(biāo)本

郁證患者通常由于病情遷延，影響因素眾多，證候往往寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜[1]，所以，醫(yī)者辨治時(shí)易欲面面俱到，反而無從下手。王主任認(rèn)為，這與肝為陰中之陽，體陰而用陽有關(guān)。一方面肝主內(nèi)、主寒，故部分患者表現(xiàn)四末不溫等寒證特征，或肢體麻木、活動(dòng)不便等虛證特征；另一方面，肝有相火內(nèi)寄，喜條達(dá)舒暢，故部分患者表現(xiàn)為心煩、失眠等熱證特征，或氣脹氣逆等實(shí)證特征?？傊糇C患者的證候常寒熱虛實(shí)相間錯(cuò)雜，這都是肝臟的特性所致，故臨證應(yīng)明辨標(biāo)本，切忌面面俱到。

1.3 區(qū)分主次，用方靈活

1.3.1 精神癥狀為主 表現(xiàn)為情緒抑郁，悲傷欲哭、多疑、易怒，常見于先天稟賦質(zhì)、肝膽氣虛型及氣郁化火型患者。其病機(jī)常見于肝失疏泄，不能保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)；若肝氣疏泄太過，則易導(dǎo)致情緒過于亢奮，表現(xiàn)為急躁易怒或郁怒，都可使肝氣橫逆上沖。方用四逆散合甘麥大棗湯加減。

1.3.2 軀體癥狀為主 表現(xiàn)為善太息，胸脅或全身游走性疼痛，常見于肝郁氣滯型患者。其病機(jī)為肝失疏泄，體內(nèi)血液的運(yùn)行和津液輸布、代謝、氣化滯而不通，郁而不暢，甚至出現(xiàn)血液瘀滯，津液代謝受阻，產(chǎn)生痰濕、水飲等。方用四逆散合瓜蔞薤白半夏湯加減，兼咳、喘，加紫蘇葉、紫蘇子；兼痛癥，加八月札、佛手、合歡花、雞血藤等。

1.3.3 消化癥狀為主 以胃脘悶脹、噯氣、大便不暢為主要表現(xiàn)，常見于肝脾不和型患者。五臟中肝與脾關(guān)系密切，肝失疏泄常導(dǎo)致脾失健運(yùn)者，為木橫侮土。脾失健運(yùn)，氣滯濕阻，致肝氣疏泄者，為土壅侮木，方用四逆散合四君子湯。加減常用萊菔子、陳皮、小茴香、枳殼、羊草結(jié)。

1.3.4 睡眠癥狀為主 以失眠多夢(mèng)，睡后易醒，伴健忘頭暈、目澀為主要表現(xiàn)，常見于心肝血虛或肝郁氣滯、心火上炎型患者。多為思慮過度，暗耗心營(yíng)，子病及母，肝失所藏；或脾虛氣血生化無源，使肝無所藏，則血不養(yǎng)心；或久病營(yíng)血耗竭，心失所養(yǎng)，肝失所藏，而致心肝血虛。方用四逆散合酸棗仁湯加減。

1.4 舒暢之要，扶正溫通

王主任認(rèn)為，疏發(fā)調(diào)暢肝氣，不能單純使用疏通之品；扶正溫通，解決氣機(jī)運(yùn)行的源頭動(dòng)力，才是令氣機(jī)持續(xù)通暢的關(guān)鍵。因此常用桂枝、柴胡、雞血藤。桂枝，黃元御《長(zhǎng)沙藥解》曰：“桂枝，味甘辛，性溫，入足厥陰肝、足太陽膀胱經(jīng)，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣?！辈窈缎?、苦，性微寒，在治療肝郁氣滯之證時(shí)，柴、桂相使，可加強(qiáng)疏肝解郁之效，同時(shí)能溫經(jīng)通陽。雞血藤，《本草綱目拾遺》謂：“其藤最活血，暖腰膝，治老人氣血虛弱，手足麻木，癱瘓等證?！逼湮陡省⒖?，性溫，歸肝、腎經(jīng)，藤類入絡(luò)，善活血養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)，王主任認(rèn)為與當(dāng)歸有相似之處，均能養(yǎng)血滋肝、清風(fēng)潤(rùn)木，使風(fēng)靜血調(diào)，木潤(rùn)筋舒，且雞血藤舒筋活絡(luò)之功更勝一籌。治療肝失所藏致肢體麻木癥時(shí)，當(dāng)歸、雞血藤常以1∶3配伍使用。

2 典型病例

患者，女，23歲，2015年8月初診。失眠多夢(mèng)1年余，每晚睡眠約4 h，面色晦黯，四肢乏力，言談間眉頭緊鎖，需深吸氣，緊張時(shí)善太息，偶有胸悶，納少，二便調(diào)，舌體瘦小、淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。查：心電圖正常。既往史：慢性鼻炎、慢性胃炎。中醫(yī)診斷：郁證，不寐。辨證：肝郁脾虛，心失所養(yǎng)。治法：疏肝健脾、養(yǎng)心安神。方藥：柴胡15 g，枳殼15 g，白芍30 g，炙甘草6 g，黨參10 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，厚樸20 g，首烏藤30 g，酸棗仁20 g，雞血藤30 g，桂枝10 g，黃連5 g，薤白15 g，瓜蔞皮15 g。7劑，每日1劑，水煎至200 mL，飯后溫服。半月后復(fù)診，每晚睡眠約6 h。守方續(xù)服7劑后，患者面色轉(zhuǎn)佳，能勝任工作。

按：定位：肝經(jīng)、上焦。根據(jù)“挾胃，屬肝，絡(luò)膽”，“布脅肋”，循行胸腹部，及“上貫膈”，“上注肺”。本例患者寒熱喜好不明顯，僅舌苔薄黃，考慮厥陰又為“陰之盡”“陽之始”，故提示中焦有微熱。又厥陰肝經(jīng)以多血少氣為常數(shù)，本案患者善太息，伴面色晦黯，血虛氣滯。辨證為肝郁脾虛，心失所養(yǎng)。治以疏肝健脾、養(yǎng)心安神。方用四逆散疏肝，四君子湯健脾，當(dāng)歸合雞血藤補(bǔ)血活血，薤白、瓜蔞寬胸理氣，白芍柔肝，桂枝疏達(dá)肝郁、溫經(jīng)通陽，酸棗仁、首烏藤滋心陰、寧心神，厚樸、黃連清中焦微熱。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李國(guó)輝，郭冠呈，陳少東，等.基于文獻(xiàn)的抑郁證中醫(yī)證候分類分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2016，34（4）：876.

（收稿日期：2016-07-10）

（修回日期：2017-03-14；編輯：梅智勝）