右美托咪定對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響和心肌保護(hù)作用

蔡 翼 羅紅霞 彭明清

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 402160)

右美托咪定對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響和心肌保護(hù)作用

蔡 翼 羅紅霞 彭明清

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 402160)

目的探討右美托咪定對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響和心肌保護(hù)作用。方法擇期行腹部手術(shù)的冠心病患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40例。實(shí)驗(yàn)組于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)中予以右美托咪定治療，而對(duì)照組予以等容量的生理鹽水。對(duì)兩組麻醉前(T0)、插管時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T3)、拔管時(shí)(T4)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)進(jìn)行比較，監(jiān)測(cè)術(shù)中心電圖ST段改變，并檢測(cè)T1時(shí)血清肌鈣蛋白(cTnI)和糖原磷酸化酶(GP-BB)水平。結(jié)果兩組手術(shù)過(guò)程中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利完成。實(shí)驗(yàn)組氣管插管時(shí)間及手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，丙泊酚用量明顯減少(P<0.05)。兩組T0時(shí)的生命體征差異不明顯(P>0.05)，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組T1、T2、T3、T4時(shí)HR明顯減慢，SBP、DBP明顯降低(P<0.05)。手術(shù)中實(shí)驗(yàn)組心電圖ST段改變發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組T1時(shí)血清cTnI和GP-BB水平均較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定具有對(duì)冠心病患者全麻術(shù)的心肌保護(hù)和維持循環(huán)穩(wěn)定的作用，可減輕冠心病患者手術(shù)麻醉期風(fēng)險(xiǎn)。

右美托咪定；心肌功能；冠心病

冠心病患者常合并血管粥樣硬化，其血管調(diào)節(jié)能力差，順應(yīng)性降低〔1〕。因此，全身麻醉氣管插管時(shí)喉鏡的放置和導(dǎo)管的插入使會(huì)厭感受器、舌根部肌肉深部感覺(jué)器及氣管黏膜受到直接刺激，引起交感腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)，心肌耗氧量增加，冠脈收縮，血壓波動(dòng)，從而影響心肌供血導(dǎo)致心肌缺血或心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加〔2〕。據(jù)報(bào)道，因心血管事件死亡的冠心病患者中，約50%歸因于非心臟手術(shù)〔3〕。右美托咪定作為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑之一，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及抑制神經(jīng)興奮的作用。有研究指出，右美托咪定非心臟手術(shù)全麻術(shù)中對(duì)患者心肌功能有一定程度的保護(hù)作用〔3〕。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)冠心病非心臟手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白(cTn)I和糖原磷酸化酶(GP-BB)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2015年3月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院收治的擇期行腹部手術(shù)的冠心病患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉師協(xié)學(xué)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(2)無(wú)心力衰竭及心律失常等其他系統(tǒng)疾病，心功能較穩(wěn)定；(3)血壓穩(wěn)定控制在140/90 mmHg以下；(4)1個(gè)月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)心肌梗死，心肌損傷標(biāo)志物在正常范圍內(nèi)；(5)術(shù)前心電圖ST段正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期服用阿片類藥物；(2)插管困難；(3)藥物過(guò)敏史患者；(4)心律失常者。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40例。實(shí)驗(yàn)組男30例，女10例，年齡60～75〔平均 (67.5±7.5)〕歲，體重50～72 kg，平均(61.1±11.1)kg，腹部手術(shù)包括膽囊切除手術(shù)11例，婦科子宮及卵巢切除手術(shù)8例，結(jié)腸癌根治術(shù)11例，直腸癌根治術(shù)10例；對(duì)照組男27例，女13例，年齡61～77〔平均(66.6±11.2)〕歲，體重48～70 kg，平均(59.3±11.4)kg，腹部手術(shù)包括膽囊切除手術(shù)9例，婦科子宮及卵巢切除手術(shù)7例，結(jié)腸癌根治術(shù)13例，直腸癌根治術(shù)11例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2方法 患者均不使用術(shù)前藥物，入室后連接多功能監(jiān)測(cè)儀BLTM9000，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧分壓(SpO2)、呼氣末血二氧化碳分壓(PETCO2)等生命體征。開(kāi)放外周靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉10 ml·kg-1·h-1。麻醉誘導(dǎo)前行橈動(dòng)脈穿刺置管，頸內(nèi)靜脈穿刺。兩組均使用依托咪酯0.2 mg/kg,芬太尼3 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械控制呼吸，潮氣量6～8 ml/kg,予以丙泊酚和舒芬太尼0.1 μg·kg-1·h-1維持。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚泵入速度，BIS值維持在40～49，使麻醉深度一致。實(shí)驗(yàn)組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min給予右美托咪定負(fù)荷量1.0 μg/kg，繼之以0.4 μg·kg-1·h-1維持至術(shù)畢。對(duì)照組給予等容量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)、氣管插管及術(shù)中的麻醉管理均由同一個(gè)人操作。記錄患者插管時(shí)間(以置入喉鏡為觀察起點(diǎn)，連接呼吸機(jī)為終點(diǎn))，觀察患者HR、SBP、DBP及ST段改變，同時(shí)在插管時(shí)(T1)抽取靜脈血樣3 ml注入采血試管中，靜置分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清cTnI、GP-BB的濃度，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，嚴(yán)格按照廠家說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者氣管插管時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、丙泊酚用量及手術(shù)時(shí)間；對(duì)比兩組麻醉前(T0)、T1、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T3)、拔管時(shí)(T4)HR、SBP、DBP變化；記錄ECG缺血表現(xiàn)，以ST段壓低或升高≥1 mm作為判斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。觀察兩組T1時(shí)cTnI及GP-BB的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組氣管插管時(shí)間及手術(shù)時(shí)間明顯縮短，丙泊酚用量明顯減少(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組T0、T1、T2、T3、T4血壓及HR比較 兩組T0時(shí)的生命體征差異不明顯，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組T1、T2、T3、T4時(shí)HR明顯減慢，SBP、DBP明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血壓及HR比較

與對(duì)照組比較:1)P<0.05

2.3兩組ST段改變發(fā)生率比較 麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、術(shù)中及拔管時(shí)兩組均無(wú)呼吸抑制、心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。其中，實(shí)驗(yàn)組3例(7.5%)于T1時(shí)發(fā)現(xiàn)ST段改變，明顯低于對(duì)照組〔10例(25.0%)，χ2=4.501，P=0.000〕。

2.4兩組T1時(shí)血清cTnI及GP-BB對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組T1時(shí)的血清 cTnI、GP-BB水平分別為(0.63±0.10)ng/L、(5.12±0.39)ng/L，明顯低于對(duì)照組的(0.87±0.11)ng/L、(7.03±0.41)ng/L(t=3.510，2.984；P=0.012，0.045)。

3 討 論

冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵之一是維持循環(huán)功能穩(wěn)定，保持心肌氧供需平衡，防止圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生。研究表明，心肌缺血發(fā)生率在圍術(shù)期中為8%～37%〔5〕。冠心病患者由于管狀動(dòng)脈粥樣硬化，管壁變硬，管腔狹窄，心臟功能降低，心臟儲(chǔ)備及代償能力下降，可因行全身麻醉手術(shù)氣管插管時(shí)刺激會(huì)厭、喉部及器官黏膜內(nèi)感受器等引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致HR加快、血壓升高，極易導(dǎo)致心肌缺血〔6〕。對(duì)于冠心病非心臟手術(shù)患者，循環(huán)功能不穩(wěn)定和心肌缺血極為有害，其術(shù)后發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)高〔7〕。保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尤其是在誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)非常重要。因此降低交感神經(jīng)興奮性和縮短插管時(shí)間，可能對(duì)維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和心肌細(xì)胞功能的保護(hù)具有重要意義。

右美托咪定是一種新型的高選擇性、高效的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少麻醉藥用量、顯著降低心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)的作用〔8〕，目前主要用于全身麻醉時(shí)氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜?？聲x源等〔9〕發(fā)現(xiàn)在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)前使用右美托咪定可以顯著減少患者血壓波動(dòng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而減少鼻腔出血。本研究結(jié)果提示右美托咪定能顯著降低冠心病患者非心臟手術(shù)中心肌缺血的發(fā)生率，與黃旭〔10〕的研究一致。cTnI是反映心肌損傷的高特異性和高敏感性指標(biāo)，當(dāng)心肌細(xì)胞壞死時(shí)，其在外周血中水平升高〔11〕。GP-BB是糖原酵解的一種關(guān)鍵酶，主要存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌損傷時(shí)可釋放入血，常作為判斷心肌損傷重要指標(biāo)〔12〕。本研究結(jié)果提示，右美托咪啶通過(guò)興奮心臟α2腎上腺素受體，降低缺血區(qū)域的心肌細(xì)胞腎上腺素水平，從而保護(hù)心肌細(xì)胞。

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〔2017-06-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R54

A

1005-9202(2017)19-4853-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.074

重慶市永川區(qū)軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目(No.Ycstc,2014rc9006)

彭明清(1967-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事小兒麻醉研究。

蔡 翼(1982-)，女，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。